肝硬化w2

5、MRI 6、放射性核素检查
特殊检查
1、肝穿刺活检
2、腹腔镜检查 3、门静脉测压
诊断和鉴别诊断
一、诊断
1、病史：病毒性肝炎、饮酒、输血史等
2、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现
3、肝功能试验异常 4、影像学检查：B超、CT所见 5、假小叶形成（必要时肝活检） 完整诊断应包括病因、病理、功能、和并发症。
影像学检查
1、超声检查
肝脏缩小，表面欠光滑，弥漫回声增强
门静脉>13mm
脾静脉>8mm
多普勒检查可了解门静脉血流情况
脾大
腹水
男>40mm
女>35mm
2、CT检查
肝叶比例失调，肝裂增宽，肝密度不均； 门脉高压征
3、胃镜检查
一旦确诊肝硬化，即应行胃镜检查，了解静脉曲张情况。
许多证据提示静脉曲张随时间而发生和增大。 Christensen等报道532例肝硬化患者，12年 内曲张静脉的累积发生率从12%增加到90%。 Cales和Pascal在80例随访16月的患者发现 20%新发生曲张静脉，42%轻度曲张静脉明显 加大。Czaja等在慢性活动性肝炎患者显示， 5年内静脉曲张的阳性率由8%增至13%。
Child-Pugh分级
指标
脑病 腹水 胆红素（μmol/L） 白蛋白（g/L） PT延长（秒）
积分 1 0 无 <34 >35 <4
2
I/II 易消退 34-51 28-35 4-6
3பைடு நூலகம்
III/IV 难消退 >51 <28 >6
Child-Pugh A级代表计分≤6，B级计分为7-9，C级≥10。
三甘氨酰赖氨酸加压素（可利新） 2 mg iv q6h
三腔二囊管压迫： 应急的有效措施，但复发率高。
内镜治疗： 首选套扎
硬化剂
止血夹
手术 TIPS 其他：PPI抑制胃酸分泌， 有利于止血。
二、自发性腹膜炎
应用抗生素
不少于2周
早期 足量 联合 针对G-杆菌兼顾球菌 腹腔内用药 间断放腹水
（一）限制钠水摄入 （二）增加钠水排出 （三）提高胶体渗透压
（四）腹水浓缩回输
（五）腹腔-颈静脉引流
（一）限制钠、水的摄入 盐﹤2g/d, 水﹤1000 ml（低钠血症时） 约15%的患者通过限制钠、水的摄入 卧床休息，可产生自发利尿
（二）增加钠、水的排出
腹水的吸收：
壁层腹膜交换750ml-900ml/d
2.腹水浓缩回输
3.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
4.腹腔-颈内静脉分流术
四、门脉高压症的手术治疗
降低门脉压力，消除脾亢
分流、断流、脾切
五、肝移植
六、并发症的治疗
（一）、上消化道出血
1.监护：卧床、禁食、安静、监测生命体征 2.迅速补充血容量 3.控制急性出血 药物:血管加压素 生长抑素 三腔二囊管压迫 内镜治疗 手术 TIPS 4.预防再出血
三、肝肾综合征
无有效治疗 积极治疗肝病，避免肾毒药物 严格控制液体，量出为入，纠正酸碱平衡 改善肾血流量 蛋白 血浆 血管活性药物 八肽加压素 可利新 血液透析
（应注意动态观察ALT、AFP的变化，如ALT
正常而AFP持续增高应怀疑肝癌）
●肝炎病毒标志物:乙型、丙型、乙+丁型肝炎
●血清自身抗体： AMA ---PBC
ANA SMA---自免肝
五、腹水检查
一般为漏出液 SBP：透明度降低，浑浊 比重介于漏出液与渗出液之间 WBC>500x106/L,中性粒细胞为主 结核性腹膜炎：淋巴细胞为主,ADA>40u 血性腹水：腹水病理，查找癌细胞 腹水细菌培养：10ml腹水床旁注入血培养瓶
血管加压素（垂体后叶素）
机制：收缩内脏血管，门脉血流↓，门 脉压力↓，止血率50%～70% 用法：0.2～0.4u/min，持续静滴，维持 24h，止血后减半，再用24h停药 副作用：腹痛、腹泻、BP↑、心绞痛甚 至心肌梗塞 同时应用硝酸甘油或酚妥拉明减少副作 用，协同降低门脉压力
血管加压素衍生物
3.凝血酶原时间（PT）及凝血酶原活动度
4.血清酶学检查：
ALT和AST—活动性肝硬化时升高
GGT—90%肝硬化病人升高，并发肝癌明显
5.肝纤维化血清学指标 Ⅲ型前胶原肽（P Ⅲ P） Ⅳ型胶原（Col Ⅳ ） 透明质酸（HA） 层粘连蛋白（LN）
四、血清免疫学检查
●甲胎蛋白(AFP) 肝硬化活动时， AFP↑。 合并原发性肝癌时可明显升高。
实验室和其他检查
实验室检查
一、血常规 代偿期: 多正常
失代偿期:贫血、WBC、plat↓
二、尿常规
有黄疸者，尿胆原及尿胆红素↑
三、肝功能试验: 代偿期多正常
失代偿期有多种异常
常用的肝功能试验有：
1.血清胆红素：总胆红素和结合胆红素
胆红素持续升高提示预后不良
2.蛋白质代谢：白蛋白（A） 球蛋白（G）
肝硬化
Cirrhosis of Liver Hepatic Cirrhosis
第二部分
郑州大学一附院消化科 郭长青
复习
病因
—病毒性肝炎 —酒精 —胆汁淤积 —循环障碍
—寄生虫 —工业毒物和药物 —代谢障碍 —营养障碍……
病因：病毒性肝炎
目前发现的主要肝炎病毒： 甲（HAV）、乙（HBV）、丙（HCV）、 丁（HDV）、戊（HEV），等。 乙、丙肝或乙+丁肝可进展为肝硬化
R Jalan，PC Hayes. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut 2000; 46(Suppl III): iiil-iii15.
4、上消化道钡餐造影
了解有无食管胃底静脉曲张 食管—虫蚀状或蚯蚓状 胃底—菊花状
治疗原则
综合性治疗 早期针对病因 失代偿期主要针对并发症治疗 门脉高压治疗主要是防治消化道出血
一、一般治疗
1、休息 2、饮食—高热量高蛋白维生素丰富易消化
二、药物治疗
肝纤维化是肝硬化发生发展的必经过程
是可逆的，抗纤维化治疗有重要意义。
国内主要用活血化瘀软坚中药。
三、腹水的治疗
必须先改善肝功能，在此基础上进行下列治疗
甲、戊肝不发展为肝硬化
庚：不确定
一、代偿期
1.症状：可无症状。部分可有非特异
性消化不良症状。
2.体征：肝脾轻度肿大。
3. 肝功能检查： 多正常或轻度异常。
二、失代偿期
肝功能减退
全身表现
门静脉高压
脾肿大 侧枝循环 腹水
消化道症状
出血倾向和贫血
内分泌紊乱
并发症
一、上消化道出血 二、肝性脑病 三、感染 败血症和自发性腹膜炎 四、肝肾综合征 五、原发性肝癌 六、肝肺综合征 七、电解质酸碱平衡紊乱
腹痛腹泻bpbp心绞痛甚心绞痛甚至心肌梗塞至心肌梗塞同时应用硝酸甘油或酚妥拉明减少副作同时应用硝酸甘油或酚妥拉明减少副作用协同降低门脉压力用协同降低门脉压力mgivq6h二自发性腹膜炎二自发性腹膜炎应用抗生素应用抗生素早期早期足量足量联合联合不少于不少于22周周针对针对gg杆菌兼顾球菌杆菌兼顾球菌腹腔内用药腹腔内用药间断放腹水间断放腹水三肝肾综合征三肝肾综合征无有效治疗无有效治疗积极治疗肝病避免肾毒药物积极治疗肝病避免肾毒药物严格控制液体量出为入纠正酸碱平衡严格控制液体量出为入纠正酸碱平衡改善肾血流量改善肾血流量蛋白蛋白血浆血浆血管活性药物血管活性药物八肽加压素八肽加压素血液透析血液透析
仅有腹水，每日体重↓＜0.5Kg
伴有周围水肿，每日体重↓＜1.0Kg
1.利尿剂
原则— 循序渐进 逐渐停药 先温和后强烈 先单用后联合 先小量渐增量 剂量应个体化 不宜急于求成，大量快速利尿，否则易 诱发肝脑、肝肾、水电解质平衡紊乱等。
2.提高胶体渗透压
定期输注白蛋白、血浆
顽固性腹水的治疗
1.放腹水输白蛋白： 4-6L/次，补充白蛋白40g
生长抑素 首选
机制：明显降低门脉血流，↓门脉压力，抑 制胃酸分泌 用法：思他宁（stilamin）首剂250μg静注，然 后250μg/h持续静滴48h（120h） 奥曲肽（octreotide）0.1mg静注，然后 25μg/h持续静滴48h （120h） 副作用：少见 注意：思他宁半衰期短，用药过程中断超过 5 min 应重新推注负荷剂量
二、鉴别诊断
1、与肝肿大鉴别—慢性肝炎 肝癌 血液病
2、与腹水鉴别—结核性腹膜炎
缩窄性心包炎
腹腔肿瘤
卵巢囊肿
3、与肝硬化并发症鉴别— 出血—溃疡病、出血性胃炎、PHG 感染（见腹水鉴别） 肝肾—慢性肾小球肾炎、尿毒症 肝脑—低血糖、尿毒症、糖尿病酮症 肝肺综合征：PaO2＜70 mmHg
治 疗