就诊情况汇报

就诊情况汇报
患者姓名，王小明。

性别，男。

年龄，35岁。

就诊日期，2022年10月15日。

主诉，头痛、恶心、呕吐。

现病史，患者王小明35岁，因头痛、恶心、呕吐1天入院。

患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。

1天前患者突发头痛，呈搏动性，无明显诱因，伴恶心、呕吐，呕吐物为食物，约3次，呕吐后头痛可稍缓解。

无发热、视物模糊、意识障碍、抽搐等症状。

未予特殊处理，症状无明显改善。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。

生命体征，血压120/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。

头部、颈部无外伤，无明显畸形。

瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

双侧颞动脉搏动对称，无颈动脉杂音。

心肺腹部查体未见异常。

辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常信号，脑实质未见明显异常。

血常规、生化、凝血功能、尿常规等检查未见明显异常。

CTA示，颈内动脉未见明显异常，脑血管未见明显异常。

诊断，本次患者头痛、恶心、呕吐，排除颅内占位性病变、颅内出血、脑血管痉挛等急危重症，考虑为原发性头痛，需进一步明确诊断。

处理，患者予以福莫特罗、氯米帕明等止痛镇静治疗，给予胃肠道护理，保持水电解质平衡，密切观察病情变化。

随访计划，继续观察患者病情变化，密切观察头痛、恶心、呕吐等症状，定期复查头颅MRI，必要时进一步明确诊断。

总结，患者王小明头痛、恶心、呕吐1天，排除急危重症，予以对症处理，观察病情变化。

以上为患者王小明的就诊情况汇报，如有疑问请随时与我联系，谢谢！。