信用修复复核申请表

法定代表人（主要负责人）签字：盖章（公章）：
信用修复复核申请表
申请日期：年月日
申请单位（人）
统一社会信用代码（公民身份号码）
法定代表人
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（主要负责人）
公民身份号码
通讯地址
经办人姓名
经办人公民身份号码
经办人联系电话
电子邮箱
失信记录决定书号
（行政处罚决定书号）
失信记录主要内容
（因何事被处以何行政处罚）
纠正失信行为、消除不良影响情况
（简要说明纠正失信行为、消除不良影响的情况。并附上纠正失信行为消除不良影响的相关佐证材料。（信息主体为企业等法人或组织的，提供材料均需加盖公章）
提起复核的理由
（本表不能满足提交所有内容的，可以附页，附页应盖章）
承诺声明
一、本单位（人）承诺所填写内容和提交的相关材料真实有效，并愿意承担因内容填写不实或提交虚假材料等而产生的一切不利后果。
二、本单位（人）同意通过本表所填写手机和电子邮箱接收行政机关受理决定及本单申请相关的其他办理情况的通知，接到电话或邮件等通知即视为送达。