CRRT治疗处方设置

推荐意见
• 在治疗合并高代谢综合征的急性肾功衰患 者时CRRT的治疗剂量应不低于35ml/kg/hr （E级） • 更高的治疗剂量或许能够改善危重患者的 整体预后、血流动力学状态，减轻患者的 炎症反应程度（D级）
血流速度和超滤的关系
Ultrafiltration rate (mls/hr) 1500 2000 2500 3000 4000 Minimum Qb/min 100 130 155 200 265
CRRT处方设置
患者选择 治疗模式 置换液配置 剂量选择 超滤量确定
液体平衡
血 胶 制 体 品
晶 体
超滤量 水负荷状态 尿量
补液量
低血压
心衰 肺水肿
超滤量的确定
• 建议所有CRRT治疗患者均行中心静脉压或肺毛 血管楔压监测，据其判断容量平衡和水负荷状 态，调整超滤率。 • 在治疗过程中应精确的计算静脉补液量、胃肠道 补液量、尿量、不显性失水量、大便、引流量、 创面渗出量、机械通气（气管暴露）的失水量。 • 总超滤量均分至每小时，然后根据每小时入量在 平均超滤量的基础上进行调整，尽量做到超滤量 小时平衡。
推荐意见
• CRRT能有效的治疗AKI(E级) • 对于血流动力学稳定的AKI患者CRRT治疗 在改善患者预后方面可能并不优于IHD，但 更有利于患者肾功能的恢复(A级) • 对 于 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 严 重 AKI 患 者 CRRT治疗在改善血流动力学方面优于IHD 治疗(A级) • CRRT适于治疗合并MODS或败血症的严重 AKI患者(E级)
CRRT治疗的剂量
CRRT治疗的剂量
• 但也有研究结果却显示CRRT的剂量与患者 的预后和肾功能转归无关 • ATN研究提示强化治疗（35ml/kg/hr）与常 规治疗（20ml/kg/hr）相比在改善患者预后 方面没有优势 • 但是这些研究所涉及的治疗剂量均偏低
CRRT治疗的剂量
CRRT治疗剂量
CRRT置换液
CRRT置换方式
• 前稀释
– 滤器寿命更长 – 增加对流交换
Access Return
• 后稀释
– 溶质浓度更高 – 血液浓缩更重
P R I S M A
Replacement
Effluent
CRRT置换液
• 置换液输入途径有前、后稀释两种方法 • 后稀释法具有节约置换液用量、血液与滤过液中溶质的浓 度基本相同等优点，但当血细胞压积大于45%时不能采 用，且易发生凝血。 • 前稀释法滤过液中溶质浓度虽然低于血浆，但其超滤量 大，足以弥补。若每日超滤量大于12L，血尿素氮和肌酐 将逐步降低。前稀释法抗凝剂用量小，出血发生率低，而 且滤器使用时间显著延长。 • 目前，随着新型CRRT机的推出，已经有越来越多的机型 可以进行前后联合稀释方式治疗，这种模式能够兼顾两种 方式的优势。当采用这种治疗方式时通常按照前后2比1的 速度给予置换液。
CRRT处方设置
患者选择 治疗模式 置换液配置 剂量选择 超滤量确定
CRRT治疗的剂量
• “肾脏替代治疗剂量”和“脓毒症治疗剂量”
– 超滤量20-35ml/kg/hr为传统剂量 – 而超过42.8ml/kg/hr为大剂量
• 在一定范围内RRT的治疗剂量与Kt/V值成正相 关，而更高的Kt/V值则与更佳的氮质控制和酸碱 平衡相关。 • CVVH的治疗剂量从20ml/kg/hr提高至35ml/kg/hr 时患者的生存率显著升高 • ARF患者CVVH最低剂量不应低于35ml/kg/hr
CVVH
主要原理： 对流清除
R Uf
CVVHD
主要原理： 弥散清除
E
D
CVVHDF
主要原理： 弥散+对流清除
R
Uf+E
D
SCUF
主要原理： 超滤除水
Uf
吸附
Endotoxin Adxchange
不同模式的比较
各种模式应用比例图
CVVH/HVHF CVVHD CVVHDF SCUF CPFA CHFD
• 慢性肾功衰
– 急性肺水肿 – 血流动力学不稳定
• 其他
– 少尿患者需大量补液 – 慢性液体潴留
非肾脏疾病
• • • • • • • • 全身炎症反应综合征 多器官功能障碍综合征 急性呼吸窘迫综合征 横纹肌溶解综合征 急性重症胰腺炎 急性肿瘤溶解综合征 急性中毒 严重烧伤 • • • • • • • • 心肺旁路手术 乳酸酸中毒 急、慢性心力衰竭 肝功能不全、脑病 急性高山病 低钠血症、高钠血症 高钙血症 肝移植围手术期
CRRT患者选择
华西医院的CRRT适应证 • 合并MODS • 血流动力学不稳定 • IHD无法良好控制循环容量 • 严重感染，败血症 • 顽固高代谢综合征 • 难以纠正的电解质和酸碱失衡
停止CRRT治疗的指征
华西医院的经验
– MODS缓解 – 血流动力学稳定 – IHD可以良好控制循环容量 – 严重感染，败血症得到控制 – 高代谢综合征得到控制 – 电解质和酸碱失衡稳定 – 肾功能和尿量逐渐增加
液体平衡
单位时间净超滤量 (医嘱量)
+
入量 (IV, TPN, 等.)
出量 (尿量, 不显性失水,等)
=
患者的单位时间超滤量
液体管理
CRRT处方设置
患者选择 治疗模式 置换液配置 剂量选择 超滤量确定
CRRT模式选择
CAVH: CVVH: CAVHD: CVVHD: CAVHDF: CVVHDF: SCUF: HVHF: CHFD: CPFA: Continuous arteriovenous hemofiltration Continuous venovenous hemofiltration Continuous arteriovenous hemodialysis Continuous venovenous hemodialysis Continuous arteriovenous hemodiafiltration Continuous venovenous hemodiafiltration Slow continuous ultralfiltration High vlolume hemofiltration Continuous high flux dialysis Continuous plasma filtration absorption
CRRT治疗处方设置
四川大学华西医院肾内科 秦伟
CRRT的适应证
• 肾脏疾病中的适应证 • 非肾脏疾病中的适应证
肾脏疾病
• 急性肾损害（AKI）
– – – – – 合并高钾血症 合并酸中毒 合并肺水肿 合并脑水肿 合并高分解代谢 – – – – – 合并ARDS 血流动力学不稳定 心脏外科手术后 心肌梗死 脓毒血症
CRRT处方设置
患者选择 治疗模式 置换液配置 剂量选择 超滤量确定
CRRT的置换液
Port Formula A NS 1000ml+10%CaCl2 10ml B NS 1000ml+50%MgSO4 1.6ml C NS 1000ml China Hospital Formula A West D 5%GS 1000ml+5%NaHCO3 250ml For Heparin/no anticoagulant 1. A+B+C+5%GS 1000ml 2. 5%NaHCO3 250ml West China Hospital Formula B For Citrate anticoagulation Modified formula to1. Basic Replacement fluid without Ca/Mg maintain homeostasis Individually adjustment 2. 5%NaHCO3 250ml 3. 4% Sodium Citrate 4. Ca and Mg Individually adjustment