温胆汤在胸痹心痛治疗中的运用

-临证经验-
温胆汤在胸痹心痛治疗中的运用6
宋晓龙宋峻
（南京中医药大学附属盐城市中医院，江苏盐城224000）
中图分类号:R256.22文献标志码:A文章编号：1004-745X（2021）04-0735-03
doi：10.3969/j.issn4004-745X.2021.04.047
【摘要】温胆汤为治痰祖方，药简效宏,倍受历代医家所喜爱，临床所治病种极为广泛,在胸痹心痛中常常被
使用。

笔者以古代文献为线索，追本溯源，介绍温胆汤渊源,分析其功用主治及历史演变，探讨与胸痹心痛病
之间内在联系，并结合临床实例，通过病案介绍了温胆在胸痹心痛病中的应用。

【关键词】胸痹心痛温胆汤
温胆汤作为古今名方，乃治痰之祖，临床广泛临床；“痰”是胸痹心痛最为重要病理因素之一，临床上运用本方治疗胸痹心痛，取得了较好疗效。

这引起了我们反思,本文回归古代文献,追本溯源,理清温胆汤渊源,分析其功用主治及历史演变，探讨与胸痹心痛之间内在联系，并结合临床实例,化裁温胆治疗胸痹心痛,现总结如下。

1“温胆”之源
据资料记载,温胆汤最早见录于南北朝时期（公元580年）姚僧垣的《集验方》中，可惜此书现已散佚不可考。

现存古籍中，“温胆汤”方名最早见于《备急千金要方》1,其药味、药量、功效与《集验方》中的温胆汤相同,该方由生姜、陈皮、半夏、竹茹、枳实、甘草组成,其中生姜、陈皮的量最大,方性偏温,主治大病后“胆寒”所致的“虚烦不得眠”。

兼之,学界大多认为《备急千金要方》多参考《集验方》，故《中医方剂大辞典》2认定温胆汤源于现已亡佚的《集验方》。

后世所用温胆汤则多以南宋时期陈无择编写的《三因极一病证方论：为基础加减,该方在《集验方》《备急千金要方》温胆汤药味中加茯苓、大枣,将生姜减至五片,竹茹用量未变,使方性由温转平,病机也从《备急千金要方》所谓的“胆气虚寒”变为“气郁生涎，涎与气搏,胆郁痰阻,，心胆虚怯”Y
2“温胆”之谓
后世常用的温胆汤来自《三因极一病证方论,该方由半夏、竹茹、枳实各二两，陈皮三两，茯苓一两半,炙甘草一两，生姜五片,大枣一枚组成。

半夏为方中君药,味辛性温，具温燥特性,用治寒痰、湿痰；陈皮，性味辛苦温,医书云“若治呕吐而见痰热之象者，可配竹茹、黄连等品;内有实热者须慎用”。

半夏、陈皮辛温治寒特性不言而喻。

方中生姜,味辛性温,具温中温肺之功,“对于
*基金项目：江苏省中医药科技项目（YB221968）阴虚内热及热盛之证忌用”。

以上三味药均忌用、慎用于热证,其强温之性可见一斑。

而大枣,其味甘性温,常与生姜同用,“能助湿生热……痰热咳嗽均忌服”,《本经逢原》云“枣属土而有火”7。

茯苓、甘草均为甘平之品,云“茯苓淡能利窍,甘以助阳……味甘平补阳,益脾逐水,生津导气”“甘草协和诸药,使之不争……用之得其平”。

可见味甘性平的茯苓、甘草属性或偏助阳，或不偏 不倚。

方中唯有竹茹、枳实为寒凉之品,但其性也仅微寒而已。

竹茹味甘而性微寒,虽有清化痰热作用,但治痰热时亦须与寒凉的黄苓、瓜萎或黄连配用方可。

枳实味苦辛性微寒，在方中起行气消积之作用;可治热证,如里热实证、湿热积滞证等,但亦须与大黄、黄5、黄连相配。

由此可见方中用药共8味,寒温之比为2：4,药味上看温药为多;再从药物用量比例看,温药也占了绝对优势。

可见,温胆汤中虽有微寒之竹茹、枳实,但温药为主,故全方并无“清胆之功”。

从温胆汤的演变看:宋以前,该方的原方多从胆木少阳之性为温的角度立论,温胆汤以“温胆”为主要功用。

如《医方考》解释“胆,甲木也,为阳中之少阳,其性以温为常候，故曰温胆”叫而《医宗金鉴》中也引罗谦甫言“胆为中正之官,清静之府,喜宁谧,恶烦扰;喜柔和,恶壅郁。

盖东方木德,少阳温和之气也……命名温者,乃谓温和之温,非谓温凉之温也”。

至明代,朱丹溪关于“郁证”和“痰证”的学术思想对后世医家产生巨大影响,温胆汤的使用与“痰”“气”等病理要素密切相连,从这个意义上来说,被誉为“治痰鼻祖”的二陈汤可谓是脱胎于“温胆汤”。

这样温胆汤就失去原有的“温胆”之效,直至清代,这种学术观念一直占主导地位。

如《类证治裁》指岀“郁而生火生痰,痰与气搏,变生诸症,温胆汤加枣仁、莲子”9从上我们不难发现,随着“痰病理论思想”的发展，“温胆汤”在痰病的治疗中大放异彩,温胆汤功用也从“温胆”转为“化痰”Y
综上所述,“温胆”论者,多为宋朝之前,学者从“胆木少阳之性为温”岀发思考论述。

而“清胆”论者，多受明清以来“郁证”和“痰证”的学术思想影响，从二陈汤加枳实、竹茹来论述温胆汤；目前该方广泛应用痰证治疗。

至清代，该方多被看作二陈汤的附方了，《方剂学》五版教材将温胆汤归为“化痰剂”，与二陈汤归为同一章节。

温胆汤源于《集验方》，后经《三因方》变化,其性由温转凉，后世医家又多从痰热立论该方。

宋峻教授认为:温胆汤之“温”字，当作和字解，调和之意，无明显“温胆清胆”之功，多为“和胆”。

故历代多认为温胆汤的“温”义在恢复少阳温和之气。

《成方便读》云“以温胆名方者,亦以胆为甲木，常欲得其春气温和之意耳”3。

3“温胆”治胸痹心痛之用
在长期临床实践中，我们提岀“胸痹心痛治疗方面以胆为经,以痰瘀为纬”，这与“温胆汤”遥相呼应。

《黄帝内经》言五脏六腑“凡十一脏，取决于胆也”⑷,明确提岀“胆”所起的重要作用。

胆为奇恒之腑，能藏能泻。

藏者，内藏精汁;泻者,能清泄浊气的意思。

李东垣云“胆者,少阳春生之气……则余脏从之，所以十一脏皆取决于胆也”。

张景岳亦云“所以能通达阴阳，而十一脏皆取决乎此也”。

所以，胆的生理功能失常主要表现以下两个方面:一是胆气不畅,气机乃郁;二是清气不升，浊气乃生。

这两种病理因素相互作用,致气血失调，痰浊内生，诸病生焉。

这是胸痹心痛“以胆为经”治疗的病机基础。

此外，胆与心还可通过“经络系统”相互关联，相互影响。

《灵枢》云“足少阳之脉……循胸里属胆，散之上肝贯心”，“手厥阴心包络之脉,起于胸中……其支者循胸岀胁”,通过经络体系，胆与心建立紧密联系，这则构成胆心同病的结构基础。

《素问•痹论》曰“心痹痛者，亦有顽痰死血”,认为胸痹心痛主要病理因素为痰、瘀,两者相互交结,致使病情缠绵难愈,难治F《灵枢》曰“凝血蕴里而不散,津液涩渗,着而不去而积成矣”,明确表明了“痰瘀同病”的现象。

《血证论》曰“血瘀既久，亦能化为痰水"I5,《丹溪心法》中曰“痰挟瘀血，遂成窠囊，，[10],则在《黄帝内经》的基础上进一步详细论述了瘀血与痰饮互相胶结的复杂病理过程。

《诸病源候论》曰“诸痰者,此有血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也”0,明确了由瘀致痰的病理过程。

痰与瘀的关系其实本质上是“津液”与“血”的关系。

首先,痰为体内水液代谢异常的产物,瘀血为体内血液代谢异常的产物;从这“津血同源”之论,不难看岀痰瘀之间的密切关系;其次,从病理演变来看，痰瘀能相 互影响,相互作用,胶结为害。

痰为阴邪，易阻碍气机,气机不畅,瘀血内生;反之，瘀血可至脉络不畅,气机失调,体内津液分布异常，聚而为痰;所以痰瘀常并见;再次,瘀血和痰饮同时存在,有可相互促进,致使病情复杂,病程缠绵,经久不愈。

从上不难看岀,胸痹心痛与痰瘀密切相关,而“痰瘀同源”,使本病的治疗更为棘手。

4典型病例
患某,男性,64岁,2022年6月17日初诊。

主诉：反复胸闷心慌8月余,加重2周。

患者形体偏胖,嗜食肥甘厚腻烟酒,有“高血压病”病史7余年,最高血压100/90mmHg。

患者近8年来时有胸闷心慌,活动后及劳累后症状加重,2020年2月在我院行冠脉造影术,术中提示左主干正常,前降支64%左右狭窄,第一对角支开口处60%狭窄,左回旋未见明显狭窄,右冠近中段50%狭窄。

诊断“冠心病”，予阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀、美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯、曲美他嗪等口服,但患者仍时有胸闷心慌。

就诊时证见:胸闷心慌,伴胸部时有刺痛,活动后更为明显,头昏头重,口苦心烦,纳呆恶心,夜寐差,大便秘结,小便尚可,舌质紫暗,苔黄腻,脉弦滑。

查体:血压150/95mmHg,双肺呼吸音粗,未及明显干湿啰音;心率40B/min,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。

双下肢无浮肿。

心电图：窦性心律2、V~V T波低平,偶发室早。

中医诊断:胸痹心痛（痰热瘀结,，心脉痹阻）o西医诊断:冠状动脉粥样硬化心脏病,高血压病3级（很高危）。

治法:清热化痰、活血止痛。

方以温胆汤加减：半夏10g,竹茹10g,枳实10g,陈皮17g，茯苓10g，黄连5g,2白10g,瓜萎15g，水蛭10g，地龙10g,砂仁4g,生龙骨30g,生牡蛎33g,炙甘草5g，生姜5片。

7剂，每日0剂，水煎分早晚分服。

二诊:服药后胸闷心慌、胸部刺痛,头晕头重等症好转,效不更方,继服7剂。

三诊:患者胸闷心慌、胸痛等症未再发作,大便每日1行。

后原方稍有更改服用近半月,胸闷心慌,胸痛,口苦心烦等诸症消失。

按:该患者以“胸闷痛心慌”为主证,诊断为“胸痹心痛”F该患者体胖，患者属于脾虚湿盛之体,又嗜食肥甘厚腻烟酒，致脾胃损伤，脾失健运，酿生痰湿,日久化热成瘀,痰热瘀血痹阻心脉而为胸痹,治疗以清热化痰、活血止痛为主,方用温胆汤加减。

该患者典型“痰、热、瘀”表现;以“温胆汤”为基础方化痰，加用瓜5、2
白清热化痰;重用黄连以清热;以虫类药乃活血化瘀之最,该患者运用用“水蛭”“地龙”增强活血之效；佐以“砂仁”增行气之功,患者睡眠差,生龙骨、生牡蛎重镇安神;生姜、甘草调和诸药。

5结语
温胆汤最早录于姚僧垣的《集验方》,现存古籍中，“温胆汤”方名最早见于《备急千金要方》,后世所用温胆汤则多以南陈无择的《三因极一病症方论》。

温胆汤之“温”字乃作“和”字解为调和之意无明显“温胆清胆”之功。

胸痹心痛病主要病理因素之一为“痰”,病情常缠绵难愈;温胆汤为治痰之祖,运用温胆汤理论基础充分，临床疗效显著。

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Curr Opin Rheumatol,2013,25(4)：502-508.
[7]Matthew L.Edin,Daayl C.4eldin.An inproveU protocol for
thu treatmeut of fulminaat myocarOitis[j].Scieuco China (Life Scieucus),2013,62(3)：433-434.
[8]Sheng Li,Shengyong Xu.A liUe suppori-based compreUeu-
sive treatment regimen dramatically lowere thu in-hospital mortalit-of patients with fulminaai myocarditis:a multiple center study[j].Science China(Life Sciences),2213,62
(3):369-380.
[9]左强，邱艺俊,都治伊，等.中药辨证分期治疗病毒性心肌
炎的临床观察及随访研究[E.中国中医急症，2015,24
(9):5324-1322.
/10]万一,高玉英，张文.参麦注射液对病毒性心肌炎患者的疗效及外周血NLRP3炎性小体的影响[J].湖南中医药大学学报,2220,40(3400-34.
[3]虞坚尔.中西医结合儿学[M].北京：人民卫生出版社，
2032：70-74
[12]李利清，白莉，张新光，等.虞坚尔教授自拟四生汤加味治
疗小儿病毒性心肌炎临证经验介绍[J].中医儿科杂志，2016,12(6)44-16.
[13]LieUerman EB,Hutchins GM.Clinicopathologie desedption of
myocarditis]J].3Am Coll Cardjiol,1091,13(7):5617-1626.
[14]Maisch B,Rupped V.Management of fulminant myocarditis:
A diagnosis in search of its etioloyy bui with therapeutie op-
hons[J].Cuuent Heart Fail Rep,2014,13(2)：166-177. [13]中华医学会心血管病学分会精准医学学组，中华心血管病
杂志编辑委员会，成人暴发性心肌炎工作组.成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2037，40(9)：742-702+
[16]Le Jianli,Han Bo.The clinical features of children with acute
fulminant myocarditis at the diagnostie at follow-up value of cardio v ascular magnetie resonance[J].Frontiers in peUiat-dcs,2019(7)4033-1038.
[16]Fung RonalU C M,Hon Kam Lun,Leung Alexander KC.
Acate myocarditis in chimren:An overview of treatment and recent patents[j].Receu-patents on inflammation&allergy irug disceveg,2020(6)：243-245.
[13]Li Sheng,Xu Shengyong.A life spppog-baseU comprehensive
treatment regimen dramaticaliy lowers the in-hospital mortality
of patients with fulminant myocarditis:a multiple center study[J].Science China.LSe sciences,2019,62(3)49-80. [16]马沛然潢磊.暴发型心肌炎的中药治疗[J].小儿急救医
学，2003(3)4338-33,+
[22]杨丽,徐艳玲.中西医结合治疗爆发性心肌炎1例[J].医学
信息(上旬刊)，2011,24(6)：3453-3454.
[21]牛锋,姚惠辉，曹甦.黄C注射液联合大量丙种球蛋白治疗
小儿急性重症病毒性心肌炎的效果观察[J].中国医药导报,2019,16(23):69-72.
[22]王玉珠，曹爱春,温菊霞.甘草酸二X联合丙种球蛋白治疗
小儿急性重症病毒性心肌炎的疗效分析[J].内科,2013, 13(4):603-605,550.
[23]冷芳.小儿重症暴发性病毒性心肌炎采用甘草酸二胺注射
液治疗的疗效及对检验指标的影响研究[J]当代医学，2019,25(2):54-55.
/24]许丽琴，潘军，曹觅，等.丹参酮[A磺酸钠注射液联合丙种球蛋白治疗小儿急性重症病毒性心肌炎合并心力衰竭疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2018,27(26):2917-2920.
[25]张薇.中西医结合抢救暴发性心肌炎1例报告[J].长春中
医学院学报,2205,21(4)：8-9,
[24]樊文惠，何乾超.参附注射液治疗心源性休克的疗效观察
及安全性评估[J].光明中医,2017,28(9)4336-133& [27]徐海燕，马沛然.西洋参对小鼠病毒性心肌炎的疗效和机
制[J].山东中医药大学学报,2002,26(6):45&
[28]王述旳,马沛然，牟道玉.病毒性心肌炎小鼠心肌细胞凋亡
和坏死研究[J]中国当代儿科杂志,2202,4(1)：5. [29]张素萍.急性重症病毒性心肌炎20例临床分析[J].中国现
代药物应用,2013,7(20):21-22.
[30]贾国力.急性重症病毒性心肌炎诊治体会[J].江苏医药，
2008,34(3):313.
[31]王莹威，王亚威，贾振，等.益气降浊汤治疗痰阻心脉型胸
痹心痛探析[J].河南中医,2017,53(9)4472-1472 [32]刘灿君，单洁，温海涛，等.益气解毒护心汤治疗邪毒侵心
型急性病毒性心肌炎的疗效分析[J].中国实验方剂学杂志,2016,22(13)445-133.
[33]周源.C冬颐心口服液联合曲美他嗪对急性病毒性心肌炎
患者临床疗效及炎性指标的影响[J].中国实用医药，2017,14(9)40-14.
(收稿日期2020-07-01)
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参考文献
[1]孙思邈.备急千金要方[M].北京:人民卫生出版社,1982.
[2]彭怀仁.中医方剂大辞典精选本(上、下册)[M].北京:人
民卫生出版社，3,,,
[3]陈言.三因极一病证方论[M].北京:人民卫生出版社.
[4]张璐.本经逢原(中医经典文库)[M].北京冲国中医药出
版社，2007
[5]吴崑.医方考(中医古籍名家点评丛书)[M].北京冲国医
药科技出版社有限公司,2018.
[6]林珮琴.类证治裁[M].北京:人民卫生出版社,1996.
[7]张秉成.成方便读[M]]上海:上海科学技术出版社4963.
[8]王洪图.内经[M]]北京:人民卫生出版,2005.
[9]唐宗海著;魏武英、曹健生点校.血证论[M].北京:人民卫
生出版社,1990.
[10]朱丹溪.丹溪心法(中医临床实用经典丛书大字版)[M].
北京冲国医药科技出版社,2018.
(收稿日期2220-09-01)。