ACEI的肾脏保护作用

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ACEI和ARB类药物在肾脏疾病中的应用

ACEI和ARB类药物在肾脏疾病中的应用众所周知，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素H受体拮抗剂(ARB)都是降压药，但它们不仅仅是降压药，您是否知道，它们在治疗肾脏疾病中也起到了极其重要的作用。

ACEI和ARB用于治疗肾病被誉为20世纪90年代肾脏病治疗的一大创举，自它们的肾脏保护作用被发现以来,ACEI和ARB在治疗肾脏疾病方面得到了广泛应用和实践开拓，其主要作用是通过降低血压、减少尿蛋白来保护肾脏并延缓肾脏病的进展。

一、ACEI和ARB类药物的作用原理ACEI和ARB是血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素H受体拮抗剂的简称，它们作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS系统)，而RAAS系统不仅在血压的调节方面扮演着重要的角色，在慢性肾脏损伤的发病机制中也具有重要意义。

ACEI和ARB用于治疗肾脏病的机制主要是以下几个方面：①血流动力学作用：要了解ACEI和ARB的血流动力学作用，就要先了解肾脏的构造。

大家知道，肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，每个肾脏约有100万〜200万个肾单位，每个肾单位都由一个肾小体和一条与其相连通的肾小管组成，每个肾小体包括肾小球和肾小囊两部分，肾小球是一团毛细血管网，各有一条入球小动脉和一条出球小动脉。

而ACEI 和ARB的主要作用就是扩张这些小动脉，而且扩张出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉，从而降低肾小球球内高灌注、高滤过和高血压的“三高”情况，进而有效降低血压，达到保护肾脏、减少蛋白尿的效果。

②改善滤过屏障：肾小球的的毛细血管网组成了一个滤过屏障，在慢性肾小球肾炎等疾病的患者中，滤过屏障受损是造成蛋白尿和肾脏损害的重要原因。

血管紧张素n能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加其通透性。

而ACEI和ARB阻断了血管紧张素n的效应，减少尿蛋白的滤过，从而减少蛋白尿。

③抑制肾组织炎症反应和硬化：血管紧张素II在肾脏里可以通过肿瘤坏死因子-3 (TGF- 3 )促进各种肾脏固有细胞增生，促进炎症细胞浸润与吞噬、粘附，促进肾小球细胞外基质增多等，从而造成临床上的肾脏损害。

ACEI和ARB类药物在肾脏疾病中的应用

ACEI和ARB 类药物在肾脏疾病中的运用众所周知,血管重要素转换酶克制剂(ACEI)和血管重要素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)都是降压药,但它们不但仅是降压药,您是否知道,它们在治疗肾脏疾病中也起到了极其重要的感化.ACEI和ARB用于治疗肾病被誉为20世纪90年月肾脏病治疗的一大创举,自它们的肾脏呵护感化被发明以来,ACEI和ARB在治疗肾脏疾病方面得到了普遍运用和实践开辟,其重要感化是经由过程下降血压.削减尿蛋白来呵护肾脏并延缓肾脏病的进展.一.ACEI 和ARB类药物的感化道理ACEI和ARB是血管重要素转化酶克制剂和血管重要素Ⅱ受体拮抗剂的简称,它们感化于肾素-血管重要素-醛固酮体系（RAAS 体系）,而RAAS体系不但在血压的调节方面扮演侧重要的脚色,在慢性肾脏毁伤的发病机制中也具有重要意义.ACEI和ARB用于治疗肾脏病的机制主如果以下几个方面：①血流淌力学感化：要懂得ACEI和ARB的血流淌力学感化,就要先懂得肾脏的构造.大家知道,肾单位是肾脏构造和功效的根本单位,每个肾脏约有100万～200万个肾单位,每个肾单位都由一个肾小体和一条与其相连通的肾小管构成,每个肾小体包含肾小球和肾小囊两部分,肾小球是一团毛细血管网,各有一条入球小动脉和一条出球小动脉.而ACEI和ARB的重要感化就是扩大这些小动脉,并且扩大出球小动脉的感化大于扩大入球小动脉,从而下降肾小球球内高灌注.高滤过和高血压的“三高”情形,进而有用下降血压,达到呵护肾脏.削减蛋白尿的后果.②改良滤过樊篱：肾小球的的毛细血管网构成了一个滤过樊篱,在慢性肾小球肾炎等疾病的患者中,滤过樊篱受损是造成蛋白尿和肾脏伤害的重要原因.血管重要素Ⅱ能转变肾小球滤过膜孔径樊篱,增长其通透性.而ACEI和ARB阻断了血管重要素Ⅱ的效应,削减尿蛋白的滤过,从而削减蛋白尿.③克制肾组织炎症反响和硬化：血管重要素II在肾脏里可以经由过程肿瘤坏逝世因子-β（TGF-β）促进各类肾脏固有细胞增生,促进炎症细胞浸润与吞噬.粘附,促进肾小球细胞外基质增多等,从而造成临床上的肾脏伤害.ACEI和ARB因为克制了血管重要素II的感化,可以有用克制细胞增生.肥大来减低蛋白尿以及削减肾小球细胞外基质蓄积来延缓肾纤维化进展.二.ACEI 和ARB类药物种类今朝国内的降压药物多种多样,这个中,ACEI和ARB类的药物也是种类繁多,对于患者来说,要对本身的疾病和本身服用的药物管窥蠡测,就应当要先知道ACEI和ARB类药物各有哪些.它们的商品名数不堪数,但大家只要记住它们的通用名的纪律,就不难分辩了.ACEI类的药物名称都是以普利结尾的,例如卡托普利.依那普利.贝那普利.雷米普利.培哚普利.西拉普利等;ARB类的药物名称都是以沙坦结尾的,例如氯沙坦.缬沙坦.厄贝沙坦.坎地沙坦.替米沙坦和奥美沙坦等.三.ACEI和ARB类药物的顺应症ACEI和ARB类药物在临床上的运用规模很广,其顺应症包含轻中度高血压.心力弱竭.糖尿病肾病.慢性肾小球肾炎.肾病分解征等.在肾病疾病的患者中,因为ACEI和ARB类的药物同时有降血压和削减蛋白尿.呵护肾脏的功效,是以慢性肾脏病病程中消失的高血压.蛋白尿皆可运用这两类药物,尤其实用于归并有高血压性心脏病.心室肥厚的患者,因其在下降血压的同时还有防止心肌重塑的感化.但当我们掀开这些药物的解释书,我们会发明一个问题,有些ACEI和ARB的药物解释书中只指出可以用于治疗高血压.心力弱竭等疾病,并没有将肾脏疾病列入顺应症规模内,那么没有高血压的肾病病患者可以服用这两类药物吗？答复是可以.因为这两类药物不但可以或许下降全身血压并且可以或许下降肾小球内压力,所以对于慢性肾脏病患者,就算无全身性高血压,也合顺运用上述药物,以延缓肾功效减退,只要运用进程中不消失不克不及耐受的低血压,就可中断运用.四.ACEI和ARB类的药物的副感化大家都知道,只如果药物,就有它不成防止的一些副感化,ACEI 和ARB类的药物也不破例,只要我们懂得清晰,合理运用,就能将药物的副感化防止或者降到最低.①咳嗽：咳嗽是ACEI类药物为最罕有的副感化,与服药的剂量无关,并跟着用药时光的延伸症状也不呈缓解趋向.咳嗽的特点为无痰干咳,夜间加重,常影响患者睡眠,部分患者的咳嗽症状可以相当轻微,从而影响患者的正常生涯,是以不克不及耐受ACEI治疗.咳嗽的产活力制不是十分清晰,可能与药物对激肽酶的克制造用导致缓激肽在体内程度增高有关.临床不雅察发明,相当一部分在服用ACEI消失咳嗽症状的患者,在削减用药剂量并赐与止咳药物后,患者能中断耐受治疗,真正须要停药的患者为数很少.而ARB类的药物只拮抗血管重要素II,不影响激肽酶的感化所以引起咳嗽的副感化较小,是以部分不克不及耐受ACEI药物咳嗽副感化的患者可以换成ARB类药物治疗.②血肌酐增高：因为ACEI.ARB类药物的重要感化机制是扩大肾小球出球小动脉,削减肾小球内的灌注和滤过,从而在必定程度上下降肾小球滤过率,从而消失程度不等的血肌酐升高现象,在消失基本肾功效不全或心力弱竭患者更易产生.是以在开端用药的2月内血肌酐会轻度上升,一般升幅在基本值的30％以内都是为正常反响,不须要也不克不及停药,假如用药进程中短时光血肌酐上升过高（升幅＞30％～50％）,则为平常反响,提醒肾缺血,应立刻停用.并且假如您正在服用非甾体抗炎药（如吲哚美辛.布洛芬.双氯芬酸钠.萘普生等）,应立刻告知您的大夫,因为这些药物若与ACEI/ARB类药物联用可能会加重肾功效不全.为防止或减轻用药后血肌酐升高,临床上常采取小剂量肇端,亲密不雅察用药后的血肌酐变更,用药后血肌酐升高明出基本状况的50%时应斟酌停药.值得特殊提出的是,对消失高血压肾伤害或糖尿病肾病的患者,无论其治疗前的血肌酐程度是若干,一旦可以或许顺遂加用ACEI,可以明显延缓肾功效的进一步恶化.③血钾升高：在人体中,钾渗出的2个最重要心理身分是血浆醛固酮水温和到达远曲小管的钠离子若干,醛固酮渗出受RAAS体系影响,当运用ACEI和ARB类药物阻断了RAAS体系后,醛固酮的释放就被克制了,从而削减尿钾排出,就可能导致血钾升高,在合用保钾利尿剂.口服补钾或慢性肾脏病中期时更轻易产生.是以,在服用ACEI/ARB的患者,同时口服补钾应平常郑重,并削减补钾的剂量,亲密不雅察血钾的变更,在调剂药物剂量时尤其如斯,须要时削减药物剂量.血钾过高即应停用,并按高钾血症处理.④低血压：首剂低血压是这类药物罕有的不良反响,尤其在老年.血容量缺少和心力弱竭患者轻易产生.首剂低血压的产生与过敏反响.以及往后运用这两类的疗效无关.为防止首剂低血压的产生,推举采取小剂量肇端,在同时运用利尿剂的患者,加用药物前暂停或削减利尿剂的运用.在某些患者中,尽管血压偏低,应设法小剂量加用,因为研讨材料标明,一旦可以或许运用ACEI或ARB,确定可以使患者获益.⑤其它：其他的副感化还包含掉眠.眩晕.消化道反响,偶见过敏反响（血管神经性水肿.皮疹）及血象平常（白细胞削减等）,消失时应立刻停用.ACEI运用早期可以消失一过性蛋白尿,一般不影响治疗,跟着用药时光的延伸,蛋白尿的渗出可以削减或消掉.事实上,ACEI或ARB对消失高血压肾伤害或糖尿病肾病的患者,长期运用可以明显削减尿微量白蛋白的渗出量.五.ACEI和ARB类药物的禁忌症固然ACEI和ARB类的药物顺应症平常普遍,运用后对于肾脏和心脏都有很大益处,但是有一部分患者是制止运用这两类药物的.①怀胎状况：怀胎高血压绝对禁用ACEI类药物.因为这两类药物可使胎儿畸形,所以怀胎和哺乳期妇女是绝对制止运用的.②肾动脉狭小.重度血容量削减和肾功效不全：因为ACEI和ARB类的药物感化机制会削减肾脏灌注量,是以双侧肾动脉狭小患者是绝对禁用.对于一侧肾动脉狭小.重度血容量削减或（和）血肌酐大于350μmol/L的非透析患者应慎用,因其可能使肾小球滤过率进一步下降而引起肾功效急剧恶化,进一步伤害残存肾功效,这部分患者假如必定要测验测验运用这两类药物的话,也应当在治疗早期周密监测血肌酐变更情形,一旦血肌酐升高过快过高,则立刻停药.高血压是慢性肾脏病患者最罕有的病因和慢性并发症之一,是以,肾脏疾病的长期治疗进程中,应同时统筹呵护肾脏和降压治疗的后果.而综上所述,ACEI和ARB类药物既能降血压,又能呵护肾脏,是肾脏病治疗中不成或缺的部分,只要我们能准确控制它们的运用办法,遵守大夫的医嘱亲密随访,就能给我们的肾脏疾病患者带来更好的感化.。

ACEI和ARB在慢性肾脏病中的应用.

药物用量
• 用 ACEI 或 ARB 治疗 CKD 时，为有效爱护肾脏需用多大剂量？
药物用量
• 用 ACEI 或 ARB 治疗 CKD 时，降血压的药物用量〔每日常 1 ～ 2 片〕。
• 爱护肾脏的药物用量常不同，需要更大剂量。这是由于肾组织中 Ang Ⅱ浓度远远高于循环中浓度〔约高 60 ～ 100 倍〕，因此只有大剂量 ACEI 及 ARB 才能有效抑制肾组织中 Ang Ⅱ，发挥非血压依靠性肾脏爱护作用。
• 为此，临床常需依据患者状况选择性联合用药治疗肾实质性高血压。
步骤一
• 首先用 ACEI 或 ARB 协作小剂量利尿药治疗： • 小剂量利尿药排钠，能增加 ACEI 与 ARB 降
压疗效〔ACEI 与 ARB 降压疗效受钠入量影响很大，饮食限盐不够降压效差〕； • 对高血容量患者适量利水，也能帮助降低血压； • 对高钾患者还能帮助排钾。 • 参考肾功能状况选用利尿药： • CKD3期，可用噻嗪类利尿药； • CKD4期，则用袢利尿剂，由于此时噻嗪类利尿药已无疗效。
• Ang Ⅱ的缩血管、增高血管阻力作用 • Ang Ⅱ和醛固酮的促肾小管钠重吸取，扩
张血容量作用
ACEI 与 ARB 的肾脏爱护作用
• 血液动力学效应 • 非血液动力学效应
血液动力学效应
• 指改善肾小球内“三高”〔高内压、高灌注及高滤过〕发挥的效应：
• CKD 时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易于传入肾小球，导致球内“三高”， ACEI 与 ARB 能降低系统高血压，故能间接改善肾小球“三高”状态。
再用 ACEI 或 ARB； • 假设不能订正〔如肾动脉狭窄未作血管成型
术〕，则不能再用这类药。 • 这里还必需强调，假设病人已消失肾缺血，还

acei

②改善肾小球滤过屏障的通透性：
肾小球毛细血管壁的内皮细胞、基底膜和上皮细
胞足突组成了肾小球的滤过屏障，在慢性肾脏病患者
中，滤过屏障受损是造成蛋白尿和肾脏损害的重要原
因。血管紧张素Ⅱ能改变肾小球滤过膜孔径屏障,增
加其通透性。ACEI可通过阻断血管紧张素Ⅱ的作用和
降低肾内压而改善肾小球滤过屏障的通透性，进而减少血浆蛋白的滤出和减少蛋白尿。
ACEI类药的用药剂量
①用ACEI类药物治疗CKD时，降血压的药物用量：
卡托普利
口服：儿童：1mg/(kg.d),分3次，必要时可每隔8～24h增加 0.3mg/kg,直至达最低有效量，最大剂量为6mg/(kg.d)，分3次。成人：开始每次12.5mg,3/d,1～2周内逐增至每次50～100mg,3/d,通常每次25～50mg,最大剂量450mg。饭前服。口服：儿童：每次0.05～0.2mg/kg,1/d。成人：每次2.5～10mg,1/d，以后根据血压变化调整剂量，常用维持量为20mg/d，最大剂量40mg/d，分2～3次。口服：儿童：0.05～0.2mg/kg,1/d。成人：每次2.5～10mg,1/d，以后根据血压变化调整剂量，常用维持量为20～40mg/d,分1～2次服，最大剂量80mg/d。
1）妊娠和哺乳妇女：ACE 抑制剂可引起胎儿畸形，故妊娠或哺乳期妇女禁用。
2）肾动脉狭窄、重度血容量减少和肾功能不全患者：ACE 抑制剂会减少肾脏灌注量，故双侧肾动脉狭窄患者禁用，一侧肾动脉狭窄、重度血容量减少或估算的肾小球滤过率eGFR＜ 40
ml/min·1.73 m2的患者应慎用。
慎用或禁用ACEI的情况：
ACEI保护肾脏的临床应用指征
“改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease:

ACEI类降压药物对原发性高血压病患者远期肾功能的保护作用

ACEI类降压药物对原发性高血压病患者远期肾功能的保护作用胡惠珍;徐敏涛;李鸿超【摘要】目的:探讨ACEI类降压药物对原发性高血压病患者的降压和远期肾功能保护作用.方法:选取我院收治的50例原发性高血压病患者为研究对象,所有患者皆口服盐酸贝那普利进行降压治疗,剂量为10 m/次,1次/d,疗程为12周,随访观察6个月.结果:随访结束后患者收缩压、舒张压、血β2-MG、尿β2-MG、U24pro皆显著低于治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05).治疗前与随访结束后患者心率、Cr、BUN变化差异无统计学意义(P＞0.05).结论:ACEI类降压药物治疗原发性高血压痛患者可以达到有效控制血压的目的,具有良好的肾脏保护作用,值得应用与推广.【期刊名称】《华夏医学》【年(卷),期】2017(030)004【总页数】3页(P1-3)【关键词】原发性高血压痛;ACEI;肾功能【作者】胡惠珍;徐敏涛;李鸿超【作者单位】东莞市万江医院内科,广东东莞523050;东莞市万江医院内科,广东东莞523050;东莞市万江医院内科,广东东莞523050【正文语种】中文【中图分类】R5441.1在高血压病患者中，绝大多数病因不明，称为原发性高血压，占总高血压病患者的95%以上[1]。

其主要是由于遗传和环境等因素综合造成的，如果没有得到良好的控制，在遇到突发事件导致的血压突然升高时，容易诱发急性心肌梗死、中风、心力衰竭等心脑血管严重疾病，可危及健康和生命[2-3]。

原发性高血压的肾损害主要表现为肾小动脉硬化，继而可造成肾实质缺血、纤维化、萎缩和坏死，引发慢性肾功能不全，而肾脏的病变又会导致高血压病情加重，形成恶性循环[4-5]。

本研究以我院收治的50例原发性高血压病患者为研究对象，就原发性高血压病患者配合ACEI类降压药物对远期肾功能保护作用进行探讨分析。

现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本研究对象为2015年1月至2016年6月我院收治的50例原发性高血压病患者，其中男31例，女19例；年龄44～78岁，平均(55.4±6.7)岁。

ACEI在肾脏病中正确应用共识

* ACEI与AT1RA的降蛋白尿作用与其降压效能无
明显关系
* RAS抑制剂减少蛋白尿的作用在用药后最初数周或数月便已显现
降低RASI肾保护作用的因素
原发病的类型
对 RASI 反应好的疾病（蛋白尿↓%）高滤过疾病，如新月体肾炎恢复期和反流性肾病（55-65） IgA 肾病（43）良性肾动脉硬化（58）
胚胎期:
AT1: 24-40%
成年期: AT1: 90-95%
AT2: 60-76%
AT2: 5-10%
AT1和AT2受体的作用
血管紧张素Ⅱ
AT1
血管收缩血管增殖醛固酮分泌心肌细胞增殖交感神经活性增加
AT2
血管舒张抗增殖细胞凋亡
AngN
缓激肽 ACE 非活化 BK ARB
AngI 旁路
ACE抑制剂在肾脏病
中应用的共识
肾素—血管紧张素系统
肝脏肾素血管紧张素Ⅰ 血管紧张素转换酶血管紧张素Ⅱ
血管紧张素原
肺
ARB
血管紧张素Ⅱ受体 ACEI
生物学效应
血管紧张素受体
* AT1R
3号染色体(人类)
2，17号染色体(啮齿动物)
* AT2R
X染色体
在肾脏发育的不同时期 AT1、AT2受体的表达
* 血压达到目标值（130/85mmHg），血肌酐升高≤基础值的30%者效
果最佳。 * 应用ACEI后导致的GFR降低是可逆的，且与MAP降低不相关。
ACEI导致GFR急剧下降的原因
* 肾动脉狭窄
* 血容量不足
* 使用非甾体类消炎药 * 严重肾功能减退
应用抑制RAS药物时避免血肌酐明显升高的方法
* 不同病人反应性有差异，某些病人尿蛋白↓可达50%

ACEI的肾脏保护作用-侯教授

50
46.5
40.5
40
最大前臂
血流
30
(mL/min/100mL
组织）
20
10
高血压患者 (N=296) 未治疗组 (N=47)
32.9 34.0
32.1 31.9
0
血压正常 ACEI CCB β阻滞剂利尿剂未治疗组
ACEI组 vs 钙拮抗剂组 P<0.01 β阻滞剂组 P<0.01 利尿剂组 P<0.05 未治疗组 P<0.01
N Engl J Med 2004;351:1941-51.
血管紧张素II导致内皮功能紊乱
组织ACE, Ang II
氧化应激
内皮功能紊乱
内皮素儿茶酚胺
NO • 局部介质
PAI-1, 血小板聚集, VCAM/ICAM
组织因子
细胞因子
蛋白质水解炎症
生长因子细胞因子
基质
血管收缩
血栓形成
ACEI的肾脏保护作用 —循证医学新证据
侯凡凡南方医科大学南方医院肾内科
ACEI对非糖尿病CKD患者的肾脏保护作用
研究药物 AIPRI 洛汀新© REIN 雷米普利
剂量
10-40 mg qd 5-10 mg qd
生存益处持续时间
P<0.001 ~3.0 年 P=0.03 ~ 3.5年
Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945. The GISEN Group. Lancet. 1997;349:1857-1863.
ACEI能否用于晚期肾功能减退病人
ACEI能否用于Scr≥3mg/dl的患者？

降压药物ACEI和CCB联合使用效果分析-药学论文-基础医学论文-医学论文

降压药物ACEI和CCB联合使用效果分析-药学论文-基础医学论文-医学论文——文章均为WORD文档，下载后可直接编辑使用亦可打印——钙通道阻滞剂或钙离子拮抗剂(CCB) 这是一类选择性阻断钙通道的药物, 能降低高血压患者的血压。

硝苯地平发明以后使许多顽固性高血压患者的血压得以控制。

钙拮抗剂的品种和数量越来越多, 研究的方向以长效、副作用低、降压平稳、服用方便能提供24 h 血压覆盖为目的［1］。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 类药物的研制越来越多, 新的品种不断增加, 除了抗高血压和治疗心力衰竭外, 其新的作用不断被发现, 临床应用的领域也在不断地被拓展。

1临床应用1. 1CCB 的临床应用自20 世纪80 年始广泛用于治疗高血压, 现已作为治疗高血压的主要药物之一, 可用于轻、中、重以及高血压危象的治疗, 尤其适合用于高血压合并冠心病的治疗。

目前已作为顽固性高血压联合降压药物治疗的主要药物。

因CCB 可保护心肌缺血, CCB 最初是作为抗心绞痛药物进入临床的, 现在心绞痛仍是其应用指征, 可治疗稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛以及变异性心绞痛。

1. 2ACEI 的临床应用ACEI 控制舒张压的作用不低于收缩压。

单用ACEI 对轻、中、度高血压能降低舒张压20%,约70% 的患者单用ACEI 即可控制血压。

加用利尿药95%患者有效。

对肾血管性高血压特别有效。

ACEI 用于治疗心力衰竭是近代心力衰竭治疗的一大进展。

ACEI 能改善患者预后胜过其他扩血管药和强心药。

与利尿剂合用治疗心力衰竭效果更好。

高血压合并心力衰竭时首选ACEI。

卡托普利和雷米普利能降低心肌梗死后的率, 对心肌梗死发生后24 h 内, 无心功能不全者6 个月的存活率无改善。

对轻度与中度肾功能减退的高血压伴糖尿病患者, ACEI 的肾脏保护作用胜过利尿剂、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等其他降压药,故其保护肾脏作用不是降压的结果, 其机制与舒张出球小动脉的作用有关。

贝那普利片说明书 [贝那普利在肾脏病中的应用]

贝那普利片说明书 [贝那普利在肾脏病中的应用]目前认为，在降压药物中，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是保护肾脏最有效的药物，对延缓肾损害疗效尤为显著，应予首选。

ACEI主要通过降低肾小球毛细血管的高灌注、高压力、高滤过，降低血压，减少蛋白尿，抑制炎症，阻止肾小球硬化及肾小管间质纤维化，发挥其肾脏保护作用。

贝那普利作为第三代长效ACEI，疗效更为突出，随着ACCOMPLISH等循证医学证据对贝那普利的肯定，近年来国内对于贝那普利治疗肾脏病的临床应用与研究也逐渐增多，尤其是以贝那普利为基础的联合用药。

治疗原发性和肾性高血压持续性高血压促进肾损害进展，引起严重心、脑血管并发症。

对肾脏病患者合并的高血压(包括原发性高血压及肾实质性高血压)应积极治疗，并力争达标。

以贝那普利为基础，联合钙离子通道拮抗剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂对高血压的控制效果良好。

艾尼瓦尔・祖农报道了贝那普利联合氨氯地平对120例肾性高血压患者的治疗，12周的控制率达87.5%，远高于单用氨氯地平组的55%，表明ACEI可以作为原发性和肾性高血压的基础用药。

治疗肾病蛋白尿尿蛋白本身可以导致肾小球硬化、肾间质纤维化，是促进慢性肾脏疾病发展为慢性肾衰竭、尿毒症的独立危险因素之一。

因此，有效地减少尿蛋白，是治疗慢性肾脏疾病、减缓慢性肾脏病进展的强有力措施。

ACEI能通过多种机制，如改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。

蛋白尿较重时，ACEI降尿蛋白效果往往更显著，且该作用是通过独立于降压作用实现的。

延缓肾损害进展美国肾脏病协会认为，肾小球滤过率(GFR)越低肾脏损害越大，ACEI类药物能通过血流动力学效应及非血流动力学效应两种途径延缓肾损害进展，应用ACEI可有效防止GFR下降。

其肾脏保护作用包括：①改善肾脏血流动力学；②降低蛋白尿；③抑制细胞外基质(ECM)沉积，延缓肾小球硬化；④维持肾脏调节水钠平衡的功能；⑤改善胰岛素敏感性；⑥改善脂代谢异常；⑦恢复非调节型高血压患者肾血管的反应性；⑧抗氧化应激。

讨论ACEI类在终末期肾衰中的应用

【讨论】终末期肾衰到底能否用ACEI类药终末期肾衰一般认为不能用ACEI，但也有持反对意见者，到底能否用ACEI类药？请大家各抒己见。

ESRD的患者可以使用ACEI，因为这类患者高血压的机理大多为水钠潴留和RAS系统的问题。

故可以使用。

当然应该最大可能的充分透析，虽然我国因为经费的问题，有很大难度。

ACEI在肾功能不全的病人中使用时，要观察肌酐变化，升高50%时，要停药；当然对于非透析的病人还要观察是否有高钾血症。

ACEI在肾功能不全的病人中使用时，需密观患者肌酐变化，若两周内升高50%时，或有高钾血症要停药；对于透析的病人如没有明显的高钾血症，我认为是可以用的。

一般肌酐大于3毫克就要很慎重了，大于4毫克就不能用了，这是有指南的。

别乱来，等到人家的肌酐升高50%才停药，能降下来？打官司死定了！肾功能不全的病人常规可使用ACEI或ARB类药物，尤其是对于伴有高血压的患者。

其作用有：1。

改善肾单位“三高”状态（高压力，高灌注，高滤过）2。

抑制系膜基质增生3。

改善局部免疫调节作用但是，这类药物可使肾单位GFR下降，Cr以及BUN升高，有报道称，若Cr》250mmol/l，ACEI类最好不用，若Cr》300mmol/l，ARB类最好不用。

不过，在透析的前提下，对于尿毒症伴有高血压的患者也可酌情使用，但要注意监测。

在威海的全军肾脏病会议上听候凡凡教授讲到，国外有研究表明，只要应用ARB，不论早晚，对肾脏病的治疗都有好处。

ACEI联合ARB可以减少ACE的逃逸。

首先应明确ACEI的治疗对象是“终末期肾衰”还是慢性肾衰，如为终末期肾衰，又当分为几种情况：1)已透析：此时ACEI对肾功能的影响可以不考虑，但ACEI可能导致EPO治疗贫血的疗效降低，需注意；2)未透析，以前未用过ACEI：此时为避免ACEI导致SCR上升以及致命的高钾血症，不主张应用ACEI，但不妨在严密观察SCR、K的情况下应用ARB(科素亚等)3)未透析，以前一直使用ACEI：此时不必急于停用ACEI，但应关注血钾问题。

acei原理

acei原理ACEI原理是指Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor，即血管紧张素转化酶抑制剂。

它是一类常用的降压药物，广泛应用于高血压、心力衰竭等疾病的治疗中。

血管紧张素转化酶（ACE）是一种存在于人体血管内皮细胞上的酶。

它的主要功能是将血浆中的血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ。

而血管紧张素Ⅱ是一种强烈的血管收缩剂，能够引起血管收缩、促进醛固酮的分泌、增加交感神经系统的活性等，对心血管系统有一系列的影响。

ACEI药物通过抑制ACE的活性，阻断了血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ的转化过程，从而达到降低血管紧张素Ⅱ水平的效果。

具体来说，它主要通过以下几个方面发挥作用：1.扩张血管：血管紧张素Ⅱ能够收缩血管，而ACEI的作用可以降低血管紧张素Ⅱ的水平，从而减少血管紧张素Ⅱ对血管的收缩作用，使血管得到扩张，降低血压。

2.减少醛固酮分泌：血管紧张素Ⅱ的升高会促进醛固酮的分泌，而醛固酮是一种导致体液潴留的激素，会使血容量增加，进而增加心脏负荷。

ACEI抑制了血管紧张素Ⅱ的生成，减少了醛固酮的分泌，从而减轻了体液潴留和心脏负荷。

3.改善心肌重塑：血管紧张素Ⅱ的升高不仅会直接影响血管，还能通过多种途径导致心肌重塑。

ACEI的使用可以降低血管紧张素Ⅱ的水平，减少心肌重塑的发生，改善心脏结构和功能。

4.保护肾功能：血管紧张素Ⅱ的升高会导致肾小球收缩，加重肾小球滤过率的增加和蛋白尿的发生。

ACEI的应用可以减少血管紧张素Ⅱ对肾小球的收缩作用，保护肾小球功能，预防肾脏疾病的进展。

尽管ACEI具有多种优点，但在应用过程中仍需注意一些问题。

首先，由于ACEI能够扩张血管，降低血压，因此在使用过程中需要注意监测患者的血压，防止低血压的发生。

其次，由于血管紧张素Ⅱ的降低可能导致咳嗽、皮肤瘙痒等不良反应，因此应密切观察患者的不良反应情况。

另外，由于ACEI能够影响肾功能，可能导致血钾的升高，因此需要定期检测患者的肾功能和血钾水平。

ACEIARB的肾保护作用与其监护

PGC(glomerular capillary hydraulic pressure,肾小球毛细血管静水压)
TGF-β(transforming growth factor-β，转化生长因子-β) ECM(extracellular matrix,细胞外基质) PAI-1(plasminogen activator inhibitor-1,纤溶酶原激活剂抑制物-1)
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主要内容

RAAS简介
ACEI药理作用及机制 ACEI/ARB肾保护作用 ACEI/ARB临床应用
ACEI/ARB药学监护
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ACEI/ARB药学监护

不良反应

肌酐升高血钾升高咳嗽
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ACEI/ARB致肌酐升高
机制

ACEI/ARB对肾小球出球小动脉的扩张作用强于对入球小动脉的作用，肾小球有效滤过压不足，GFR 下降，肌酐升高
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ACEI/ARB药物说明书中的适应症
类别通用名卡托普利培哚普利贝那普利 ACEI 赖诺普利依那普利雷米普利氯沙坦缬沙坦 ARB 厄贝沙坦替米沙坦坎地沙坦高血压；心力衰竭高血压；心力衰竭各期高血压；充血性心力衰竭或其辅助治疗原发性和肾性高血压；充血性心力衰竭；急性心肌梗塞各期原发性高血压；肾血管性高血压；各级心力衰竭；心衰预防等原发性高血压；充血性心力衰竭；急性心肌梗死后的轻中度心力衰竭原发性高血压轻中度原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压
WHO/ISH 中国糖尿病防治指南 NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease

acei对肾功能的影响

豆制品，可选用豆浆、凉粉、粉丝、四季豆。不宜用黄豆、绿豆、赤豆、蚕豆、素鸡、油豆腐、豆腐干、面筋。
水果及干果，可选用各种水果，不宜用花生仁、西瓜子、葵花子、杏仁、干莲子。
蔬菜类，可选用各种萝卜、竹笋、大白菜、小青菜、生菜、卷心菜、苋菜、芹菜、青蒜、茭白、冬瓜、南瓜、黄瓜、丝瓜、茄子、蕃茄、青辣椒、马铃薯。不宜用玉米片、生藕、莴笋、金针菜。
第五，经过肾脏排泄的药物也有可能损伤肾脏，如庆大霉素、新霉素、链霉素、庆大霉素、关木通、磺胺类抗生素、青霉素及自动免疫的注射、消炎痛、扑热息痛，以及激素、造影剂等。
此外，如果有高血压、糖尿病、感染，还要严防这些疾病对肾脏的损伤。
主食，可选用江苏标一米、中白米、富强粉、藕粉。不宜用江苏标三糯米、北京特一大米小米。
肾功能不全的预防
慢性肾功能不全病人首先要加强自我保健，锻炼身体，增强抗病能力，及时治疗上呼吸道感染，清除感染灶，治疗原发病、糖尿病、系统性红斑狼疮、高血压等，也要防止药物对肾脏的损害。
其次，要注意观察身体的某些变化：如水肿、高血压、发热、乏力、食欲不振、贫血等，并观察尿的变化，尿量的多少，如果有以上不适，就应做血液、尿液分析、尿液细菌培养及计数，肾功能测定，甚至要做肾脏穿刺活组织检查以及肾脏影像学检查等，以明确肾脏病的病因、病理改变及肾功能的判断，为肾脏病的治疗及预后提供依据。
第三，肾功能不全食谱中食盐量应视病情而定，如有高血压、水肿者，宜用低盐饮食，每日2克盐。
第四，值得注意的是有一些食物虽符合前面的条件，如蛋黄、肉松、动物内脏、乳制品、骨髓等，但由于它们的含磷量较高而不宜食用，因为磷的贮留可促使肾脏的功能进一步恶化。为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等，都应先水煮弃汤后再进一步烹调。
另外，对孤立肾肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄的患者，使用ACEI类药物后还可导致致命性低血压，因此，上述患者可以被看做是使用ACEI类药物的绝对禁忌症。还需要指出的是，ACEI类药物会导致血钾升高，而尿毒症患者最主要的电解质紊乱就是高血钾，所以，对血肌酐超过300μmol/L，而没有进行肾替代治疗的尿毒症患者要慎用ACEI类药物，如果必须要用，一定要密切监测血钾水平。

ACEI在肾病中的应用-杨惠标

• ACEI类药物均需从小剂量开始应用，然后逐渐加量至起效。对慢性肾功能不全患者及可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此。 • 若非极高血压需迅速降压，一般宜首选长效ACEI治疗。
• ACEI常与其他降压药合用, 首选小剂量利尿剂，Ccr>25ml/min时可用噻嗪类利尿剂， Ccr<25ml/min时可用小剂量袢利尿剂，排钠可提高ACEI的降压效果，但必须注意勿导致脱水。
• 年龄<45岁者，应使其GFR降低 <1.0ml/分/年。
• 年龄>45岁者，应使其GFR降低 <1.5ml/分/年。
• 降血压以不发生体位性低血压为度正常血压上限120/80mmHg。
二、ACEI降蛋白尿的作用： • 血压控制在同等水平时，ACEI降蛋白尿的效果优于其他药，同时降压与降蛋白尿对肾脏保护有协同作用。
• 若加用小剂量利尿剂后降压效果不满意，再加钙通道阻滞剂，若效果仍差，心率快者加β受体阻滞剂或α及β受体阻滞剂，心率慢者将非双氢吡啶类钙通道阻滞剂改为双氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压效果还不满意，再加α受体阻滞剂。
• ACEI也可与血管紧张素 II受体拮抗剂联合应用，如贝那普利加缬沙坦。 • 为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展，ACEI常需较大剂量, 比降血压药量大，且用药时间长，常需数年，同时适当限制蛋白质和盐的摄入量。
慢性肾功能不全A • 摄盐量过多。 • 可能与ACE基因多态性有关, II型基因对ACEI的治疗反应差。 • 应用剂量不足, 时间不够也是影响 ACEI疗效的原因。 ACEI在用于靶器官保护时必须要达到一定的剂量才能有效。
五、正确应用ACEI：
• ESBARI研究证实：晚期慢性肾功能不全的患者使用 ACEI也是有效、安全的。贝那普利10mg bid能显著降低主要终点事件，使血肌酐翻倍、终末期肾病及肾病相关的死亡减少43%，并且使蛋白尿下降52%。

ACEI在糖尿病肾病中对肾脏的保护作用

ACEI在糖尿病肾病中对肾脏的保护作用糖尿病肾病(DN)是糖尿病的主要并发症之一，约30％的糖尿病患者会发展为DN，糖尿病肾病最终导致蛋白尿和肾功能衰竭。

ACEI治疗糖尿病肾病有其特殊的作用，不仅能减少糖尿病肾病尿蛋白，还可以减缓患者糖尿病肾病的进程，无禁忌证的糖尿病肾病患者应尽早使用ACEI类药物。

标签：ACEI；糖尿病肾病；肾功能衰竭中图分类号R692.6 文献标识码 A 文章编号1674-6805(2012)15-0148-03血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物即血管紧张素转换酶抑制剂。

自1973年科学家研发出了全球第一个ACEI药物-开博通(卡托普利)至今，ACEI类药物出现已有将近40年的历史。

从1981年第一代巯基类ACEI，1985年第二代羧基类ACEI，到1991年以蒙诺(福辛普利钠)为代表的最新磷酸基类ACEI药物，ACEI的发展经历了三个阶段[1]。

ACEI除有效降压外，还具有心脏和肾脏保护作用，可降低各类心血管事件的发生，尤其适用于合并心功能不全患者[2]和2型糖尿病患者。

ACEI类药物治疗糖尿病肾病可以显著减少患者尿白蛋白，扩张肾血管，降低血压，改善患者各项生化指标，对治疗糖尿病肾病有显著疗效[3]。

现将ACEI类药物在肾功能不全患者中应用时对其肾脏保护作用及应用进展综述如下。

1糖尿病肾病的病因和发病机制糖尿病肾病(DN)是糖尿病的主要并发症之一，约30%的糖尿病患者会发展为DN。

其早期的主要病理特征是肾小球肥大，肾小球和肾小管基底膜增厚及系膜区细胞外基质的进行性积聚；后期为肾小球、肾小管间质的纤维化，并最终导致蛋白尿和肾功能衰竭。

发病机制十分复杂，尚未完全阐明。

有资料显示糖尿病肾病的发病机制是多因素的，主要有以下几个方面。

肾血流动力学异常。

在糖尿病肾病发生中，起关键作用，甚至可能是始动因素。

(1)高血糖时，肾小球内高灌注、高滤过状态，跨毛细血管壁压力增高，使系膜细胞扩张，上皮细胞足突融合和产生致密小滴，肾小球上皮细胞从基底膜上脱落。

ACEI在肾衰患者治疗禁区的突破--从AIPRI到ESBARI

AIPRI 延展试验
研究目的：对AIPRI试验中病人继续进行随诊，观察CRF的进展及死亡率入组病例数：504例研究时间：从AIPRI试验的3年延长至6.6年。终点：采用综合终点指标—透析、肾移植、与肾脏疾病相关的死亡。
AIPRI 延展试验的结果
100
80
60
40
洛汀新®组 79/300
Protocol:方案血肌酐1.5-4mg/dl的任何病人 3个月初筛期 3年双盲试验：安慰剂或洛汀新® 10mg/天 - 在病人所需要的其它治疗的基础上
Endpoint:终点血肌酐倍增和需要透析
AIPRI试验：病人
1989年1月—1990年12月：
668名病人进入欧洲49个临床中心进行筛选（意大利，德国，法国） 662名病人进入安慰剂导入期 583名病人参与试验（洛汀新®组300人，安慰剂组283人）
内
容
RAS在慢性肾病中的重要作用及对策 ACEI肾脏保护的循证医学研究历程 ESBARI研究的结果及应用解析
ACEI对于糖尿病肾病患者的保护作用
对于糖尿病和初期肾病患者，ACEI可预防微量蛋白尿向蛋白尿的进展对于显性糖尿病患者，ACEI具有降压以外的肾脏保护作用少量的研究提示ACEI对于其它类型的肾病也具有相似的肾脏保护作用
洛汀新?的副作用发生率与安慰剂相同洛汀新?总结洛汀新?使主要终点显著减少43p0005洛汀新?使血清肌酐水平加倍的危险下降51p002洛汀新?使esrd的危险下降40p002洛汀新?使蛋白尿下降52p0001洛汀新?使肾小球滤过率下降危险显著降低24p0006洛汀新?使肾功能恶化的发生率显著下降23p002肾脏保护作用并不取决于血压洛汀新?的副作用发生率与安慰剂相同目前资料表明4期慢性肾病患者中有85患者没有使用acei保护肾功能本研究结果表明需要对指南进行修改houffzhangxzhangghetal