医疗基金协议书范本

医疗基金协议书范本
甲方（资助方）：_____________________
地址：_________________________
联系电话：_____________________
乙方（受助方）：_____________________
地址：_________________________
联系电话：_____________________
鉴于甲方愿意为乙方提供医疗基金支持，乙方需要医疗基金以支付医疗费用，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，签订本医疗基金协议书，以资共同遵守。

第一条基金用途
本医疗基金专用于乙方因疾病或意外伤害产生的医疗费用支出，包括但不限于诊疗费、药费、住院费等。

第二条基金金额
甲方同意向乙方提供总额为人民币（大写）____________________元的医疗基金。

第三条支付方式
1. 甲方应于本协议签订之日起____天内，将上述医疗基金一次性或分期支付至乙方指定的银行账户。

2. 乙方指定的银行账户信息如下：
- 开户行：_____________________
- 账号：_____________________
- 户名：_____________________
第四条基金使用
1. 乙方应按照实际需要合理使用医疗基金，并保留所有相关的医疗票
据和证明文件。

2. 乙方应定期向甲方报告基金使用情况，并提供相应的费用明细。

第五条基金监管
甲方有权对乙方的基金使用情况进行监督和检查，确保基金专款专用。

第六条违约责任
1. 如乙方未按约定用途使用医疗基金，甲方有权要求乙方返还不当使
用的基金，并可要求乙方支付违约金。

2. 如甲方未按约定支付医疗基金，应承担相应的违约责任。

第七条争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不
成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条协议的变更和解除
本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得
擅自变更或解除本协议。

第九条其他
本协议未尽事宜，由双方协商解决。

本协议一式两份，甲乙双方各执
一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_____________________
代表签字：_____________________
日期：____年____月____日
乙方（盖章）：_____________________
代表签字：_____________________
日期：____年____月____日
（注：本范本仅供参考，具体条款应根据实际情况调整，建议在签订前咨询专业法律人士。

）。