ras系统药物再认识——最新临床研究解读_赵水平共54页

Journal of Hypertension 2019, Vol 25
2000年 Lancet 杂志
1期结论
2019年 Lancet 杂志
2期结论
2019年
15届 欧洲高血压学会
2019年
3期结论
美国高血压杂志
最新结论
分析表明ACEI 具有 “超越于血压降低以 外的冠状动脉事件抑 制效果”，ARB却不具 备这些效果。
RAS系统药物再认识
——最新临床研究解读
中南大学 湘雅二院
赵水平
讨论主题
RAS系统药物再思考
•最新会议信息解读 •ARBs & ACEIs 机理上的不同
咪达普利的临床特点
RAS系统药物的主要用途
• 治疗高血压 降低血压 减少心脑血管事件
2019ACEI 专家共识：高血压
• 治疗高血压可采用利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、 ACEI 或ARB，长期药物治疗能减少心血管病事件
ACEI增强缓激肽
一氧化氮↑ 改善纤溶 缺血预适应 稳定易损斑块
缓激肽促使NO释放, 保护内皮功能; 此外, 改善纤溶系统和缺血预适应, 均有利于稳 定易损斑块
促使NO释放, 保护内皮功能
缓激肽
血管紧张素 I
活性
血管紧张素 II
乙酰胆碱
B2
M
EDHF
ACE
内皮细胞
NO
PGl2
GMPc
超极化作用
AMPc
2019最新高血压及相关研究
ACCOMPLISH Trial (2019.3.ACC) HYVET (2019.3.ACC) ONTARGET (2019.3.ACC)
/TRENSCEND(2019.9.ESC) PRoFESS (2019.7.STROKE) I Preserve (2019.11.AHA)
平滑肌细胞舒张
其它: ADP 5HT 组胺
血管切应力 凝血酶 儿茶酚胺
内皮细胞
NO和前列环素协同作用, 防止血小板聚集和粘附
抗血小板聚集
内皮细胞 平滑肌细胞
R
R
1 增强 2
NO
PGl2
NO
PGl2
cGMP
cAMP
2.4/1.4mmHg
ONTARGET 354(4.1%) 394(4.6%)
New or worsen Telmisart placebo
heart failure
an
N=10186
N=10146
332(3.9%) 1.05(0.93-
4/2.2mmH1.g03) N Eng J Med 2019;358:1547-59
J Hypertens 2019;25:951-95
pla: placebo ca: CCB diur: diuretics B-b; bate block
Within-trial systolic blood pressure difference between randomized group (mmHg）
p 0.828
3.8/2.0mmHg
Lancet Published online Aug31, 2019
TRANSCEND 和 PRoFESS 荟萃分析
(CV 死亡, 心梗, 卒中, CHF住院)
PRoFESS
事件发生数/随机人数 替米沙坦 安慰剂
1367/10146 (13.5%1)463/10186 (14.4%)

心肌梗死后



冠心病高危


糖尿病


慢性肾病
预防再发中 风









The JNC 7 Report
Mete analysis of ACE-I vs. ARB
［Objective］ Compare the beyond blood pressure lowering effects between ACE-I and ARB
［subject］ 26 clinical trials n=146,838）
ACE-I：17 trials（n=101,626）
ARB：9 trials（n=45,212）
AASK
EUROPA
ABCD (H) HOPE
ABCD (N)
JMIC-B
ALLHAT
PART2
ANBP2
PEACE
CAMELOT PROGRESS
Conclusion of BPLTTC overview
Beyond blood Pressure lowering effect
Cardiovascular event risk
ACE inhibitors
≫ ARB
Stroke
event risk ACE inhibitors ＝ ARB
Heart failure
event risk ACE inhibitors ＝ ARB
⇒Combination therapy with a regimen including an ACE inhibitor may optimize treatment benefits.
ARB vs. non ACE-I regression line ACE-I vs. non ARB regression line
Pro FESS
121(1.2%) 117(1.1%)
N Eng J Med 2019;359
Any Heart Failure
TRANCEND
Telmisarta n N=2954
191(6.5%)
Placebo N=2972
197(6.6%)
Hazard Ration(95% CI)
0.98(0.801.19)
HR
0.70 0.61 0.79 0.81 0.77 0.71 0.36 0.66
95% CI
(0.49, 1.01) (0.38, 0.99) (0.65, 0.95) (0.62, 1.06) (0.60, 1.01) (0.42, 1.19) (0.22, 0.58) (0.53, 0.82)
thelancet Vol 372 August 16, 2019
ONTARGET/PRoFESS/TRANCEND 血压降低，心衰住院没有影响
Ramipril N=8576
Telmisarta n
N=8542
Combinatio n
N=8502
Telmisartan vs.
Ramipril Risk Ratio(95% CI)
安慰剂 N=2972
(%)
16 (0.54) 0
18 (0.61) 2 (0.07) 3 (0.10) 13 (0.44)
替米沙坦vs安慰剂
RR
P
1.82
0.0493
-
-
0.84
0.6127
3.52
0.094
0.67
0.660
1.86
0.067
639 (21.6) 705 (23.7) 0.91
0.055
p-值 0.067
TRANSCEND 466/2954 (15.7%) 505/2972 (17.0%)
替米沙坦更好
0.205
安慰剂更好
0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2
OR (95% CI)
TRANSCEND: -4.0/2.2mmHg PRoFESS: - 5.4/4mmHg
ONTARGET：终止使用研究药物的原因
CAPPP
SCAT
DIAB-HYCAR STOP-2
UKPDS
CHARM-Added CHARM-Alternative CHARM-Reserved IDNT LIFE RENAAL SCOPE Val-HEFT VALUE
BPLTTC: J. Hypertens 2019 ： 25； 951-958
心血管死亡率 总死亡率 治疗药物
EUROPA
（Placebo)
TRANSCEND （Placebo)
HOPE
（Placebo)
4.1%
7.5%
8.1%
6.9%
11.7%
12.2%
培哚普利
替米沙坦
雷米普利
讨论主题
•ARBs & ACEIs 机 理上的不同
ACEI vs ARB 机制的区别
1. ACEI抑制缓激肽降解: 曾被忽略
Months from Randomization
Irbesartan 2067 1929 1812 1730 1640 1569 1513 1291 1088 816 497
Placebo 2061 1921 1808 1715 1618 1539 1466 1246 1051 776 446
安慰剂组的心血管死亡率和总死亡率
ACCOMPLISH：结论
ACCOMPLISH研究：
证实以ACEI基础的联合治疗能显著提 高血压控制率，为高血压患者降低心 血管风险提供了新选择。
为ACEI/CCB联合方案作为2，3期高血 压和/或高危高血压患者的起始治疗提 供有力的循证医学证据。
意向治疗分析(ITT) 总结
所有卒中 卒中死亡 全因死亡率 NCV/不明死亡 心血管死亡 心源性死亡 心衰 心血管事件
4
2
BPLTTC （coronary heart disease）
0
JMIC-B / ca
VALUE / ca UKPDS-HDS / diur,b-b
IDNT / ca
ALLHAT / diur STOP-2 / diur,b-b ALLHAT / ca
ANBP2 / diur
CAPPP / diur,b-b
CAMELOT / ca
STOP2 / ca
LIFE / diur,b-b
RENAAL / pla
ABCD(N) / ca DIAB-HYCAR / pla
CHARM alt / pla
HOPE / pla CHARM add / pla
PEACE / pla SCOPE / pla
CHARM pre / pla SCAT / pla
• 血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要 • 许多患者需要联合用药才能控制血压 • 美国高血压指南提出优先使用某些降压药物强适应证，
ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物
ACE抑制剂：囊括全部 六项强适应证
心力衰竭
利尿剂
-阻滞 剂

ACE抑制 剂

ARB
钙拮抗 剂
醛固酮拮抗 剂
累计主要终点事件发生率 (%)
I-PRESERVE－主要终点
死亡或特定的心血管原因住院
40 - HR (95% CI) = 0.95 (0.86-1.05)
Log-rank p=0.35
安慰剂
30 -
厄沙坦
20 -
10 -
0-
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
No. at Risk
ONTARGET, TRANSCEND：总结
• 与ACEI组相比，ARB组（降低0.9/0.6 mm Hg）和 联合治疗组（降低2.4/1.4 mm Hg）平均血压更 低，但ARB在主要终点上并未优于ACEI。
• 有全身血流动力学调节障碍的患者中,血压的过 度下降可能导致不良结果
• 在良好降压的基础上，接受ARB，很难获得额外 的心血管效益
0.1885
3.28
0.0001
0.73
0.30
1.58
0.0050
1.20
<0.0001
TRANSCEND: 永久停用研究用药的原因
低血压 晕厥 咳嗽 腹泻 血管性水肿 肾功能异常
任意永久中断
替米沙坦 N=2954
(%)
29 (0.98) 1(0.03) 15 (0.51) 7 (0.24) 2 (0.07) 24 (0.81)
IDNT / pla
PROGRESS / pla Val-HEFT / pla
EUROPA / pla
CAMELOT / pla PART2 / pla
-2
ABCD(H) / ca
ARB comparison* ACE-I comparison*
-4
-6
-8
0.25
0.50
1.0
2.0
Odds ratio
ONTARGET: 血压变化(mmHg)
收缩压 舒张压
雷米普利组 替米沙坦组 两药联合组
-6.0 -4.6
-6.9 -5.2
-8.4 -6.0
ONTARGET: ARB≈ACEI ARB+ACEI≯ACEI
ONTARGET:联合用药对eGFR的影响
–6·11 (17·9) –4·12 (17·4) –2·82 (17·2)
低血压 晕厥 咳嗽 腹泻 血管性水肿 肾功能损伤 任何原因终止
Ram N=8576
149 15 360 12 25 60 2099
Ram + Tel N=8502 406 29 392 39 18 94 2495
Ram + Tel vs. Ram
RR
P
2.75
<0.0001
1.95
0.032
1.10
HYVET－总结
• 以ACEI为基础的抗高血压治疗降低了 老老年患者卒中的病死率和总病死率
• 在减少心衰事件和复合心血管事件方 面有非常明显的益处
• 早期即可看到疗效 • 所用的治疗方案是安全的
Beckett N. N Engl J Med. 2019;358: epub. March 31, 2019.