全球康复调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解全球康复领域的现状、发展趋势和存在问题，我们特此开展本次调查。

您的宝贵意见将对康复事业的发展产生重要影响。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 性别：
（1）男
（2）女
2. 年龄：
（1）18岁以下
（2）18-30岁
（3）31-45岁
（4）46-60岁
（5）60岁以上
3. 教育程度：
（1）小学及以下
（2）初中
（3）高中/中专/技校
（4）大专
（5）本科及以上
4. 国籍：
（1）中国
（2）其他国家
二、康复服务现状
5. 您所在地区的康复服务类型：
（1）医院康复
（2）社区康复
（3）居家康复
（4）其他（请注明：_________）
6. 您所在地区的康复服务资源：
（1）充足
（2）一般
（3）不足
7. 您所在地区的康复服务覆盖范围：
（1）全面覆盖
（2）部分地区覆盖
（3）未覆盖
8. 您认为康复服务的主要问题：
（1）康复资源不足
（2）康复服务能力不足
（3）康复服务费用高昂
（4）康复服务供需不匹配
（5）其他（请注明：_________）
三、康复服务需求
9. 您认为康复服务在哪些方面最需要改进？（1）康复技术
（2）康复设备
（3）康复服务流程
（4）康复服务人员素质
（5）其他（请注明：_________）
10. 您认为康复服务在哪些方面最需要加强？（1）康复预防
（2）康复治疗
（3）康复康复
（4）康复评估
（5）其他（请注明：_________）
四、康复服务评价
11. 您对所在地区的康复服务总体满意度如何？（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
12. 您认为康复服务在哪些方面表现较好？（1）康复技术
（2）康复设备
（3）康复服务流程
（4）康复服务人员素质
（5）其他（请注明：_________）
13. 您认为康复服务在哪些方面表现较差？
（1）康复技术
（2）康复设备
（3）康复服务流程
（4）康复服务人员素质
（5）其他（请注明：_________）
五、康复政策与制度
14. 您认为康复政策在哪些方面最需要完善？
（1）康复资金投入
（2）康复人才培养
（3）康复服务规范
（4）康复政策宣传
（5）其他（请注明：_________）
15. 您认为康复制度在哪些方面最需要改革？
（1）康复服务模式
（2）康复服务收费标准
（3）康复服务人员待遇
（4）康复服务评价体系
（5）其他（请注明：_________）
感谢您参与本次调查！请您认真填写，并留下联系方式（可选），以便我们后续与您联系。

祝您生活愉快！
联系方式：（可选，请留下您的姓名、电话、邮箱等）
问卷填写截止日期：_________
感谢您的支持与配合！。