跌倒、疼痛、营养、adl的评估与护理PPT课件

每年10月第三周（11-17日）确定为 世界镇痛日宣传周
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世界疼痛日的主题
• 消除疼痛是基 本人权
2008年 2007年
2006年
• 关注女性疼痛 • 关注老年疼痛
2004年
• 免除疼痛是患 者基本权利
2005年
• 疼痛无忧 •幸福相伴
疼痛成为世 界关注话题
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疼痛？第五大生命体征
是由组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉 和情感体验,伴随现有的或潜在的组织 损伤。疼痛是 主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验 学会 了表达疼痛的确切词汇，是身体局部或整体的 感觉。
23七预防跌倒10知道请告知护士您曾经跌倒的原因以便做好相应的预防当您服用安眠药或感头晕时应暂时卧床休息避免下床活动致跌倒若床档已拉起下床时请先将床档放下来切勿翻越致跌倒24七预防跌倒10知道当家属陪伴发现病人有躁动意识不清时请拉起床档并通知护士适时给予保护性约束请将物品尽量收于柜内以保持走道宽敞25七预防跌倒10知道若发现地面有水渍请告诉工作人员并避免在有水渍处行走以防不慎跌倒病房夜间应保持地灯开启状态以防下床跌倒当您需要任何帮助而无家属在旁时请立即按呼叫器告知护士10若不慎跌倒请尽快通知医务人员以便及时处理并可将伤害减至最小26护理工作的对象是只有一次生命的人减轻痛苦促进健康是护士的基本职责在护理工作中强化安全意识预防为主的工作理念为患者创造安全环境提供安全有效的护理保证患者的安全是我们护理工作者的责任
三 高危因素分析
3、药物反应的影响 部分跌倒由药物不良反应导致，如糖尿 病病人使用胰岛素、降糖药易发生低血 糖反应。高血压病人使用降压药、体位 改变导致低血压、以及使用镇定催眠药 、抗焦虑药、三环类抗抑郁药、强心利 尿剂、抗心率失常药、血管扩张剂、抗 组织胺药、肌肉松弛药以及任何影响平 衡的药物均可引起跌倒。
+ 0级 无疼痛
+ 1级 轻微疼痛：能正常生活睡眠 + 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 + 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药 + 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 + 5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位
（文献报道有许多不同的VRS，包括4级评分，5级评分，6级评分，12级评分和15级评 分。）
适用于老年和低教育患者/ 临床慢性疼痛的康 复治疗的疗效观察及患者在院外的自我评定。
优点：此量表对于每个疼痛分级都有描述，用轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、剧 烈疼痛及无法忍受的疼痛来帮助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解， 缺点：精确度不够，有时患者很难找出与自己的疼痛程度相对应的评分。
+ 贯穿治疗全过程 - 评估疗效，调整方案 - 了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点
+ 如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永 不能恰当地治疗疼痛。
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二、疼痛评估方法
常用疼痛评估工具
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常用疼痛评估工具
疼痛评估 工具
0-5描述性疼痛量表（语言评分法） （VRS）
数字评分法（NRS） 视觉模拟法（VAS）
前言
2008年制定了《患者安全目标》主要措施， 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。
1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕 妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识 等办法防止患者跌倒事件的发生。 2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。 3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上 岗护士配比为1：0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危 机值报告制度。 因此做好护理安全关键环节的防范，以最大限度的保护住院 病人的安全，要从预防病人跌倒开始。
（国际疼痛学会）
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疼痛是个体在身心两方面同时经历的感受。
身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适。 如手指切割伤。
心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏， 个体的情绪完整性受到伤害。 如失去亲人引起忧郁和伤心。
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疼痛的发生机制
乙酰胆碱、
5组羟织色胺胺、、各种刺激（物理或化学性）
缓激肽、
提供安全、防跌倒的环境 1
全面评估病人情况 ，做好沟通与记
2
录，高危患者签写知情告知书
加强病房巡视 ，严格交接班 3
五 住院病人跌倒的防范管理
做好防跌倒的知识宣教床头卡有防跌
4
倒标识，高危患者外出检查或下床活
动时胸不挂跌倒标识
保持病区地面干燥、清洁，有水渍要
5
及时清除
六 跌倒后的护理处置
原则
不要轻易搬动 简单评估后再进行进 一步处理
5
单并交至理
部）
喔，这样做啊！
六、跌倒管理流程
首先要做好安全防范→病人跌倒/坠 床→评估病情→通知值班医生处理→ 汇报病室护士长→通知家属→汇报护 理部、医务科、医保科
嗯，记住了！
七、预防跌倒10知道
1
请告知护士您曾 经跌倒的原因， 以便做好相应的 预防
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疼痛的临床分类
+ 急性疼痛：（＜2个月）通常发生于伤害性 刺激之后。-
+ 慢性良性疼痛：（＞3个月）急性疼痛可发 展为慢性疼痛。
+ 癌症疼痛：指癌症、癌症相关性病变及抗 癌治疗所致的疼痛。
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疼痛评估的意义
+ 发现疼痛，定位疼痛的程度和性质 - 以采取恰当的干预措施 - 以建立合理的舒适/功能目标
七、预防跌倒10知道
7
若发现地面有水 渍，请告诉工作 人员，并避免在 有水渍处行走， 以防不慎跌倒
8
病房夜间应保持 地灯开启状态， 以防下床跌倒
9
当您需要任何帮 助而无家属在旁 时，请立即按呼 叫器告知护士
10
若不慎跌倒， 请尽快通知医 务人员，以便 及时处理并可 将伤害减至最 小
结束语
护理工作的对象是只有一次生命的人， “减轻痛苦，促进健康”是护士的基本职责， 在护理工作中强化“安全意识，预防为主”的 工作理念，为患者创造安全环境、提供安全 有效的护理，保证患者的安全是我们护理工 作者的责任。
4分：安静平卧时间隙疼痛
4-6分
5分：安静平卧时持续疼痛
安静平卧时有疼痛，
影响睡眠
6分：安静平卧时疼痛较重
7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡
8分：持续疼痛难忍，全身大汗
9分：剧烈疼痛无法忍受 翻转不安、无法入睡、
7-10分 全身大汗、无法忍受 10分：最疼痛，生不如死
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0-5描述性疼痛量表（VRS）：
疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重
受干扰 需要用镇痛药
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疼痛等级 无痛
轻度疼痛（不影响睡 眠）
中度疼痛（入睡浅）
重度疼痛（睡眠严重 受扰）
评分
临床表现
0
无痛
1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛
1-3分
2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛
安静平卧不痛，翻身、 咳嗽、深呼吸时疼痛 3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛
三 高危因素分析
4、某些疾病的影响 眼科疾病，如白内障、青光眼、视网膜 剥离等原因引起视力下降，视野缩小， 对比觉降低，暗视力下降而发生跌倒。 另外某些慢性疾病，由于病理性改变， 可能影响感觉输入，影响中枢神经系统 功能和骨骼肌肉力量的协调，如肌病综 合征、外周神经疾病、帕金森氏病、颈 椎病等以及许多急性病,如：心肌梗
2
当您服用安眠药 或感头晕时，应 暂时卧床休息， 避免下床活动致 跌倒
3
若床档已拉起， 下床时请先将床 档放下来，切勿 翻越致跌倒
七、预防跌倒10知道
4
当家属/陪伴发 现病人有躁动、 意识不清时，请 拉起床档，并通 知护士适时给予 保护性约束
5
请将物品尽量收 于柜内，以保持 走道宽敞
6
请穿防滑鞋，切 勿打赤脚，着硬 底鞋，慎穿拖鞋
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一、疼痛概述
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关注疼痛
疼痛
1995年 美国疼痛学会
将疼痛列入继体温，脉搏，呼 吸，血压之后的第五生命体征
2000年 世界卫生组织
慢性疼痛是一种疾病；
2001年WHO将疼痛列为继T\BP\P\R之后的第五大
生命体征
2004年国际疼痛研究会 每年10月11日确定为世界镇痛日
2004年中华医学会
三 高危因素分析
1、不良的医疗环境 医院由于床位紧缺，在走廊加床，夜间伴人床 摆放不规范，造成病房通道拥挤混乱；有的病 床过高，床腿刹车无固定；走廊过道地面湿滑 ，工人拖地后无设安全警示牌；灯光亮度不足
或过于刺激的灯光；厕所内马桶位置太低， 没有扶手和呼叫装置；楼梯和过道没有扶手， 台阶高低不等或过高等均容易使病人跌倒。有 研究显示，跌倒最易发生的地方是病人的床旁 、厕所，其次是病房过道，可能与体位改变发 生体位性低血压有关。
六、跌倒后的护理处置
立即观察病人意识、瞳孔及测量生命
1
体征
检查有无受伤、受伤部位及严重程度
2
，尤其注意有无颅脑损伤、内出血等
，同时通知医师，提供信息，协助检
查
视情况将病人扶回病床或抢救室 3
六、跌倒后的护理处置
协助和配合医师进行进一步处理 4
及时向上级领导汇报，作好记录，通知
家属，应于24小时内填写不良事件报告
在厕所跌倒
在病房跌倒
跌倒的发生无处不在 我们能做什么?
检查时跌倒
走路跌倒
主要内容
一 跌倒的定义 二 跌倒的危害 三 高危因素分析 四 跌倒的预防 五 住院病人跌倒的防范管理 六 跌倒后的护理处理 七 预防跌倒10知道
一 跌倒的定义
跌倒是指身体的任何部位因失去平衡而意 外地触及地面或其他低于平面的物体。
钾离子、
致痛物质
氢离子、
酸性产物等
游离神经末梢
大脑皮质第一感觉区
疼痛
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疼痛的原因
过冷、过热
组织缺血缺氧、酸碱作用
温度刺激
疼 痛
化学刺激空平腔滑脏肌器切痉过割牵挛度、拉等扩针、张刺挛、、缩碰撞、
的
原 物理刺激
因 病理因素
紧张、恐惧、悲 痛等
心理因素
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疼痛时病人可有下列表现:
①面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、 呻吟或呼叫、大汗淋漓等； ②常采取强迫体位； ③睡眠和休息受影响； ④胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐； ⑤常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应； ⑥血压升高，呼吸和心率增快，体温升高 面色苍白，严重者可致休克。
三 高危因素分析
2、大于65岁的高龄病人 老年人发生跌倒的几率明显高于其他人群。这 与老年病人器官功能减退，视力下降，感觉迟 钝，嗅觉不灵有关。老年人适应能力差，住院 后由于环境改变及疾病的影响，更容易意外跌 倒。有人认为男性老年病人跌倒的比例大于女 性，这与男性脑血管疾病发生率高于女性及老 年男性的生活能力和适应能力较女性差有关有 研究认为老年女性绝经后雌激素水平下降，导 致骨质疏松和代偿性骨质增生而易引起跌倒。
跌倒是一种突发的，不自主的体位改变， 导致身体的任何部位（不包括双脚）意外“ 触及地面”，但不包括由于瘫痪、癫痫发作 或外界暴力作用引起的摔倒。
二 跌倒的危害
1 . 一般损伤，如软组织损伤 2 .严重损伤 骨折甚至死亡 3 .延长住院日期，增加住院费用 4 . 成为医疗纠纷的隐患 5 . 影响医疗机构的信誉
文字描述评分法（VDS)
面部表情疼痛量表（FPS-R）
Prince-Henry评分法
FLACC量表 COP(疼PT痛量行表为量表）
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世界卫生组织疼痛分级
0级 1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛)
无痛
有疼痛感 不严重 可忍受 睡眠不受
影响
疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药
虚弱：10 严重虚弱：20
精神状态
自主行为能力：0 无控制能力：15
风险程度判定：0--24分无风险；25--45分为低风险；＞45分为高风险。
MFS分值
(二) 评估的时机
1. 新入或转入时 2.病人年龄≥65岁 3.病人步态不稳 4.入院前有反复跌倒史 5.病情变化时应重新评估
五 住院病人跌倒的防范管理
四 跌倒的预防
跌倒的预防 评估的时机 跌倒的评估
(一) 跌倒的评估
一、Morse跌倒危险因素评估量表
项目 近三月有无跌倒（晕厥）/视觉障碍
无：0
评分标准 有：25
多于一个疾病诊断
无：0
有：15
步行需要帮助
否：0
轮椅、平车：0
拐杖、助步器、手杖：15
接受药物治疗
无：0
是：20
步态/移动
正常、卧床不能移动：0
疼痛评估与护理
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开篇
除了有过疼痛经历的人之外， 也许没有人比我们医护人员更了解 长而持续的、令人难以忍受的疼痛 给肉体和精神带来的影响，甚至这 种折磨能使人的性格发生变化。。。
疼痛是医务人员在临床 工作中尤其是外科工作中最长出现的问题
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学习目标
❖疼痛的概述 ❖灵活应用疼痛评估方法 ❖掌握疼痛病人的护理 ❖掌握三阶梯止痛原则
三 高危因素分析
5、 不良心理状态的影响 由于疾病的影响而使部分病人出现情绪 障碍，如焦虑、沮丧、烦躁的情绪会削 弱对环境和其他人的注意，不易辨别发 生危险的情况和障碍物，也可能会增加 跌倒的机率。
三 高危因素分析
6、缺乏照顾 有些病人无人陪护，自理能力差，性格 内向的病人或很坚强的病人，遇到事情 不好意思去麻烦别人，不知道用呼叫器 通知护士，故常在无人帮助情况下，自 己起床、入厕时意外跌倒的现象在临床 上时有发生。
跌倒的防范与护理
雷山县人民医院妇产科 刘丽蓉
2018年5月4日
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前言
近年来，由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强，患者 安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注。世 界卫生组织（WHO）多次呼吁各成员国密切关注患者安全，提出 全球共同努力，开展保证患者安全的行动。采取多种有效措施，积 极开展保障患者安全活动，足见对医疗安全、患者生命安全的高度 重视。跌倒是住院病人常发生的事件，更是老年病人常见的问题。 严重的身体损伤和自信心受挫折，是75岁以上老年人受损伤后的主 要死亡原因。