5月院感质量检查通报及持续改进

2016 年 5 月份院感质量检查通告
各科室：
依据医院感染管理要求，本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重
点部门进行了检查及抽查，对检查及抽查中存在的问题现场反应给科主任、护士长及陪检人员，对存在问题进行整顿，现将状况通告以下：
主要存在问题及得分 :
科室主要存在问题扣分得分
医疗
外科99．5护理 1.个别护士进治疗室未戴口罩
1.院感手册 5 月份有关内容未记录
骨科医疗199
2.未实时组织院感知识培训
神经外科医疗0100骨、神经外科护理 1. 上月存在问题整顿不到位（加药后液体未实时盖瓶口贴）
医疗 1.院感知识培训署名不全
内一科1．个别护士进治疗室未戴口罩
护理1
2.院感手册 4-5 月份有关内容未记录
医疗 1.发问院感培训有关知识回答不全
内二科99护理 1.治疗车上未配速干手消毒剂
内三科医疗 1.发问院感培训有关知识回答不全
内四科医疗1．院感手册第一季度院感知识查核记录未记录
内三、内四科护理 1.发问院感培训有关知识回答不全
医疗
中医科
护理 1.发问含氯消毒剂改换时间、配制方法、浓度等回答不全
医疗 1.耳鼻喉科门诊电动吸引器污水瓶未实时倾倒
五官科99护理 1.压脉带不洁净
儿科医疗1．治疗性应用抗生素标本送检统计不实时99
护理 1.盛放体温表、压脉带方盘超有效期
医疗 1.门诊流产室紫外线灯管消毒记录不实时
妇产科
护理
医疗 1.院感手册 5 月份有关内容未记录
急诊科 1.感染性医疗废物中混有生活垃圾
护理1
2.负压吸仪器表面有尘埃
1.院感手册中科室医院感染管理小构成员名单未填写
手术室199
2.手术间内开启棉球未标明开启时间
产房1．空气消毒机表面有尘埃
血液透析室 1.盛放压脉带方盘无消毒表记
供给室 1.发问院感培训有关知识回答不全
防保科 1.接种室物件多、桌面不洁净
1.紫外线消毒记录不实时
查验科199
2.医疗废物交接记录署名不实时
胃镜室 1.院感自查报表未实时上报99．5放射科 1.4 月份院感报表未实时上报
超声科0100心电图室0100口腔科 1.开启棉签超有效期
附表：各科室院感质量检查成绩汇总图
院感办
2016年 5 月 31 日2016 年 5 月份院感质控剖析及连续改良记录
一、本月质控要点：
1、对 4 月份存在问题整顿状况进行追踪；
2、组织管理：科室院感组织、制度、职责，院感知识培训
3、消毒灭菌与管理
4、医疗废物管理
5、院感专项检查
二、上月存在问题落实整顿
3 月份存在问题 32 项次，整顿 31 项次，整顿落实率 97%。

整顿不
到位的科室是骨 - 神经外科护理。

三、各科室主要存在问题
1、院感监控组织管理及培训：各科室重视医院感染管理，监控小
组仔细执行职责，按期组织培训及考试，但部分科室院感小组活动记录
（院感管理手册）不规范、不实时，如骨科医疗、内一科护理、内四科
医疗、急诊科医疗、手术室；部分科室院感知识培训不实时，发问有关
内容回答不全，如骨科医疗、内一科医疗、内二科医疗、内三科医疗、
内三内四科护理、中医科护理、供给室。

2 、消毒灭菌与隔绝：本月不存在含氯消毒剂浓度监测不足及监测
记录不实时状况；少量科室个别护士进治疗室不戴口罩，如外科护理、内
一科护理；少量科室存在物体表面不洁净现象，如急诊科护理、五官科护理、产房、防保科；少量科室存在紫外线消毒记录不实时、不规范，如门
诊流产室、查验科；物件超有效期及无消毒表记的科室有儿科护理、血液
透析室、口腔科。

3、医疗废物管理：大多数科室医疗废物交接记录实时，按要求分
类包装，规范处理，个别科室存在医疗废物交接记录护士署名不实时现
象，生活垃圾与医疗废物混放等，如：内一科护理、五官科护理、儿科
护理。

4、院感专项督导检查：
本月连续依据《医院感染管理专项督导检查表（县级医院）》有关内容及针对 3 月尾市级院感专家来我院监察时存在的问题进行检查整顿。

市院感专家监察时反应的问题：一是血液透析室速干手消毒剂装备
不足，未设置窗口期专用透析机；二是口腔科无菌干棉球翻开使用时间
超出 24 小时，小型灭菌器生物监测每个月一次不切合要求；三是内窥镜室冲洗消毒与诊断工作未分开，未装备高压水枪；四是产房布局流程不
合理，无隔绝临盆及隔绝待产室；五是手术室手术器材不切合规范要求，未做到集中供给；六是消毒供给室布局流程不合理。

针对以上存在问题进行整顿，因条件所限，除内窥镜室存在问题未
整顿到位外，其余问题所有整顿。

四、院内感染及抗生素使用状况：
本月出院病人 1001 人次，发生医院感得病例
本月接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者送检 39 例，标本送检率34%；0 例，感染率 0。

115 例，微生物标本
本月接受特别使用级抗菌药物治疗的住院患者
检 0 例，标本送检率0。

本月未检出多重耐药菌感得病例。

2 例，微生物标本送
五、环境卫生学监测状况：
5 月 17 日查验科、院感办对医院感染要点科室进行了环境卫生
学监测，共采样31 份，包含要点科室物体表面（治疗室工作台面、
仪器表面等）采样18 份，消毒液采样 1 份、灭菌物件（手术器材、腹腔镜等）采样 6 份、消毒后胃镜 1 份、透析液入、出口、反渗水、置换液各采样 1 份，阴性比较 1 份，5 月 19 日查验科监测结果报告，所有合格，合格率31/31 × 100%=100%。

七、存在问题原由剖析：
1、部分科室主任、护士长及院感兼职医生、兼职护士对科室工作人
员要求不严格，有关记录不全或不实时。

2、科室因住院病人多，工作忙碌，对院感工作存在制度执行不严格、不到位的状况。

八、整顿举措：
1、对检查中存在的问题现场反应给科主任、护士长及陪检人员，对
能立刻整顿的问题立刻整顿，对不可以立刻整顿的限时整顿，并形成书
面资料下发科室，进行整顿、考证，使院感质量得以连续改良。

2、科室院感质控小组依据医院感染管理有关制度做好院感质控各项
工作并做好记录，增强院感知识学习，每个月组织一次，并做好记录。

3、严格消毒隔绝制度，严格无菌技术操作规程，根绝差错事故发生。

4、对存在问题整顿不到位的科室，院感办辅助拟订整顿举措将存在
问题逐渐进行整顿。

5、注意做妙手卫生，防备交错感染，希望各科室从预防院内感染最简单有效地方法—手卫生开始要点质控，使手卫生允从性不停提升。

6、增强医疗废物管理并规范记录。

7、本月外科医疗、神经外科医疗、中医科医疗、妇产科护理、超声科、心电图室等科室，检查未发现问题，值得夸奖，望再接再厉，各科室可借鉴学习，共同提升。

院感办
2016年 5月 31日。