15例人工全膝关节置换的治疗体会

15例人工全膝关节置换的治疗体会
目的探讨人工膝关节置换（TKA）治疗晚期膝骨性关节炎的治疗方法和临床效果。

方法15例晚期膝骨性关节炎患者行人工关节置换术。

结果平均观察2w～2年。

优12例，良2例，可1例。

结论TKA治疗晚期膝骨性关节炎是一种切实可行的方法，对减轻症状，改善功能疗效显著。

标签：膝骨性关节炎；人工关节置换
骨关节炎是一种较为常见的骨科疾病，一般在老年人的生理功能退化基础上，加上外部因素诱发，主要的发病人群是中老年人，对中老年人的身心健康造成了很大的影响，严重影响其日常生活[1]。

在国内，人工膝关节置换已经常规进行开展，我院从2011年起开始进行人工膝关节置换，并对手术患者进行随访，指导功能康复，整个治疗过程完整的病例共15例，行TKA均取得了较好治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料选取阜宁县人民医院骨科于2014年2月～2015年2月进行人工膝关节置换的15例重度膝骨性关节炎患者，其中男6例，女9例，年龄53～78岁，平均年龄（65.2± 9.15）岁。

14例表现单膝关节炎，1例表现双膝关节炎；关节炎类型：类风湿性关节炎2例；膝内翻外5例，骨性关节炎8例。

1.2 方法
1.2.1术前准备常规入院术前检查，摄患侧下肢全长片，术前30min静滴抗生素，备好器械，积极治疗原始疾病。

1.2.2手术步骤在麻醉成功后，取仰卧位，患侧常规消毒铺巾，贴护皮膜，上止血带。

取患膝前正中切口，髌骨内侧缘切开关节囊，切除滑膜组织及骨赘，暴露股骨髁上前方皮质。

从内外侧胫骨朝骨膜向下剥离大约10 mm，这样可以使内后侧的关节囊广泛松解，髌骨外翻，屈膝，切除交叉韧带和半月板，采用髓外定位器对胫骨进行确定，并参考外侧平台位置，截骨长度约8 mm，截骨前，于后倾3°处，固定截骨模块，并在截骨处放置试模金属垫，测量胫骨侧力线。

开槽位点选择在距离股骨髁后交叉韧带上方约5 mm处，开槽后，在此处放入髓内定位杆，在股骨远端进行截骨前，应将外展角度设为5°左右，同时测量假体大小，选择合适的截骨板，外旋3°固定。

最后清理股骨髁的骨赘，并松解胫骨内后，测量膝关节屈曲程度和伸直间隙，在内外应力下，检测副韧带张力是否良好，检测达标后再打人股骨假体。

假体选择前应先测量假体大小。

放置胫骨假体金属垫试模并固定，中间钻孔开槽。

清除髌骨骨赘，使用一定的生理盐水冲洗截骨处截面，注意保持截骨处干燥。

使用抗生素骨水泥行固定，固定依次为胫骨，股骨，假体。

固定完后清除周围骨水泥，放聚乙烯垫片，松止血带，冲洗伤口，放置引流管1根，清点器械及纱布数量是否有遗漏，避免器械放入患者体内，逐层缝合，
弹力绷带包扎。

1.2.3 术后处理术后连续10 d左右给予抗生素，用于预防感染；术后1d使用低分子肝素钙，维持20d，预防血栓；术后弹力绷带固定后并硬膜外导管镇痛，同时双氯芬酸钠栓塞肛门止痛；视引流量，必要时输血，2～3 d后可拔除引流管。

术后1 d，进行主动或者持续被动功能锻炼，必要时行CMP锻炼；术后3 d，在助行器下行走，力争在出院时患者关节伸屈度达到0～90°。

2 结果
本组术后治疗，所有患者全部切口愈合良好，均为I期甲级愈合，本组没有发生1例感染，也无血栓形成，对全部患者进行随访2w～2年，平均随访（13 6.4）个月，患者均能在没有任何帮助下自己行走，生活能够基本自理。

3 讨论
骨关节炎是一种慢性关节疾病，又称骨关节病、增生性关节炎、退化性关节炎、肥大性关节炎。

主要的病理改变是关节软骨退行性病变，囊性变，软骨缺损，继发性骨质增生。

主要症状为关节疼痛，活动时加剧，休息后会有所好转，严重者关节肿胀，畸形，活动受限，影响日常生活。

3.1 关于适应症和禁忌症TKA的主要适应证为膝关节重度疼痛和功能障碍，经正规保守治疗无效时，可考虑手术。

主要适应证包括：骨关节炎；类风湿关节炎；血友病性关节炎；创伤性关节炎及其他。

禁忌证：膝周围或全身存在活动性感染；膝关节肌肉瘫痪或神经性关节病变；膝周围软组织缺损；无症状的膝关节强直等。

因此根据适应证、禁忌证，严格要求选择患者。

对于合并有内科疾病，要积极治疗，最大程度降低手术风险，保证手术安全。

3.2 术中关节置换的重点是截骨、假体的安装及软组织平衡[2]。

我们认为，无论是髓内或髓外定位，只要准确，其临床效果是一致的。

一般胫骨截骨采用髓外定位器，胫骨的截骨厚度应与胫骨假体的厚度相等，截骨要保证力线满意。

股骨截骨选用髓内定位，定位杆近端必须抵达股骨干峡部，在插入前，吸取髓中脂肪及部分骨髓，防止脂肪栓塞。

韧带平衡必须和截骨面的准备相配合进行，在膝关节显露中先行初步的软组织松解，然后检查屈伸间隙，术中应边松解边评估，反复试验，假体试模复位及假体植入后进行进一步的韧带平衡，因此，不管纠正哪种畸形，每一步软组织的松解后都应当检查稳定性，力求达到平衡最佳状态，因为过度松解将导致关节冠状位不稳，从而更换为限制性假体[3]。

3.3 关于术后并发症
3.3.1 感染是TKA患者最可怕的并发症之一，一旦发生，患者将是灾难性，面临多次手术或截肢，甚至危及生命。

与感染率增高的疾病包括：类风湿关节炎，皮肤溃疡，膝部手术史，肥胖，泌尿系感染，使用激素，糖尿病等等[4]。

关节穿刺是诊断TKA感染的标准依据，根据穿刺液行培养和药敏试验选择用药，感
染诊断一旦成立，治疗方法包括抗生素使用，保留假体清创术，关节切除置换术，关节融合术，一期或二期人工关节在植入术及截肢术[5]。

3.3.2 深静脉血栓（DVT）DVT是全膝关节置换术后最严重的并发症之一，并可继发危及生命的肺栓塞，DVT增多的相关危险因素包括：年龄大，肾病综合症，癌症，血栓病史，长期制动，吸烟，糖尿病等等。

多种方法预防如：药物或弹力袜；术后常规使用抗凝剂，并连续使用2w，同时使用充气式足底加压泵[6]。

3.4 术后康复术后康复在关节置换中占十分重要地位，特别是对畸形，活动差的患者，可达到事半功倍的效果[7，8]。

我们从术后第1d起在无痛下，指导患者锻炼；术后3～7 d在助行器的辅助下，在床旁、病房行走；根据膝屈曲受限程度，使用CMP锻炼，每日增加5°，力争在出院时关节伸屈度达到0～90°。

出院后根据患者恢复情况继续指导患者康复及指导训练，回访结果，本组15例患者通过手术，指导术前、术后功能康复锻炼，基本上达到了疼痛减轻，活动度增加，满足患者日常生活的要求，效果满意。

参考文献：
[1] 蒋协远，王大伟.骨科临床评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：151.
[2] Mihalko WM1，Krackow KA.Posterior cruciate ligament effects on the flexion space in total knee arthroplasty[J]. Clin Orthop Relat Res，1999，360：243-250.
[3] Canale S T.坎贝尔骨科手术学[J].北京：人民军医出版社，2009，：2150-2152.
[4]Springer BD1，Scuderi GR.Evaluation and management of the infected total knee arthroplasty[J]. Instr Course Lect. 2013；62：349-361.
[5] Radoi？i？Dragan，Popovi？Zoran，Barjaktarovi？Radoslav等.Infected total knee arthroplasty treatment outcome analysis[J].V ojnosanitetski Pregled，2012，69（6）.
[6] Kulshrestha，V.，Kumar，S..DVT prophylaxis after TKA：Routine anticoagulation vs risk screening approach - a randomized study[J].The Journal of arthroplasty，2013，28（10）：1868-1873.
[7] 陈新颖，叶润春，孙庭湖. 人工全膝关节置换术患者的康复治疗分析[J]. 中国实用医药，2013，（30）：242-243.
[8] 李付元，冯世庆，周恒星，等.人工全膝关节置换术治疗膝关节骨关节炎的疗效观察[J].山东医药，2014，54（5）：71-73. 编辑/王海静。