塌陷型胫骨平台骨折的临床研究进展

塌陷型胫骨平台骨折的临床研究进展
马辕华
【摘要】胫骨平台骨折(FTP)是一种典型的膝关节内骨折,多由外力挤压或撞击而致,因平台髁骨多由海绵状的松质骨构成,暴力甚至可导致胫骨平台塌陷,且常伴有周围软组织损伤,可引发功能性关节炎,甚至膝关节功能严重障碍.在塌陷型FTP的手术治疗过程中,做好解剖复位、填塞植骨及坚强内固定是公认的"三要素".对于塌陷型FTP,首先手术入路一般选择为膝正中入路或双切口入路;其次是复位内固定方法的选择,具体有"T"形、"L"形、"高尔夫"形或锁定钢板等;而对于填塞植骨材料,随着科学技术的不断进步,具有不易变形、骨性支持、良好生物相容性等优点的人工骨材料应用前景广泛,值得深入研究推广.%The fracture of tibial plateau is a typical fracture of the knee joint, which is mostly caused by extruding or ramming from the external force. The condyle of plateau is composed by spongy cancellous bone, so violence can lead to sinking of the tibia plateau, and losses of soft tissue around the joints. It can bring about functional arthritis, or even serious dysfunction of the knee joint. The three elements in the treatment of fracture of tibial plateau are anatomic reduction, tamponade bone grafting and internal fixation. The ordinary surgical approaches for collapsed fracture of tibial plateau are knee midline incision or double approach incision. The methods of fixation are T-shape, L-shape, golf-shape and locking plate. As for the grafting filling material, with the progress of science and technology, the application of the artificial bone material is wide because of its advantages of not easily deformed, bony
support and good biocompatibility, which is worth of deeper research and popularization.
【期刊名称】《医学综述》
【年(卷),期】2013(019)008
【总页数】3页(P1456-1458)
【关键词】塌陷型;胫骨平台;骨折
【作者】马辕华
【作者单位】中国人民解放军第一五八医院骨科,广西,柳州,545006
【正文语种】中文
【中图分类】R687
胫骨平台骨折（fracture of tibial plateau，FTP）多由膝关节遭受坠落引发的压
缩暴力，或是内翻（或外翻）暴力的撞击而致，属高能量损伤［1］，常伴有膝关节韧带、关节软骨或半月板损伤等周围软组织损伤，造成关节的轴向对线及解剖形态改变。

其功能恢复情况与关节面复位精确度呈正比，若诊治过程中的任何环节不当，均可引发膝关节畸形、不稳或力线不正等问题，造成膝关节功能严重障碍［2］。

根据 Schatzker分型［3］，FTP可分为六型:Ⅰ型，单纯的胫骨外髁劈裂骨折，关节面未塌陷;Ⅱ型，外髁劈裂合并平台塌陷骨折;Ⅲ型，单纯平台中央塌陷骨折;Ⅳ型，内侧平台塌陷骨折或单纯的胫骨内髁劈裂骨折;Ⅴ型，胫骨内或外髁骨折，伴髁移
位和关节面塌陷;Ⅵ型，FTP伴胫骨干或胫骨干骺端骨折。

塌陷型FTP多见Ⅱ、Ⅲ
型，也有Ⅴ型、Ⅵ型，属双侧平台均骨折，治疗难度明显增加，目前临床治疗以手术为主，目的是尽可能地恢复关节面平整及关节轴向力线、重建膝关节稳定性、减少膝关节畸形等并发症［1］。

该文就塌陷型FTP的临床研究进展予以综述。

1 塌陷型FTP的临床特点
胫骨平台的髁部以海绵状松质骨为主要构成部分，当其受外力撞击或挤压时，易骨折甚至塌陷，因平台内侧的皮质较外侧坚硬，骨折多呈膝关节外翻位，故多见外髁骨折。

当胫骨平台正常负重时，平台内外侧受力基本一致，但行走过程中，内侧受力更多，若此时平台表现塌陷，可致单位面积压力明显增加，当其超过膝关节软骨再生能力，可引发创伤性关节炎［4］。

以往有学者认为［1］，当关节面的塌陷
度在10 mm内，可行保守治疗，但被Brown 等［5］否定，他们通过试验证明，当关节面塌陷度为1.5 mm时，膝关节面内压无明显改变，但当关节面塌陷＞3 mm时，内压明显增高，若塌陷同时引发膝关节不稳，预后更差，保守治疗既未
能达到解剖复位，未能重建关节相互吻合关系，也未能修复损伤的周围软组织，晚期可致膝关节畸形、强直甚至创伤性关节炎。

而手术治疗通过解剖复位、坚强内固定及塌陷骨折复位后的填塞植骨，不仅能恢复关节面平整，还可恢复关节轴向对线及稳定性，同时配合早期关节活动，可促进受伤机体生理功能恢复，减少并发症的发生，明显改善预后。

刘一等［6］提出平台关节面塌陷≥2 mm，侧向移位≥5 mm，膝内或外翻≥5°，伴有膝关节韧带损伤是塌陷型FTP的手术适应证。

但目前对手术时机的选择仍有争议，通过CT三维成像检查并分型后，多数学者认为如合并严重皮肤、神经或血管等软组织损伤，应在保证软组织功能恢复良好后再行手术，软组织预后对手术效果有直接影响［7-8］。

2 手术入路
对于塌陷型FTP的手术治疗，首要是根据具体病情，选择合适的手术入路，膝正
中入路和双切口入路是较常用的两个入路。

若入路选择不当，可增加复位固定的复
杂性，同时增加软组织感染率及并发症发生率。

陈达智［9］报道，膝前正中入路适合大部分的FTP，尤其适合粉碎型、严重塌陷型骨折，不仅便于术中两侧的分离，可于骨折复位时，广泛且灵活地显露双侧胫骨的解剖结构，还可减少手术的切口数，降低由切口过多引发膝周组织坏死的风险性，且不影响日后开展关节置换手术。

若适当向关节侧弧形延长切口，便于处理半月板或交叉韧带损伤。

魏翔［10］报道，双切口入路的功能恢复优良率明显高于膝正中入路，且感染、皮瓣坏死等并发症明显减少，认为外侧或内侧平台骨折可选择对应的前外或前内纵向入路，内外两侧的平台骨折可选择前正中入路或“Y”形的切口，为便于显露关节，必要时可行胫骨结节截骨或髌腱切断;术后尽量保留半月板，对塌陷、劈裂、双髁骨折，可在半月
板的下方分离。

3 复位内固定
塌陷型FTP手术治疗的复位内固定至关重要，可巩固解剖复位效果，并为术后的
功能训练打好基础，避免再塌陷。

随着医疗技术的不断发展，内固定钢板发展迅速，具体有“T”形、“L”形、“高尔夫”形或锁定钢板等，内固定材料通常具有头
端可与胫骨髁匹配，可从多平面较大面积为平台提供切实可靠支撑的特点，同时钢板头端多孔，可置多枚松质骨螺钉，有助于为平台骨折块与填塞植骨块加压固定。

临床研究发现，“T”形或“L”形钢板适合固定少而大的骨折块。

姚建飞等［11］报道，选用“T”形掌骨钢板治疗单纯塌陷型FTP，可利用其易塑形、小巧且可较好地固定后交叉韧带止点的骨折块等特性，保证疗效和预后，功能恢复优良率高，随访内固定物无松动，平台高度保持良好;“高尔夫”钢板，有多面可与胫骨近端
的外形匹配，保证了松质骨螺钉可从不同角度对多个骨折块抓持挤压固定，适合固定多而小的骨折块。

王法等［12］报道，选用“高尔夫”钢板行内固定，膝关节
功能恢复优良率可达95.4%，且无内固定物断裂情况，术后随访期内，均无并发
功能性关节炎，说明解剖钢板起到了良好的固定支撑作用;锁定加压钢板是新型钢
板，基于经皮微创的钢板内固定术而设计，将锁定螺丝孔与动力加压孔巧妙结合，同时兼具锁定、加压功能，且其锁定螺钉具有角、轴向稳定性，可保证关节面获得良好的支撑，保持整体稳定性，防止复位丢失，还有利于早期功能锻炼。

吴多庆［13］报道，较常规钢板，应用锁定钢板固定后，骨折愈合时间明显缩短，完全
负重时间明显缩短，术后1年的疗效明显好转，说明在复杂FTP中应用锁定钢板
固定，稳固且预后较好，并发症也较少，可作为最佳的治疗选择之一。

4 填塞植骨
对于塌陷型FTP，单纯地牵引、外固定及关节镜下手术，难以达到膝关节面复位、受损韧带修复的目的，易致关节不稳、创伤性关节炎等并发症，故须行开放性的手术治疗，以关节表面重建、坚强内固定为治疗目标，而填塞植骨是保证关节面精确复位的关键。

应用于植骨的填塞材料种类较多，均具有一定抗压性、植入后可尽早与骨组织愈合等共性。

4.1 自体髁骨材料其是早期填塞植骨的主要材料，但其应用前景因缺点显著而受限，如移植骨量限制、生物力学强度低、额外疼痛症、供体部位并发症等，而且自体移植的骨吸收易致移植部位出现骨萎缩［3］。

4.2 人造植骨材料以不易变形、骨性支持等优点广泛应用于近阶段填塞植骨。

①
注射型磷酸钙:葛广勇等［14］报道，填塞植骨材料选用注射型磷酸钙，结合支撑
钢板内固定术是治疗塌陷型FTP的有效方法，应用前景广泛，其既可填充缺损区，又具修复功能，此法适合骨折塌陷＞5 mm，且无关节退行性病变史的患者，但其远期疗效、吸收与骨形成的同步性及吸收后骨缺损情况等仍需深入研究。

②高强度的注射型硫酸钙:Yu等［15］报道，其应用于FTP治疗，所有患者均达到骨性愈合，术中稳定性良好，并提高了早期功能训练的安全性，保证膝关节功能良好，随访6个月后，复查影像资料显示植骨部分与其周围松质骨的骨密度等效，研究结
果提示，高强度的注射型硫酸钙具有生物相容性好、可避免关节面高度丢失及骨折
再移位、提高早期关节功活动安全性的特点。

4.3 多孔肽颗粒Jónsson等［16］报道，将多孔肽颗粒应用于支撑抬高软骨表面，临床疗效显著，影像学结果良好，研究结果提示，相较于其他类骨质替代物，多孔肽颗粒具有不被吸收、不会分解、获得方便、感染风险小、术中无时间压力等显著优点，既可保证术中关节平面契合覆盖整个修复过程，又可保证骨折部分的稳定性，甚至可促进骨质的生长。

5 小结
在塌陷型FTP的手术治疗过程中，根据患者具体病况，做好解剖复位、填塞植骨
及坚强内固定是公认的“三要素”。

首先手术入路的选择，对于塌陷型FTP，Ⅲ～Ⅵ型居多，一般选择膝正中入路或双切口入路，若为严重塌陷型骨折，可选择膝正中入路;其次是复位内固定方法的选择，兼具锁定、加压功能的锁定钢板以其显著
的角、轴向稳定性、良好的支撑作用、整体稳定性、防止复位丢失、利于早期功能锻炼等特性，成为了目前最具应用前景的内固定材料;而填塞植骨材料的选择，对
于术后关节面稳定性的建立至关重要，随着科学技术的不断进步，具有不易变形、骨性支持、良好生物相容性等优点的人工骨材料，逐渐替代了自体骨，尤其是多孔肽颗粒，因自身优点显著，用作植骨材料疗效显著。

近年来，中西医结合治疗FTP 的报道逐渐增多，研究发现在常规手术治疗的基础上，加中药外敷内用，可明显提高膝关节功能恢复优良率，改善患者预后，值得深入研究［17-19］。

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