脑卒中高危人群初筛表

慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治)一、基本信息
共同
A1姓名__________
A2性别1男性，2女性
A3出生日期________年___月___日
A4-1身份证件类别01居民身份证
04军官证（士兵证）
A4-2身份证件号码__________________________________
A5-1户籍地址-省（自治
区、直辖市）
__________________________________
A5-2户籍地址-市（地
区）
__________________________________
A5-3户籍地址-县（区）__________________________________
A5-4户籍地址-乡（镇、
街道）
__________________________________
A5-5户籍地址-村、居委__________________________________ A5-6户籍地址-详细地址__________________________________
A6-1居住地址-省（自治
区、直辖市）
__________________________________
A6-2居住地址-市（地
区、州）
__________________________________
A6-3居住地址-县（区）__________________________________
A6-4居住地址-乡（镇、
街道）
__________________________________
A6-5居住地址-村、居委__________________________________ A6-6居住地址-详细地址__________________________________ A7-1移动电话_________________
A7-2固定电话_________________
A8-1医疗保险类别00 具有本市干保局方面的医疗费用承担
01 城镇职工基本医疗保险
02 城镇居民基本医疗保险
03 新型农村合作医疗
附件3
脑卒中高危人群标准
脑卒中风险初筛评估对象为年龄在
35岁以上的居民。

脑卒中风
险初筛评估包括以下8项（每一项1分）：
1、高血压病史（≥140/90 mmHg ），或正在服用降压药；以及原发性高血压伴同型半胱氨酸≥
10μmol/L 病史（即“H 型高血
压”）,或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治疗方案进行干预；
2、房颤或明显的脉搏不齐；
3、吸烟；
04 贫困救助05 商业医疗保险06 全公费07 全自费
A 军队的医疗费用承担
B 具有协同关系的上海以外地区社会医保的费用承担99 其他
A8-2就医卡类型0：社保卡；1：医保卡；2：新农合卡；9：健康卡
A8-3就医卡号__________________________________A9-1民族_________A9-2其他民族_________A10-1职业_________
A10-2从业状况31：学生70：无业人员80：退（离）休人员 90：其他
A11文化程度10：研究生20：大学本科30：大学专科 40：中等职业 60：普通高级中学70：初级中学 80：小学 90：其他A12婚姻
10：未婚 20：已婚 30：丧偶 40：离婚 90：未说明的婚姻状况
4、血脂异常或未知；
5、糖尿病；
6、很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥３次、每次≥30分钟、持续时间超过1年。

从事农业、体力劳动可视为有体育活动）；
7、明显超重或肥胖（BMI≥26 kg/m2）；
8、有卒中家族史。

既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者，或者脑卒中风险评估≥３分者，即可视为脑卒中高危人群。

附件4
脑卒中高危人群初筛评估表
一、筛查信息
高血压
A1高血压
（血压≥140/90 mmHg或正在服用
降压药）
1)有，疾病分型：1：原
发性 2：继发性
诊断日期____年____月
2)无
A2-1收缩压（mmHg）_________
A2-2舒张压（mmHg）_________
A3是否服用降压药物1）是 2）否
A4最近一次同型半胱氨酸值
（μmol/L）
_________
A5是否服用降压药与叶酸固定复方制
剂
1）是 2）否
血脂
A6血脂异常
（甘油三脂≥ 2.26mmol /L，或总
胆固醇≥ 6.22mmol /L ,或低密度
脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol
/L，或高密度脂蛋白胆固醇
1）有→A6-1
诊断日期____年____
月
2）无→A7
HDL<1.04mmol/L）：
A6-1异常类型1）总胆固醇高
2）甘油三酯高
3）低密度脂蛋白胆固醇高
4）高密度脂蛋白胆固醇低
A7是否服用降脂药1）是 2）否
A8最近一次低密度脂蛋白(mmol/L）_________
检验日期____年____月____日
糖尿病
A9糖尿病1)有，诊断日期____年____月 2)无
A10是否服用降糖药1）是 2）否
A11最近一次糖化血红蛋白_________
检验日期____年____月____日
房颤
A12心房颤动（房颤）1）有 2）无A13是否服用抗凝药1）是 2）否吸烟
A14吸烟1）现在每天吸
2）现在吸，但不是每天3）过去吸，现在不吸4）从不吸
超重或肥胖
A15体重（kg）__________ A16身高（cm）__________ A17BMI__________运动
A18运动缺乏或轻体力劳动者
(运动次数<3次/周且<30分钟/
次；参与农业、体力劳动视为有运
动)
1）是 2）否
卒中家族史
A19脑卒中家族史1）有→A19-1
二、筛查结果2）无
A19-1与本人关系
1）子
2）女
3）父亲
4）母亲
5）祖父母或外祖父母
6）兄弟姐妹
既往卒中和TIA史
A20既往脑卒中1）有→A20-1 ，
发生日期__年__月__
日
2）无
A20-1卒中类型
1）蛛网膜下腔出血
2）脑实质内出血
3）脑室内出血
4）脑梗死→A20-2
5）TIA （短暂性脑缺
血）→A20-3
6）其它诊断：
_________
A20-2脑梗死类型
1）脑栓塞
2）脑血栓形成
3）脑梗死后出血
A20-3既往短暂性脑缺血发作次数
1）1次，发作或确诊日
期___年___月
2）2次，首次发作或确
诊日期___年___月，
末次发作或确诊日期
___年___月
3）>=3次，首次发作或
确诊日期___年___
月，末次发作或确诊
日期___年___月
B1危险分级1）脑卒中／TIA
2）n≥3高危
3）非高危
B2初筛评估医生_________
B3初筛评估医疗机构_________
B4初筛评估日期___年___月___日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。