当浆膜外科遇见黏膜外科消化外科的机遇与挑战论文
ESD患者的治疗及护理
ESD的适应症及禁忌症
ESD
适应症： 主要适用于EMR不能整片切除的超过 2cm的癌前 病变或无淋巴结转移的早期癌 以及超过2cm的平坦型病变
（食管病变、胃病变、大肠病变)
ESD
禁忌症：
• 严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍
• 病变抬举症阴性（基底部注射生理盐水后，局部无明显隆 起） 提示病变基底部的黏膜下层与基层有粘连，肿瘤可能 已经浸润至肌层组织 • 有胃肠镜检查禁忌症者 • 肿物表面有明显溃疡或瘢痕者； • 超声内镜提示癌已侵润粘膜下 2／3以上的患者
ESD的风险
两大并发症
A
B
以胃部为例, ESD术中出血以胃部上1/3的病变较常见;迟发 性出血表现为术后0~30 d出现呕血或黑粪,主要与病变大 小和部位有关｡
胃ESD穿孔率为1.2%~9.7%｡即使是一个技术较成熟的治 疗中心,胃ESD穿孔率一般也有4%左右｡但这些穿孔可通过 金属夹夹闭｡ 胃ESD术后出血率为0.6%~15.6%
并发症护理
• 出血：药物止血
内镜下止血
外科手术 • 穿孔：外科手术 • 疼痛：对症处理
出院指导
出院后应指导患者1个月内禁止重体力 劳动，规律饮食，饮食宜清淡并少食多餐， 保持大便通畅。必要时口服缓泻通便药物， 1个月内避免剧烈活动，保持心情舒畅，避 免紧张情绪，1周及2个月后复查。
消化内科：孙宁
二）专科护理
• 病情观察（预防并发症）
• 并发症护理
病情观察
• 床边备心电监护、吸氧装置及吸引装置
• 观察：
密切观察患者的神志、生命体征的变化及出血倾向 密切观察患者腹部体征，如有无腹痛、肠鸣音是否活跃 密切观察患者大便颜色、形状、量及次数发现问题及时与医生联系，采 取积极有效抢救措施。 如出现剧烈腹痛、腹胀、心率增快、血压下降，大便次数增多并呈红色 ，提示并发肠穿孔或出血，及时报告医生处理。 若患者出现咽痛，咽部异物感，嘱患者不要用力咳嗽，避免损伤咽喉部 黏膜，立刻给予润喉片含服。
胃肠外科常规护理的临床论文(共2篇)
胃肠外科常规护理的临床论文（共2篇）本文从网络收集而来，上传到平台为了帮到更多的人，如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载本文档（有偿下载），另外祝您生活愉快，工作顺利，万事如意！第1篇：胃肠外科病种护理质量评价指标体系的建立护理质量管理是护理管理的核心和关键，衡量护理质量的标准是进行质量评价。
目前上级医院管理部门和各医院管理部门都制定了全面反映护理质量的横向和纵向质量评价指标体系，但都是共性指标，不能反映各专科的护理特点。
由于专科护理质量缺乏客观的评价指标，管理者只能用单一的、无针对性的指标体系来评价专科护理质量，不但达不到科学评价的目的，严重者甚至挫伤护理人员的工作积极性。
因此，迫切需要开展专科护理质量评价指标体系的研究。
胃肠外科手术难度大、风险大，术后并发症也较多，故对护理提出了更高的要求，护士要有丰富的专科护理知识和扎实的基本技能才能胜任。
鉴此，本课题以胃肠外科病种为研究对象，采用多种统计学方法进行指标筛选，建立胃肠外科病种护理质量评价指标体系，旨在既能反映专科护理特点，又能保证评价指标的科学性和准确性，报告如下。
1对象与方法对象病种的选择遵循以下原则：①以常见病和多发病为主，一般认为，被监控的若干病种患者之和应达到该科室患者总数的60%以上；②能代表科室的质量水平，并能反映科室的技术特色11。
鉴于胃癌、直肠癌是胃肠外科最常见的病种，且最能体现胃肠外科的护理水平，因此，本研究选取此2种病种为研究对象。
方法研究内容的确定在查阅国家卫生部《医院分级管理标准》、《全国“百佳”医院评审标准》、医疗护理操作常规、最新版《外科护理学》、《重症监护学》及国内外有关质量评价指标的文献资料基础上，针对胃癌和直肠癌的护理特点，初步建立胃肠外科病种护理质量评价指标体系(包括3个一级指标和22个二级指标)。
组织胃肠外科医生3名（其中主任医师2名、副主任医师1名；博士1名、硕士1名、本科1名）、护理人员4名（副主任护师1名、主管护师3名，均为本科学历）及护理管理者1名（为副主任护师，本科学历)讨论，内容为：初步拟定的指标体系①是否能反映胃肠外科的护理质量？还需増加哪些指标？②哪些指标比较重要？哪些指标是次要的？哪些指标可以删除？③哪些指标不够科学，应如何改进？④哪些指标相互包含交叉，可以合并？会后整理讨论记录，总结专家的意见，初步确定了胃肠外科病种护理质量评价指标体系。
内镜微创理念新认识：ERBEC
内镜微创理念新认识：ERBEC 摘要作为消化病学和消化内镜学最重要的组成部分，内镜微创切除已经真正做到了由表及里、由内而外、由腔内走向腔外，由器质性疾病到功能性疾病。
本文对快速发展的20多年内镜微创切除经验进行了总结，并结合目前消化内镜领域的发展趋势，提出内镜微创理念新认识——ERBEC，即Elements（基本要素）、Reservation-resection（可保可切）、Bilateral-benefit（医患双方收益）、Expansion（指征扩大）、Collaboration（医工协同），以期使内镜微创新方法和新理念真正造福于更多患者。
随着人们生活水平的提高和健康意识的增强，越来越多消化道疾病可以通过内镜得到诊断，内镜的发展经历了硬式内镜、半屈式内镜、纤维内镜、电子内镜四个阶段。
对于内镜发现的消化道肿物（病变），外科手术是传统治疗方法，疗效确切，但存在创伤大、术后疼痛明显、恢复慢、花费多、并发症发生率高等问题，同时由于改变了消化道解剖结构，患者术后生活质量也较差，将传统外科手术微创化一直是医患双方共同的心愿。
随着消化内镜治疗器械和技术的不断更新、发展和进步，作为消化病学和消化内镜学最重要的组成部分，内镜微创手术不但疗效与外科手术相当，且具有不改变消化道解剖结构，无瘢痕、创伤小、恢复快、并发症发生率低、术后生活质量高等优势，充分体现微创治疗的优越性，越来越得到医患双方可。
现有内镜下微创切除，从20世纪60年代开始，经过了60年，特别是最近20年的快速发展之后，已由消化道黏膜病变深入管壁夹层黏膜下肿瘤乃至消化道腔外（纵隔、腹腔、后腹膜）病变，现今临床上已开展的系列内镜微创治疗技术已经真正做到了由表及里、由内而外、由腔内走向腔外、由器质性疾病到功能性疾病。
本文通过总结内镜微创发展历程特别是近20多年内镜微创切除经验，结合目前消化内镜领域的发展趋势，提出对内镜微创理念新的认识。
一、内镜微创外科的发展和新进展（一）内镜微创外科发展史20世纪六七十年代电外科的发展为内镜下微创治疗奠定了基础，60年代末期已经能成功开展有蒂息肉的高频电圈套电切。
胃癌外科研讨会发言稿范文
大家好！今天，我很荣幸能在这里与大家共同探讨胃癌外科研讨会的重要议题。
胃癌作为一种常见的恶性肿瘤，严重威胁着人类健康。
近年来，随着医学技术的不断发展，胃癌的早期诊断、治疗及预后等方面取得了显著的进展。
在此，我将就胃癌外科治疗的相关问题发表以下观点。
一、胃癌外科治疗的重要性胃癌的治疗方法主要包括手术、化疗、放疗和靶向治疗等。
其中，手术是治疗胃癌的首选方法，尤其是早期胃癌。
外科手术能够切除肿瘤，消除病灶，为患者争取到更长的生存时间。
因此，胃癌外科治疗在综合治疗中占据重要地位。
二、胃癌外科治疗的发展趋势1. 早期胃癌的诊断与治疗早期胃癌患者预后较好，治疗难度相对较低。
因此，提高早期胃癌的诊断率至关重要。
目前，内镜下黏膜剥离术（ESD）已成为早期胃癌诊断和治疗的重要手段。
此外，分子生物学技术在早期胃癌诊断中的应用也逐渐受到重视。
2. 胃癌根治术的优化近年来，胃癌根治术的手术方式不断优化。
微创手术、机器人手术等技术的应用，使手术创伤减小，患者术后恢复更快。
此外，个体化治疗策略的制定，有助于提高手术疗效。
3. 胃癌围手术期治疗围手术期治疗对胃癌患者预后具有重要意义。
术前化疗、放疗可降低肿瘤负荷，提高手术切除率；术后辅助治疗可降低复发率，提高生存率。
4. 胃癌多学科综合治疗胃癌的治疗需要多学科合作，包括外科、内科、放疗科、病理科等。
通过多学科综合治疗，可以提高胃癌的治疗效果，延长患者生存时间。
三、胃癌外科治疗的挑战与展望1. 挑战（1）早期胃癌的诊断率有待提高。
（2）胃癌根治术的适应症和禁忌症需进一步明确。
（3）胃癌术后复发和转移问题尚未得到有效解决。
2. 展望（1）进一步优化早期胃癌的诊断技术。
（2）深入研究胃癌发病机制，为个体化治疗提供理论依据。
（3）提高胃癌根治术的疗效，降低复发和转移风险。
（4）加强多学科综合治疗，提高胃癌患者的生存质量。
最后，希望通过本次胃癌外科研讨会，各位专家、同仁能够共同探讨胃癌外科治疗的新进展、新方法，为胃癌患者提供更优质的治疗方案，为人类健康事业作出更大贡献。
最新：消化内镜下纳米炭注射标记定位技术临床操作专家共识
最新：消化内镜下纳米炭注射标记定位技术临床操作专家共识随着消化内镜对消化道早期癌及其他小病灶的检出增多，腹腔镜下或消化内镜下微创治疗的应用越来越广泛，因此，术前精准定位病灶的需求也越来越多。
胃肠道小病灶的定位方法目前主要有术前内镜检查、内镜下金属夹放置结合腹部平片、消化道钢剂造影、术中内镜定位以及内镜黏膜下注射染色剂等。
由于肠道的游离度高且伸缩性强，研究表明术前肠镜检查不能准确确定结直肠肿瘤的精确位置，不应单独用于肿瘤的术前定位，尤其肠道肿瘤行腹腔镜手术时，肠镜确定的肿瘤部位与术中直视下定位间的差异达6.38%-21.03%o内镜下金属夹放置结合腹部平片定位因金属夹可能在术前脱落及部分肠段活动度较大等原因导致定位不精准。
消化道钢剂造影不仅对病灶定位精准性较差，而且钢剂对手术有影响,此法已基本不用于胃肠术中定位。
而在腹腔镜或开腹手术中应用内镜光源进行定位虽然较准确，但有导致胃肠腔明显积气、腹腔镜手术操作空间减小的缺点，且过程繁琐，手术时间明显延长，并可能污染手术区域。
因此，术前内镜下注射染料标记的方法受到重视,尤其是近年我国逐渐应用广泛的内镜下纳米炭注射标记，证实能帮助外科医师在术中迅速准确地找到病灶，减少手术创伤，缩短手术时间，这一优势在未侵犯浆膜面的早中期消化道肿瘤中更为明显。
但研究及临床应用发现，内镜下纳米炭注射标记法的效果与操作细节明显相关，如果标记时操作不正确、不规范，不仅术中可能无法找到标记点，而且会影响手术视野，增加手术难度，延长手术时间。
因此，为规范消化内镜下纳米炭注射标记定位技术的操作规范，使其发挥更好的临床作用，中华医学会消化内镜学分会组织相关专家制定此消化内镜下纳米炭注射标记定位技术临床操作共识，供临床医师操作参考。
01消化内镜下注射标记法的发展历程消化内镜下注射标记法是指通过内镜注射针将无菌染料注入胃肠道病灶周围的黏膜下层，以帮助在后续外科手术中从浆膜面识别病灶，或在后续内镜检查治疗中快速找到先前内镜下发现的病变或切除的区域，从而实现胃肠道病灶的准确定位。
胃肠外科手术患者的健康指导
胃肠外科手术患者的健康指导(一)胃肠外科手术患者术前健康指导入手术室前患者应该做哪些准备？(1)做好肠道准备：术前1〜2天开始进食流质饮食；术前一晚进行清洁灌肠，排空肠道，减少肠腔内细菌的数量，预防术后感染，也可防止术后发生腹胀和便秘。
若是直肠或结肠手术,术前应口服肠道抗菌药物和导泻剂，术前清理肠道。
(2)术前配合医生留置胃管。
(3)下消化道手术患者，注意保持肛周清洁。
入手术室前患者家属应该做哪些准备？术前遵照医嘱帮助患者准备合理的饮食。
其他可参照常规手术前准备。
胃肠手术患者术前为什么要留置胃管？(1)用于术前、术中持续胃肠减压，防止胃肠膨胀，有利于手术视野的显露和手术操作。
(2)预防全身麻醉时并发吸入性肺炎。
(3)用于营养支持及胃肠给药。
(二)胃肠外科手术患者术中健康指导胃肠外科手术麻醉的特点有哪些？①一般腹部手术常规选择全身麻醉，有严重并发症或老年患者，尤其是创伤大的直肠癌、胃癌或结肠癌根治术者宜选用气管插管全身麻醉；肛门和会阴部手术选择局麻或硬膜外麻醉，如肛瘦、痔疮引流术等。
②围术期患者多伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱等问题，故术中需要适当补液。
③术中在手术操作的刺激下会出现内脏牵拉反射，如盆腔反射、迷走神经反射、副交感反射，从而会引起血压下降、恶心、呕吐、心率降低，甚至心搏骤停。
④为避免麻醉中呕吐、误吸及有利于术后肠功能恢复，对幽门梗阻的患者术前应常规洗胃；胃肠道手术的患者宜常规行胃肠减压。
胃肠外科常见的手术体位有哪些？(1)平卧位：适用于大部分胃肠外科手术。
①患者平卧于手术床上，双手外展小于90。
，放置于搁手架上并用约束带固定。
②膝下垫软枕并用约束带固定。
③能尾部、足跟部贴压疮贴防护。
(2)截石位：适用于左半结肠及直肠手术。
①手臂：使用搁手架使手臂外展，角度小于90°,远端高于近端。
②腿部：“坐姿躺下”原则，即身体与大腿呈90°、大腿与小腿呈90。
，将两腿套上棉裤，腿放在支腿架上，将膝关节放正，不要压迫腓骨小头，防止腓总神经损伤，并用约束带固定。
胃肠外科学科建设-概述说明以及解释
胃肠外科学科建设-概述说明以及解释1.引言1.1 概述在胃肠外科学科建设的过程中，我们需要对这一学科的发展历程、现状分析和未来发展方向进行深入探讨和分析。
胃肠外科学科旨在研究消化系统疾病的诊断、治疗和预防，涉及胃、肠、肝、胆、胰等器官的外科手术及介入治疗。
在当前医疗领域中，胃肠外科学科的重要性日益凸显，为提高患者生活质量和延长寿命起到了重要作用。
本文将对胃肠外科学科的发展历程、现状分析和未来发展方向进行详细讨论，以期为学科的进一步发展提供参考和指导。
1.2 文章结构文章结构部分包括了本文的整体框架和各个章节的主要内容概述。
在本文中，我们将从引言开始，介绍胃肠外科学科建设的背景和重要性，接着进行学科发展历程的回顾，分析当前胃肠外科学科的现状和存在的问题，然后探讨学科未来的发展方向和建设目标。
最后，我们将对整个文中的内容进行总结，并展望未来的发展趋势，给出一些具体的建议，以推动胃肠外科学科的进一步发展和壮大。
整体来说，本文将全面探讨胃肠外科学科的建设，为相关学科的发展提供参考和借鉴。
1.3 目的：胃肠外科学科建设的主要目的是在强调整体协同、优化医疗资源配置、提升诊疗效率的同时，提高胃肠外科的临床水平和科研能力。
通过不断完善学科建设，改善胃肠疾病患者的治疗效果，减少医疗事故和并发症的发生，并提高医护人员的整体素质和专业水平，推动胃肠外科学科的发展和繁荣。
同时，通过培养高水平的胃肠外科医生和科研人员，不断推动学科的创新与发展，为患者提供更优质的医疗服务，以达到“以人为本，全心全意为患者服务”的目标。
2.正文2.1 学科发展历程学科发展历程部分的内容：胃肠外科学科的发展历程可以追溯到19世纪末20世纪初。
最初，胃肠外科学科是从普通外科发展而来的，主要处理消化道疾病的手术治疗。
随着医学技术的进步和医疗需求的不断增加，胃肠外科逐渐独立成为一个专业学科，并逐渐形成了独特的学科体系。
20世纪50年代，随着内窥镜技术的引入，胃肠外科领域迎来了一次革命性的进步。
消化内科毕业论文
消化内科毕业论文消化内科毕业论文在医学领域中，消化内科是一个重要的专业领域，涉及到人体消化系统的各种疾病和症状。
作为一名即将毕业的消化内科学生，我不得不面对完成毕业论文的任务。
本文将探讨我在消化内科毕业论文中的研究方向和方法，以及我所获得的一些有趣的发现。
首先，我选择了研究胃癌的发病机制和治疗方法。
胃癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，对人类健康造成了严重威胁。
我的研究目的是探索导致胃癌发生的遗传和环境因素，并寻找新的治疗策略。
为了达到这个目标，我进行了一系列的实验和病例分析。
在实验室中，我使用了分子生物学的技术来研究胃癌的基因变异。
通过对胃癌组织和正常组织的基因测序，我发现了一些与胃癌相关的突变。
这些突变可能会导致细胞的异常增殖和转移，从而促进胃癌的发展。
此外，我还通过细胞培养和小鼠模型验证了这些突变的功能。
这些实验结果为胃癌的治疗提供了新的靶点。
除了实验室的研究，我还进行了大量的病例分析。
通过收集和分析胃癌患者的临床数据，我发现了一些与预后相关的因素。
例如，年龄、性别、肿瘤分期和治疗方法等因素都可能影响患者的生存率。
这些结果为临床医生提供了指导治疗的依据，也为我后续的研究提供了方向。
在论文的讨论部分，我对我的研究结果进行了解释和总结。
我指出了胃癌的发病机制是复杂的，涉及到多个遗传和环境因素的相互作用。
同时，我也提出了一些可能的治疗策略，如靶向治疗和免疫疗法。
这些策略有望改善胃癌患者的预后，并提高治疗效果。
在整个研究过程中，我也面临了一些困难和挑战。
首先，数据的收集和分析需要大量的时间和精力。
其次，实验室的设备和材料也对研究的进展提出了一定的要求。
然而，通过与导师和同事的合作，我成功地克服了这些困难，并取得了一些有意义的结果。
总的来说，我的消化内科毕业论文研究了胃癌的发病机制和治疗方法。
通过实验室的研究和病例分析，我发现了一些与胃癌相关的基因变异和预后因素。
这些结果对于胃癌的诊断和治疗具有重要的指导意义。
腹腔镜胃切除术后消化道重建方式研究进展
腹腔镜胃切除术后消化道重建方式研究进展摘要腹腔镜胃切除术后消化道重建直接影响病人短期恢复及长期生存质量，是胃癌微创外科领域讨论的热点和难点。
无论实施何种胃切除术，术者均不可避免地需要选择合理的消化道重建方式。
因此，确保消化道重建的安全、降低吻合口相关短期和长期并发症，对改善病人预后及生存质量具有积极而深远的意义。
腹腔镜胃切除术后化道重建方式与传统的开放手术相比，在远端胃切除、近端胃切除和全胃切除术中均有其特有的消化道重建方式。
各类重建方式孰优孰劣仍然需要高级别研究证据来证实。
在临床实践中，术者须根据病人实际情况，结合术者腹腔镜操作经验，选择安全、有效、合理的消化道重建方式。
自30年前日本Kitano等[1]首次报道腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌以来，以腹腔镜手术为代表的微创技术已然成为胃癌外科的重要治疗手段[2]。
腹腔镜胃癌手术的关键步骤包括淋巴结清扫和消化道重建，前者通过国内外学者多年的临床探索和实践，已经基本达成临床共识；但对千消化道重建方式，则在腹腔镜技术发展和器械进步的推动下，发展出了很多与传统开放手术不尽相同的重建方式，因此，本文拟就腹腔镜胃切除术后消化道重建方法及其相应优缺点，通过最近研究进展，结合自身临床经验作一综述。
1 腹腔镜胃切除术后消化道重建的主要方式和原则腹腔镜胃切除术主要包括腹腔镜远端胃切除术、近端胃切除术、全胃切除术和保留幽门的胃切除术等。
因此，按手术方式划分其相应的消化道重建方式主要有：（1)远端胃切除术。
包括Billroth I式、压llr o th II式（或加Br aun吻合）、Roux-e n-Y吻合（或非离断式）等。
(2)近端胃切除术。
包括食管胃吻合(e sop h agoga s tr o s t omy,EG)、间置空肠和双通道吻合(dou bl e tr a ct r e c ons tr u cti on,DTR)。
（3)全胃切除术。
包括食管空肠Roux-e n-Y吻合、空肠间置、双通道吻合等。
胃肠外科发展现状及未来趋势分析
胃肠外科发展现状及未来趋势分析胃肠外科作为外科学的一个分支，专门研究和治疗胃肠道相关疾病。
在过去几十年的发展中，胃肠外科取得了显著的进步和成就。
本文将以胃肠外科的发展现状为基础，探讨未来胃肠外科的趋势和发展方向。
一、胃肠外科发展现状1.技术的进步：随着医学技术的不断进步，胃肠外科手术已经发展到了微创水平。
现代胃肠外科借助内窥镜和显微镜等高精度设备，能够实现更加精准的手术操作和更小的创伤。
2.手术方式的多样化：胃肠外科手术已经从传统的开腹手术发展出了更多的选择，包括腹腔镜手术、机器人辅助手术等。
这些新的手术方式不仅减少了患者的疼痛和恢复时间，还提高了手术效果和患者体验。
3.营养支持的改进：胃肠道手术后的营养支持是很重要的环节。
现代胃肠外科通过静脉和肠道两种途径提供营养支持，根据患者的具体情况选择不同的方式，以保证患者的营养需求和术后恢复。
4.肿瘤治疗的进展：胃肠道肿瘤是胃肠外科的重要领域之一。
随着肿瘤学的发展，胃肠外科在肿瘤的诊断和治疗方面有了更多的选择，包括术前放疗、化疗和术后辅助治疗等。
这些综合治疗方案能够提高肿瘤患者的生存率和生活质量。
5.团队合作的重要性：现代胃肠外科越来越注重团队合作和多学科融合。
胃肠外科医生与放射科、内科、肿瘤科等多个学科的医生进行合作，制定最佳的治疗方案，以提高患者的治疗效果和生存率。
二、胃肠外科未来趋势分析1.微创技术的进一步发展：随着微创技术的不断发展，胃肠外科手术将更加精准和安全。
未来可能出现更先进的内窥镜和显微镜技术，可以更好地观察和处理病变部位。
2.基因检测和个体化治疗：随着基因检测技术的不断发展，我们可以更好地了解胃肠道疾病的发病机制和个体差异。
在未来，胃肠外科可能会采用更精准的个体化治疗方案，根据患者的基因组信息和病理类型，选择最合适的治疗方式。
3.机器人辅助手术的普及化：目前机器人辅助手术在胃肠外科领域还比较新颖，并且费用较高。
但随着技术的进步和成本的降低，未来机器人辅助手术可能会得到更广泛的应用，提高手术的精确度和可操作性。
无痛消化内镜的风险评估及护理进展
物， 如芬 太尼 、 舒 芬太 尼 ， 有 镇痛 和镇 静 双重 作
用， 但 其 呼 吸抑 制 作 用 令 人 警 惕 。近 年来 也 有 人
理措施 ， 保证检查治疗顺利进行 。
２ 无痛 消化 内镜 相关 不 良事件危 险 因素评 估 ２ ． １ 患者 因素
试用依托 咪酯代 替丙泊 酚进行无 痛 消化 内镜 检
１ ． ４ 低 血 糖 反 应
酚辅 助 胃镜检 查 对 呼吸 系 统 的 抑 制与 ＡＳ Ａ Ｉ、 Ⅱ 级组 比较 有显著 性差 异 ， 需要处 理 的呼 吸频 率 改变 发生 率 ３ ． ９ ６ ， Ｓ Ｐ Ｏ 下降＞ ５ 或＜ ９ Ｏ 发 生 率 ４ ． ７ ６ ９ ／ ６ ， 同时持 续 时 问长 ， 在用药后 １ ０ ｍｉ ｎ Ｓ Ｐ Ｏ。 尚未 恢 复正常 。冠 心病患 者在进 行 胃镜检 查 时 ， 由 于应 激反 应使 冠状 动脉供 血不 足 ， 可 能导致 严 重 的 心 血管 事件Ｅ ］ 。
物ｌ 】 。在无痛消化 内镜操作过程 中， 镇静不足或 镇静过度 ， 都具 有一定 的风 险 ， 而后者 更具有 潜
在 的危 险性 。 ２ ． ２ ． ３ 操 作 时 间 通 过 对 Ｅ ＲＣ Ｐ 的镇 静 相 关 不 良事件 （ Ｓ Ｒ ＡＥ ） 危 险 因素进 行 相关 性 分 析 ， 发 现操 作时 间虽 然不 是 Ｓ ＲＡ Ｅ 的 独 立 危 险 因子 ， 但 与 Ｓ ＲＡＥ显著 相关 ， 时 间 每延 长 １ ａｉ ｒ ｎ ， 不 良事 件 的 发生率 增加 ３ ［ １ 。
ＡＳ Ａ 的生理 状况 分 级 ， Ｉ Ｉ Ｉ 、 Ｉ Ｖ 级 患者 中应 用 异丙
有研究 报道 Ｅ ６ １ 采 用 异丙 酚静 脉 麻 醉 用 于 胃镜
浅谈消化内镜的发展与应用护理
浅谈消化内镜的发展与应用护理摘要：随着内镜消化技术的不断创新与发展，其规范化管理将会步入正轨，在治疗流程、并发症处理与长期随访等方面仍需不断探索。
新技术开展、培训与准入制度的建设、评价体系的建立等都将成为消化内镜未来发展的重要挑战与方向。
关键词：消化内镜；发展；应用护理1消化内镜技术的产生消化内镜的发明被认为是医学史上极富创造性的一种技术革新，1998年美国医学界基于外科手术对微创化和体表无瘢痕的不断追求，首先提出了内镜经自然腔道穿出空腔脏器外进行腹腔手术（NOTES）的理念，随后“Appollo”小组开始对此手术进行初期研究，并进行了关于动物（猪）行NOTES的实验研究。
2007我国学者李闻率先开展了NOTES动物实验，进行相关腹部手术，包括腹腔探查、肝脏活检、胆囊切除等。
随着大量动物实验的成功开展，NOTES在临床应用的相关报道层出不穷。
2004年印度学者首先于临床成功进行腹腔镜辅助经胃内镜阑尾切除术，至此人类首次真正意义上的临床NOTES手术取得成功。
2消化内镜的现状随着内镜技术的不断更新，其应用范围变得也越来越大，内镜下肌切开术、内镜下全层切除术、内镜黏膜下肿瘤切除术、超声内镜下的胰腺假性囊肿术、内镜下幽门切开术、超声内镜下胆管引流术等，都是这些年兴起并发展迅速的内镜技术的代表。
这些方式都在传统的手术基础上，赋予了新的技术理念，如今广泛用于临床实践。
目前大致分为两类：一种是以EUS（超声内镜）为基础的NOTES和以ESD（内镜黏膜剥离术）为基础的NOTES。
ESD注重在内镜下将黏膜与固有肌层之间的组织逐渐分离,建立人工通道，此通道作为手术的“第三空间”，可进行胃肠道内甚至以外的临床手术操作,最终将病变黏膜完整切除[4]。
ESD是一项专业技术要求较高的操作，当前我国开展ESD的诊疗机构的规模不断扩大，然而许多开办ESD的消化内镜医生并没有接受正规的培训。
EUS为基础的NOTES在内镜诊疗中其重要性正逐步凸显。
内镜下治疗消化道黏膜下病变与外科手术治疗比较
成正相关 ， ＭＭＰ ２表达量增高表示肿瘤细胞侵袭力的升高Ｉ － 司 。 Ｐ Ｒ结果和 Ｉ Ｃ ＨＣ均表 明患者 组的 ＭＭ ｓ ２ Ｐ 一 表达 比正常组 显著增加 ， 且与脑胶质细胞瘤的恶性程度呈正相关。故检测正 常脑组织 或脑 肿瘤瘤体 中 ｒ ｓ ２的表达可作为脑肿瘤恶性 ｏ ｍｐ一 程度分级的一个可靠 的参 考指标 。 Ｅ Ｍ是抵抗肿瘤细胞侵袭 的屏障 ， ｓ Ｃ ＭＭＰ 降解 Ｅ Ｍ， Ｃ 攻破 抵制 癌症 的关键 防线 ， 致使 癌细胞扩散 、 转移 ， 阻碍术后 复发 的重要 因素。因此可进一 步研究相关 的 ｍ ｐ一 ｍ ｓ２抑制剂用于 治疗和抑制各种恶性肿瘤 的扩散 、 转移 、 并可阻碍各种恶性肿 瘤术后复 发的可能性 。甚 至 ｍ ｓ ２的表达指标可作为判定 ｍｐ一 各种恶性肿瘤转移的参考依据 。 参考文献 【］ａ ａｅＨ ａｄＷｏｓｎｒ Ｆ Ｍａ ｉ Ｍｅａｏ ｒ ｅ ａｅ［． Ｂｄ １Ｎ ｇｓ ｎ ｅｓｅ ． ｔｘ ｔ ｐｏ ｉ ｓｓ］ ｉ Ｊ ｒ Ｕ ｔｎ ＪＪ
Ｃｈ ｍ ， ９ ９， ７ ２ ４ １ ２ ４ ４ ｅ １ ９ ２ ４： １ ９ — １ ９ ．
挫伤 组 低级别 ￣ ｏ ａ ｉ ｍ 高级别 ￣ ｏ ａ ｉ ｍ 图１ ＭＭＰ ２蛋 白在脑组织 中的表达 一
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胃肠道菌群与黏膜免疫在围产期奶牛健康中的作用
畜牧兽医学报 2023,54(7):2751-2760A c t a V e t e r i n a r i a e t Z o o t e c h n i c a S i n i c ad o i :10.11843/j.i s s n .0366-6964.2023.07.009开放科学(资源服务)标识码(O S I D ):胃肠道菌群与黏膜免疫在围产期奶牛健康中的作用赵婉莉,曹棋棋,杨 悦,邓昭举*,徐 闯*(中国农业大学动物医学院,北京100193)摘 要:胃肠道菌群的变化在动物健康和疾病中扮演重要角色,越来越多的研究证据将机体的免疫系统与胃肠道菌群联系了起来㊂其主要机制可能是菌群紊乱导致菌群-免疫互作失调,营养代谢与能量调控失衡,免疫系统受损,最后诱发疾病㊂围产期奶牛面临维持机体正常生理代谢的严峻挑战,奶牛在围产期容易感染多种疾病,给牧场带来了严重的经济损失㊂最近的研究表明,围产期奶牛瘤胃菌群紊乱是导致生产性疾病发生的重要诱因,胃肠道菌群与宿主黏膜免疫系统之间的互作在维持胃肠道动态平衡和抑制炎症中起着关键作用㊂本文综述了围产期奶牛胃肠道菌群变化特征及胃肠道黏膜免疫系统组成,并讨论了菌群与黏膜免疫互作机制在维持奶牛健康中发挥的重要作用,最后介绍了菌群紊乱与免疫失衡介导的奶牛生产性疾病,旨在为探索围产期奶牛饲养管理及疾病防控提供新思路㊂关键词:围产期奶牛;胃肠道菌群;黏膜免疫;菌群失调中图分类号:S 857.2 文献标志码:A 文章编号:0366-6964(2023)07-2751-10收稿日期:2022-11-30基金项目:国家杰出青年科学基金(32125038)作者简介:赵婉莉(2000-),女,河南虞城人,硕士,主要从事奶牛营养代谢病研究,E -m a i l :155********@163.c o m*通信作者:徐 闯,主要从事奶牛营养代谢病研究,E -m a i l :x u c h u a n g7175@163.c o m ;邓昭举,主要从事奶牛营养代谢病研究,E -m a i l :z h a o -j u _d e n g@c a u .e d u .c n T h e I n t e r a c t i o n b e t w e e n G a s t r o i n t e s t i n a l M i c r o b i o t a a n d M u c o s a l I m m u n i t yi n H e a l t h o f P e r i n a t a l D a i r y Co w s Z H A O W a n l i ,C A O Q i q i ,Y A N G Y u e ,D E N G Z h a o j u *,X U C h u a n g*(C o l l e g e o f V e t e r i n a r y M e d i c i n e ,C h i n a A g r i c u l t u r a l U n i v e r s i t y ,B e i j i n g 100193,C h i n a )A b s t r a c t :T h e c h a n g e s o f g a s t r o i n t e s t i n a l f l o r a p l a y a n i m po r t a n t r o l e i n a n i m a l h e a l t h a n d d i s -e a s e ,a n d m o r e a n d m o r e r e s e a r c h e v i d e n c e h a s l i n k e d t h e i mm u n e s ys t e m w i t h g a s t r o i n t e s t i n a l f l o r a .T h e m a i n m e c h a n i s m m a y be t h a t t h e d i s t u r b a n c e of f l o r a l e a d s t o t h e i m b a l a n c e o f f l o r a -i mm u n e i n t e r a c t i o n ,t h e i m b a l a n c e o f n u t r i t i o n a l m e t a b o l i s m a n d e n e rg y r e g u l a t i o n ,th e d a m a ge of i mm u n e s y s t e m ,a n d f i n a l l y i n d u c e s d i s e a s e .P e r i n a t a l d a i r y c o w s f a c e t h e s e v e r e c h a l l e ng e o f m a i n t a i n i n g n o r m a l ph y si o l o g i c a l m e t a b o l i s m.D a i r y c o w s a r e e a s y t o b e i n f e c t e d w i t h a v a r i e t y of d i s e a s e s d u r i ng th e p e ri n a t a l p e r i o d ,w h i c h b r i n gs s e r i o u s e c o n o m i c l o s s e s t o t h e p a s t u r e .R e c e n t s t u d i e s h a v e s h o w n t h a t t h e d i s t u r b a n c e o f r u m e n f l o r a i n p e r i n a t a l d a i r y c o w s i s a n i m po r t a n t c a u s e o f p r o d u c t i v e d i s e a s e s ,a n d t h e d y n a m i c i n t e r a c t i o n b e t w e e n g a s t r o i n t e s t i n a l f l o r a a n d h o s t m u c o s a l i mm u n e s y s t e m p l a y s a k e y r o l e i n m a i n t a i n i n g g a s t r o i n t e s t i n a l d yn a m i c b a l a n c e a n d i n -h i b i t i n g i n f l a mm a t i o n .I n t h i s p a p e r ,t h e c h a n g e s o f g a s t r o i n t e s t i n a l m i c r o f l o r a a n d t h e c o m po s i -t i o n o f g a s t r o i n t e s t i n a l m u c o s a l i mm u n e s y s t e m i n p e r i n a t a l d a i r y co w s w e r e r e v i e w e d ,a n d t h e i m p o r t a n t r o l e o f t h e i n t e r a c t i o n m e c h a n i s m o f m i c r o f l o r a a n d m u c o s a l i mm u n i t y i n m a i n t a i n i n gt h e h e a l t h o f d a i r y c o w s w a s d i s c u s s e d .F i n a l l y ,t h e p r o d u c t i v e d i s e a s e s o f d a i r y co w s m e d i a t e d畜牧兽医学报54卷b y f l o r a d i s o r d e r a n d i mm u n e i m b a l a n c e w e r e i n t r o d u c e d i n o r d e r t o p r o v i d e n e w i d e a s f o r p e r i n a-t a l c o w f e e d i n g a n d m a n a g e m e n t a n d d i s e a s e p r e v e n t i o n a n d c o n t r o l.K e y w o r d s:p e r i n a t a l d a i r y c o w s;g a s t r o i n t e s t i n a l m i c r o b i o t a;m u c o s a l i mm u n i t y;d y s b a c t e r i o s i s *C o r r e s p o n d i n g a u t h o r s:X U C h u a n g,E-m a i l:x u c h u a n g7175@163.c o m;D E N G Z h a o j u, E-m a i l:z h a o j u_d e n g@c a u.e d u.c n不同于单胃动物,反刍动物有一套独特的进化优势,使它们能够消化和利用单胃动物无法消化的植物纤维,这些优势来自于瘤胃中栖息着的大量微生物㊂奶牛围产期主要指奶牛产前3周至产后3周,这一时期奶牛会经历从怀孕到分娩和泌乳的过程,动物正常营养代谢和能量平衡的维持面临严峻挑战[1]㊂为适应产后泌乳需要,围产期奶牛从产前的高纤维饮食转变为产后的高精料饮食,这种转变往往导致瘤胃菌群的剧烈变化[2]㊂寄生在胃肠道上的微生物和宿主之间存在的共生关系本质上主要是互惠互利的㊂宿主-微生物群的相互作用主要发生在黏膜表面,这创造了一个生态位,促进了细菌的定居和建立,也发展了对病原微生物识别和反应的机制㊂同时,微生物群产生的代谢产物在宿主生理中起着重要作用,它与宿主的免疫系统保持动态平衡[3]㊂越来越多的研究证明,胃肠道菌群通过参与竞争有限营养物质㊁防御病原体和调节免疫系统发育等机制在非肠组织炎症疾病中发挥着重要作用[4]㊂黏膜免疫作为机体抵抗病原体的第一道屏障,在宿主免疫系统中扮演重要角色㊂因此,清楚地了解围产期奶牛胃肠道菌群与黏膜免疫在健康和疾病中的相互作用,对于围产期奶牛饲养管理及疾病防控具有重要意义㊂1奶牛胃肠道菌群1.1围产期奶牛胃肠道菌群特征瘤胃约占奶牛胃肠道总体积的80%,是胃肠道中85%以上短链脂肪酸(S C F A s)产生的部位,也是奶牛胃肠道菌群研究最多的部位㊂瘤胃生态系统的进化按如下精确顺序发生:瘤胃乳头生长[5],发酵碳水化合物和蛋白质的增加[6],提升酶活性[7]和调节微生物定植[8]㊂瘤胃中栖息着大量的微生物,包括细菌㊁原生动物㊁真菌㊁古生菌和噬菌体等,它们能降解植物纤维,并产生可用于维持宿主动物生长的代谢物[9]㊂瘤胃微生物群落主要分布在瘤胃液㊁瘤胃内容物及瘤胃壁,相互协同作用,在这个复杂多样的生态系统中,细菌种群构成了主导群落[10]㊂存在于瘤胃液内的细菌称为液相细菌,属严格厌氧菌㊂瘤胃壁上皮附着的细菌又称瘤胃壁黏附菌㊂瘤胃内容物细菌附着在固态饲料颗粒上,称为固相细菌,包含着大量纤维降解菌,是降解纤维素的最重要的组成成分[11]㊂成熟反刍动物瘤胃微生物区系结构较稳定,围产期奶牛瘤胃活跃的菌群由20个细菌门组成,按照功能不同又可划分为纤维素与半纤维素降解菌㊁淀粉降解菌,产甲烷菌㊁乳酸产生菌,糖类㊁脂肪㊁蛋白分解菌等[11]㊂其中丰度最高的几个细菌门主要是厚壁菌门(F i r m i c u t e s)㊁拟杆菌门(B a c t e-r o i d e t e s)㊁变形菌门(P r o t e o b a c t e r i a)[12]㊂最大优势科主要是厚壁菌门的瘤胃球菌科(R u m i n o c o c c a c e-a e)㊁拟杆菌门的普雷沃菌科(P r e v o t e l l a c e a e)㊁变形菌门的琥珀酸弧菌科(S u c c i n i v i b r i o n a c e a e)[13]㊂1.2围产期奶牛胃肠道菌群组成变化奶牛瘤胃菌群丰度与稳定性对瘤胃健康至关重要㊂围产期瘤胃菌群种类及丰度在不同阶段会发生相应变化㊂随着奶牛从干奶期过渡到泌乳期,从饲喂高纤维饲料转变到高精料,瘤胃菌群丰度和多样性随之下降[14-15]㊂对干奶期及泌乳早期瘤胃菌群进行分析,发现随着精料增加,产前软壁菌门㊁绿弯菌门和疣微菌门所占比例较高,产后放线菌门所占比例较高[16]㊂而作为瘤胃液中丰度最高的2个菌门,厚壁菌门与拟杆菌门细菌丰度及种类在围产期变化尤为明显,最显著的变化是拟杆菌门比例的增加和厚壁菌门的减少,与产前相比,产后拟杆菌与厚壁菌的比值几乎翻了一番(从6ʒ1到12ʒ1)[2]㊂其中产前厚壁菌门的瘤胃球菌属与丁酸弧菌属在瘤胃生态系统中富集,产后拟杆菌门中的拟杆菌属和普雷沃菌的丰度却显著增加[16]㊂这也与产后日粮更换密切相关㊂瘤胃球菌㊁产琥珀酸丝状杆菌作为瘤胃内主要的纤维降解菌,在纤维的降解过程中最为重要,在产前高纤维日粮饲喂条件中富集㊂当产后转变高精料日粮饲喂时,需要大量的淀粉降解菌,这时诸如普雷沃菌㊁牛链球菌等的丰度将会显著增加㊂厚壁菌门/拟杆菌门比值降低可以看作肠道菌群紊乱的生物标志,与某些疾病的发生㊁宿主的新陈代谢25727期赵婉莉等:胃肠道菌群与黏膜免疫在围产期奶牛健康中的作用及生理健康密切相关[17]㊂产后瘤胃菌群的另一个值得注意的特征是链球菌属和乳杆菌属的过度表达,作为瘤胃内重要的淀粉利用者及乳酸产生者,该类细菌随着产后高精料饲喂逐渐占据优势[18],它们会产生大量的乳酸,乳酸代谢的主要产物是短链脂肪酸(S C F A s),指碳数少于6的脂肪酸,主要包括醋酸盐㊁丙酸和丁酸㊂而围产期奶牛丙酸的主要产生菌埃氏巨球型菌(M e g a s p h a e r a e l s d e n i i)和反刍兽月形单胞菌(S e l e n o m o n a s r u m i n a n t i u m)的数量有所减少,乳酸因无法被及时代谢而导致机体内乳酸积聚,伴随乳酸吸收入血,同时丙酸作为糖异生的重要底物,会导致围产期奶牛挥发性脂肪酸(V F A)和葡萄糖浓度降低,易诱发奶牛生产性疾病[19]㊂2胃肠道黏膜免疫系统黏膜免疫系统为90%以上的潜在病原体提供第一道免疫防御屏障,是体内最大的免疫器官㊂它不仅需要保持对入侵抗原的耐受性,同时还要防止对共生细菌的有害炎症反应,专门负责监测和协调诱导抑制免疫反应㊂微生物区系和胃肠道上皮表面之间的密切串扰对黏膜免疫系统构成了巨大的挑战㊂胃肠道黏膜免疫系统由物理屏障(如黏液㊁上皮)㊁化学屏障(如抗菌肽㊁分泌型I g A)和免疫屏障(如上皮内淋巴细胞㊁巨噬细胞㊁树突状细胞㊁T和B 细胞以及自然杀伤细胞)组成,它们共同识别和作用于病原体[20]㊂2.1黏液屏障上皮细胞表面的黏液层是机体物理屏障的第一道防线㊂黏液屏障主要由黏液和黏蛋白㊁抗菌肽和分泌型I g A(s I g A)组成㊂黏膜中的杯状细胞分泌黏液和黏蛋白,构成屏障的主要部分[21]㊂肠道中黏液的产生似乎受到共生菌的刺激㊂在无菌小鼠和常规饲养的小鼠之间的比较表明,缺乏肠道细菌会导致黏液产生减少,但在无菌小鼠的结肠黏膜表面注射脂多糖和肽聚糖可刺激黏液产生,表明细菌或细菌产物促进了肠道黏液的产生[22]㊂此外,无菌小鼠的上皮细胞生成率低于常规饲养的小鼠[23]㊂这表明肠道微生物群对于维持肠道上皮细胞的增殖和确保损伤后黏膜屏障的恢复具有重要意义㊂肠上皮细胞与纤毛上皮细胞产生广谱抗菌肽(比如防御素㊁抗菌肽㊁S100蛋白㊁肽聚糖识别蛋白1),这些肽类对革兰阳性和革兰阴性菌㊁真菌㊁病毒㊁原生动物都有活性[24-25]㊂分泌型I g A是由黏膜固有层中的浆细胞分泌二聚体I g A并转运到黏膜上皮细胞表面而产生的,可与共生微生物区系的脂多糖㊁D N A和鞭毛抗原结合,防止它们跨上皮移位,在肠道免疫中发挥重要作用,它帮助免疫系统调节有益细菌和致病细菌之间的关系㊂如果这种免疫球蛋白从胃肠道中去除,细菌可能会无法控制地大量增加,同时免疫系统会上调促炎细胞因子的表达[26]㊂s I g A是小牛体内产生的主要免疫球蛋白,大量分泌于肠道黏膜上皮[27]㊂当s I g A到达肠腔时,它与细菌结合,然后s I g A-细菌复合体通过蠕动的方式在肠道内移动,最终随粪便排出[28]㊂从小牛粪便中回收的共生菌中50%~70%包被s I g A[29]㊂缺少I g A可导致细菌扩张,引发炎症反应,I g A恢复产生时伴随机体正常菌群组成的恢复,同时消除局部和全身炎症[30-31]㊂2.2免疫屏障上皮细胞是胃肠道黏膜免疫系统的第二道物理屏障,直接参与胃肠道的免疫监视㊂上皮细胞不仅参与微生物的直接防御,还通过产生细胞因子和趋化因子向黏膜免疫系统发送信号,在胃肠道微生物区系的刺激下,可以调节宿主免疫反应,维持肠道微生物和宿主免疫系统的良好平衡[32]㊂单层上皮细胞通过称为紧密连接的细胞间连接复合体相互粘连,紧密连接结构由封闭蛋白(o c c l u d i n)㊁水闸蛋白(c l a u d i n)㊁间隙连接蛋白(j u n c t i o n a l a d h e s i o n m o l e-c u l e)等多种蛋白质构成,可选择性地促进营养物质㊁离子和水的细胞旁运输,但阻止微生物和微生物衍生的肽的扩散[33]㊂黏膜表面与黏膜细菌(如乳杆菌和双歧杆菌)或细菌代谢产物之间的相互作用通过上调紧密连接蛋白表达来促进肠道屏障的完整性[34-35]㊂紧密连接蛋白还受到饮食成分的调节,哺乳期犊牛补饲开食料会增加肠道黏膜屏障的通透性,这与紧密连接中的封闭蛋白与水闸蛋白的表达下调有关[36]㊂当紧密连接破裂时,这会使上皮细胞发生渗漏,肠道细菌及其产物可能会逃离肠道,发生炎症反应并导致组织损伤,与之相关的炎症综合征称为 肠道渗漏 ㊂多种特殊免疫细胞群,如巨噬细胞㊁树突状细胞㊁先天淋巴细胞和调节性T细胞(T r e g),可与肠道上皮细胞或肠道微生物区系双向通讯[37]㊂如树突状细胞可以打开肠道上皮之间的紧密连接,直接进入肠腔,吞噬沙门菌和大肠杆菌[38]㊂上皮细胞对微生物代谢产物产生反应,如短链脂肪酸(丁酸)和许多正常的共生微生物成分(脆弱类杆菌荚膜多3572畜牧兽医学报54卷糖),它们可以通过促进杯状细胞产生黏液和增加上皮细胞分泌抗菌肽来影响黏液屏障[39-40]㊂这些代谢产物和共生微生物成分刺激上皮细胞产生转化因子β(T G F-β),这对产生抗炎细胞因子I L-10的T r e g的发育是必不可少的㊂这些微生物代谢产物还直接刺激自然杀伤样细胞3型先天淋巴细胞产生I L-22,从而诱导肠上皮细胞产生更多防御素[41]㊂对反刍动物进行的研究发现,G蛋白偶联受体41 (G p r41)作为短链脂肪酸(S C F A s)的受体在反刍动物的日粮和免疫反应之间提供了潜在的分子联系, S C F A s增强了G p r41介导的多形核白细胞募集和上皮屏障功能相关的基因的表达,从而介导了瘤胃上皮细胞的保护性免疫[42]㊂丁酸还可以调节小肠上皮细胞的的生长和分化,是诱导血乳屏障紧密连接蛋白表达的重要营养物质[43]㊂此外,上皮细胞和抗原递呈细胞(A P C s)也表达各种模式识别受体(P R R s)识别抗原,T o l l样受体(T L R s)是P R R s家族重要的一员,能够识别存在于微生物中的病原体相关分子模式(P AM P s),并触发促炎或抗炎途径[44]㊂哺乳期犊牛饲喂开食料会增加T L R2和T L R6的表达,这表明日粮能够改变小牛肠道的通透性,微生物及其代谢产物与黏膜屏障接触,导致P R R s表达增强[45]㊂还发现除了T L R1和T L R3外,新生牛犊T L R s表达水平高于日龄较大的奶牛,同时两组间T L R10都在回肠区域高表达[46]㊂无菌动物的结肠中T L R s的表达低于常规饲养的动物,表明微生物与T L R s之间的相互作用在维持肠道内稳态和天然免疫反应方面发挥了一定作用[47]㊂与先天免疫细胞不同,先天免疫细胞是促炎细胞,也是第一反应细胞,上皮细胞主要是抗炎反应㊂在犊牛出生的第一周内,促炎细胞因子I L-8和抗炎细胞因子I L-10在小肠中的表达上调[48]㊂乳杆菌和双歧杆菌定植在新生儿肠道中可以刺激未成熟的树突状细胞分泌I L-10,可以减轻对共生细菌的促炎反应[49]㊂在出生头几周的奶牛中,双歧杆菌是小牛肠道的优势菌种,这可能表明乳杆菌和双歧杆菌在小牛肠道的定植促进了免疫反应的调节,避免炎症反应加剧[50]㊂固有层(L P)位于肠上皮细胞的下层,由B细胞和T细胞组成㊂黏液屏障与免疫屏障紧密互作,阻止主要的抗炎反应㊂微生物及其代谢产物通过刺激B细胞产生S I g A影响L P的免疫反应,同时维持产生T r e g的抗炎环境,增加T r e g数量(T r e g是维持机体抗炎和免疫调节的重要因素)[39]㊂T细胞对肠道管腔发出的信号迅速作出反应,并启动抗炎反应㊂类杆菌属可以刺激调节性T细胞,促进上皮修复,增强对微生物的耐受性,并开始抑制对自身和细菌抗原的免疫反应㊂肠道微生物群促进初始C D8+T 细胞向C D4+T细胞分化,刺激C D4+T细胞分泌I L-17和I L-22,参与调节肠道炎症㊂3胃肠道菌群免疫互作失调介导奶牛疾病发生菌群失调不仅仅是微生物群的丧失,它还会削弱黏膜屏障㊂机体中S I g A和AM P s的数量下降,使黏液层变薄,病原体与黏膜相互作用易导致疾病发生㊂同时帮助刺激黏膜产生抗炎作用的共生菌群不再可用,紧密连接变弱,肠漏发生,并发生促炎反应,进一步削弱肠道上皮,奶牛生产性疾病发病率升高[51]㊂胃肠道微生物区系的失调在宿主的代谢和免疫能力中起着重要作用[52]㊂了解胃肠微生物群的动态平衡在健康和疾病中的潜在作用,对于确定奶牛生产性疾病的生物标记物和探索新的治疗方法非常重要㊂3.1瘤胃酸中毒发生在反刍动物身上的大多数消化系统疾病,如急性和亚急性瘤胃酸中毒(S A R A),与瘤胃微生物的组成和功能紊乱有关[53]㊂瘤胃微生物对奶牛摄入的碳水化合物进行发酵,产生乳酸和大量挥发性脂肪酸(V F A)㊂V F A主要包括乙酸㊁丙酸㊁丁酸㊁戊酸和异戊酸等,是淀粉等碳水化合物在瘤胃内发酵的终产物,也是反刍动物维持正常生命活动及生产所需的主要能量来源[54]㊂健康奶牛体内V F A 部分被瘤胃壁吸收,部分被分泌的唾液中和,使瘤胃p H保持在一定范围内㊂而当奶牛摄入过量碳水化合物丰富的饲料时,V F A积聚继而导致瘤胃p H长时间间歇性下降,诱发奶牛S A R A㊂瘤胃微生物群的改变可能在瘤胃酸中毒中发挥作用㊂在高谷物饲料饲养的奶牛中发现,瘤胃纤维分解细菌的数量减少,产琥珀酸丝状杆菌和溶纤维丁酸弧菌的比例下降,变形杆菌㊁牛链球菌㊁瘤胃单胞菌和普雷沃菌的比例增加,其中链球菌和乳杆菌的生长比其他细菌的生长速度更快[55]㊂在S A R A中发现的最常见的细菌分类群是乳杆菌㊁链球菌㊁琥珀酸杆菌和梭状芽胞杆菌[56]㊂瘤胃中革兰阳性产乳酸菌,如链球菌与乳杆菌大量增殖,可能导致乳酸积聚,p H降低,诱45727期赵婉莉等:胃肠道菌群与黏膜免疫在围产期奶牛健康中的作用发S A R A㊂还有研究发现,p H的急剧下降造成胃肠道黏膜上皮受损(溃疡和黏膜炎症),同时伴有大量革兰阴性菌死亡,向瘤胃中释放过量的脂多糖(L P S)[57]㊂L P S是革兰阴性菌细胞壁的主要成分之一,也是一种非常重要的致炎因子㊂由于瘤胃内生存着大量的革兰阴性菌,细菌的死亡或者过度生长都会释放L P S,因此瘤胃被认为是L P S的主要储存场所[58]㊂过多的L P S将会破坏胃肠屏障,进入血液循环,引发肝功能障碍和其他器官(如肺部㊁子宫㊁乳腺等)相关疾病,也可能导致死亡[59-60]㊂3.2酮病奶牛酮病与瘤胃菌群组成及瘤胃发酵所产生的不同V F A含量及比例密切相关㊂牛奶中β-羟基丁酸和丙酮浓度,可能是筛选对酮病易感性较低的奶牛的有用指标,普雷沃菌科和瘤胃球菌科细菌数量与酮病发生呈现显著负相关性,唯一呈现正相关性的微生物是古生菌中的甲烷短杆菌属[52]㊂另有研究发现,围产期奶牛和酮病奶牛组的乳酸浓度高于对照组,而V F A浓度低于对照组[61]㊂在反刍动物中,大约90%的葡萄糖是由糖异生作用提供的,其中50%~60%来自丙酸[62]㊂丙酸是糖异生最重要的底物,主要是被转移到肝通过糖异生作用生成葡萄糖,通过这种方式,动物很快就能获得血糖㊂在奶牛体内,70%以上的乳酸是由埃氏巨球型菌通过丙烯酸酯途径发酵的,丙酸是最终产物㊂反刍兽月形单胞菌利用琥珀酸-丙酸途径将乳酸转化为丙酸㊂拟杆菌门主要通过琥珀酸途径或丙烯酸酯途径产生丙酸㊂另外,瘤胃球菌也可以通过丙二醇途径产生丙酸[63]㊂然而随着产后产乳酸菌数量增加,但丙酸生成菌,包括反刍兽月形单胞菌和埃氏巨球型菌的数量显著减少,瘤胃中生成的过量乳酸不能及时分解,导致生糖先质及能量供应不足,造成酮病发病率升高㊂研究指出围产期和酮病奶牛的血糖浓度低于非围产期奶牛,这是能量负平衡的一个重要指标[61]㊂低血糖的主要原因可能与瘤胃中埃氏巨球型菌和反刍兽月形单胞菌的不足有关,导致丙酸的生成减少,这可能促进能量负平衡或酮病的发展㊂同时也有研究发现,酮病奶牛体内的反刍兽月形单胞菌和埃氏巨球型菌低于健康组奶牛[61]㊂因此,作者推测,可以通过调节微生物发酵,特别是增加瘤胃中埃氏巨球型菌和反刍月单胞菌的数量来减轻或避免能量负平衡和酮病的发生㊂3.3乳房炎奶牛乳房炎始终是制约全球乳品行业发展最重要的疾病之一㊂因乳房炎造成的牛奶产量及乳品质下降㊁奶牛繁殖力减退㊁死淘率升高及治疗成本增加等一系列损失更是对奶牛养殖业的惨重打击㊂胃肠道微生物区系和宿主免疫系统动态平衡的任何破坏被称为 胃肠道生物失调 ,这与动物的乳房炎密切相关[64-65]㊂奶牛瘤胃菌群紊乱释放的脂多糖(L P S)可能与乳房炎的发生有关㊂高精料诱导的奶牛瘤胃菌群紊乱会促使条件致病菌过度生长和繁殖,破坏瘤胃㊁肠道和血乳屏障的保护性㊂瘤胃内的病原体和有毒代谢物L P S,穿过破损的肠道上皮屏障侵入血液循环,进入乳腺,开始定植,导致乳房生态失调和组织损伤,并破坏免疫反应,最终导致乳腺炎[66-67]㊂有研究指出乳房炎奶牛乳静脉和乳动脉血液中L P S 含量显著升高[68]㊂目前有研究证明,肠道相关的淋巴组织中的单核吞噬细胞(具有向树突状细胞分化的能力)可以捕获肠道菌群,通过内源性细胞途径(肠-乳途径)将微生物成分运到乳腺[55,69]㊂在通过对奶牛饲喂高精料诱导的S A R A这一典型的奶牛瘤胃菌群紊乱动物模型中发现,寡养单胞菌在S A R A奶牛瘤胃液㊁乳汁和粪便中富集,然后通过给小鼠灌服麦芽寡养单胞菌(寡养单胞菌中唯一的菌种),发现小鼠乳腺组织出现病理性损伤[70]㊂表明奶牛S A R A导致瘤胃内寡养单胞菌大量升高是其诱发乳腺炎的内源性途径之一㊂肠道菌群对金黄色葡萄球菌性乳房炎的保护作用可能是通过调节血乳屏障的通透性来实现的,而这种调控作用的关键可能与S C F A s有关[71]㊂醋酸盐㊁丁酸盐和丙酸是存在于宿主肠道和牛奶中的重要短链脂肪酸,具有跨越细菌细胞膜扩散的能力,并发挥积极的免疫调节和抗炎作用[72-73]㊂丙酸可以通过调节血液屏障来预防脂多糖诱导的乳房炎[74]㊂丁酸是诱导血乳屏障紧密连接蛋白表达重要的营养物质[43]㊂S C F A s通过与T r e g的G蛋白偶联受体(G P R)结合,调节适应性免疫系统中T淋巴细胞的功能[75],并促进T淋巴细胞分化为T r e g或效应性T淋巴细胞[76]㊂醋酸盐通过H D A C和m T O R调节T淋巴细胞的增殖,并上调I L-10的产生[76]㊂此外,丁酸盐减少淋巴细胞中趋化因子受体-2(C X C R-2)的表达,并调节T细胞向炎症部位的募集[77]㊂短链脂肪酸还可以刺激B细胞的分化,促进抗入侵病5572畜牧兽医学报54卷原菌的I g A产生[78]㊂这些研究表明,S C F A s介导的免疫调节在调节免疫平衡和防止组织损伤方面发挥着重要作用㊂一方面,短链脂肪酸通过支持肠上皮细胞来保护黏膜屏障的完整性;另一方面,短链脂肪酸通过抑制促炎细胞因子的分泌和促进抗炎细胞因子的释放,显著调节先天和获得性免疫反应㊂3.4蹄叶炎蹄叶炎是发生在足部或者是蹄类动物四肢的皮肤层区域的弥漫性无败性炎症,是引起奶牛跛行主要的疾病㊂奶牛蹄叶炎是由于全身性代谢损伤引起的,是一种营养代谢性疾病,亚急性瘤胃酸中毒是主要的致病因素[79]㊂在亚急性瘤胃酸中毒的情况下,全身p H降低,瘤胃菌群紊乱,导致脂多糖大量释放,破坏胃肠屏障,过多的脂多糖进入血液循环,同时,瘤胃内产生的大量组胺会抑制上皮细胞的自我修复,导致瘤胃壁通透性升高而造成损伤,使更多的有害物质进入循环系统[80]㊂在此过程中,血管活性物质激活,蹄部血流增加,内毒素和组胺释放,造成血管收缩和舒张,导致蹄部血管微循环血压升高,血管壁损伤渗出,导致水肿出血,形成血栓㊂最终,在机械性和代谢性共同作用下致使蹄叶炎的发生㊂3.5子宫内膜炎奶牛子宫内膜炎是病原菌侵入子宫内引起子宫内膜层发生的炎症,多发于分娩后[81]㊂子宫内膜上皮细胞的模式识别受体(P R R s)特异性识别病原菌的分子结构,体内免疫反应被激活,当子宫内免疫屏障无法完全消灭病原菌时,病原菌定植于子宫腔中并大量繁殖,释放外毒素,引起子宫内膜的炎症反应㊂由于奶牛生殖系统的特殊结构,产后外源性细菌感染被认为是奶牛子宫内膜炎的主要原因㊂但近些年来,菌群失调被认为是患病奶牛的重要内源性诱因㊂产后奶牛由于产犊泌乳及日粮改变带来的生产应激,造成胃肠菌群结构失衡,引起大量的L P S 释放和黏膜屏障受损㊂来自消化道的L P S进入子宫,激活T L R4信号通路,引起子宫内膜炎[82]㊂同时致病菌还可通过血液从肠道迁移到子宫,引起奶牛子宫炎[70]㊂3.6炎性肝损伤外源性和内源性L P S均可诱导炎性肝损伤[83]㊂瘤胃菌群紊乱疾病模型(即患有S A R A的奶牛)的门静脉和肝静脉中可以观察到高浓度的L P S,随后,超过肝代谢能力的过量L P S会引起肝的氧化应激和细胞损伤,并导致炎症的发生[84-85]㊂瘤胃酸中毒也会致使瘤胃上皮受损,导致坏死梭杆菌和化脓性放线菌穿透瘤胃壁,进入门脉循环,最终进入门脉毛细血管系统,造成肝脓肿及肝损伤[57]㊂4小结与展望胃肠道微生物在机体健康和疾病中的作用已经成为许多研究的焦点㊂围产期对奶牛来说是一个严峻的挑战,葡萄糖供应不足㊁体内脂肪动员可能会导致能量负平衡㊁酮病或脂肪肝等生产性疾病㊂同时为适应奶牛大量泌乳的需要,产后饲喂高精料日粮也会造成瘤胃菌群紊乱,拟杆菌门比例显著增加而厚壁菌门比例减少,乳酸生成菌(链球菌属和乳杆菌属)的过度表达和丙酸生成菌(埃氏巨球型菌和反刍兽月形单胞菌)的不足,都会造成机体内挥发性脂肪酸与葡萄糖浓度降低,而乳酸浓度升高㊂微生物区系和胃肠道上皮表面之间的紧密互作对黏膜免疫系统构成了巨大的挑战㊂围产期奶牛体内挥发性脂肪酸与葡萄糖浓度的不足,削弱了黏膜屏障的完整性,刺激机体炎症反应的发生㊂乳酸的积聚又引起瘤胃内p H下降,损伤胃肠道上皮屏障,同时又造成革兰阴性菌死亡,释放大量脂多糖㊂病原体及有害细菌产物(脂多糖),穿过受损的黏膜屏障,通过血液循环途径定植在乳腺㊁肝㊁肺等器官,造成全身性的炎症反应,造成围产期奶牛生产性疾病高发㊂胃肠道菌群与黏膜免疫的互作在维持奶牛健康中发挥着重要作用㊂目前关于奶牛方面的相关文章还比较少,未来的研究需要进一步明确围产期奶牛菌群变化特征及其与黏膜免疫的互作机制,探究通过添加益生菌或其他营养调控的方式来改善奶牛瘤胃及肠道内环境是否有助于维持奶牛机体健康水平㊂参考文献(R e f e r e n c e s):[1] F I L I P E J,I N G L E S I A,AMA D O R I M,e t a l.P r e l i m i n a r y e v i d e n c e o f e n d o t o x i n t o l e r a n c e i n d a i r yc o w sd u r i n g t he t r a n s i t i o n p e r i o d[J].G e n e s(B a s e l),2021,12(11):1801.[2] P I T T A D W,K UMA R S,V E C C H I A R E L L I B,e ta l.T e m p o r a l d y n a m i c s i n t h e r u m i n a l m i c r ob i o m e o fd a i r y c o w s d u r i n g t he t r a n s i t i o n p e r i o d[J].J A n i mS c i,2014,92(9):4014-4022.[3] S H I N,L I N,D U A N X W,e t a l.I n t e r a c t i o nb e t w e e n t h e g u t m ic r o b i o m e a nd m u c o s a l i mm u n es y s t e m[J].M i l M e d R e s,2017,4:14. [4] K AMA D A N,S E O S U,C H E N G Y,e t a l.R o l e o f6572。
我国胃食管反流病外科治疗现状及展望
我国胃食管反流病外科治疗现状及展望摘要胃食管反流病（GERD）发病机制复杂，临床特征表现多样化，诊断、治疗方式多样，临床医生应加强对该疾病的认识，针对不同的病人采取个体化的诊疗方式，最大程度的改善病人症状，提高病人生活质量。
我国GERD抗反流外科在不断积累循证医学证据的同时，积极推广及培养更多专业外科医师，掌握GERD标准化诊断与治疗流程，加强并普及对GERD判别、诊断、治疗和预防能力是我国GERD抗反流外科重要的研究方向。
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）为临床常见疾病，在全球范围内患病率约为13%，且近年来呈逐渐上升趋势［1］。
腹腔镜抗反流手术已成为治疗GERD的主要外科手段，其疗效得到广泛认可。
目前，我国开展腹腔镜抗反流手术治疗GERD已有20余年，积累了丰富经验，并提供了有力的循证医学证据。
我国GERD外科治疗亦面临挑战和机遇，如何全面推广腹腔镜抗反流手术、培养更多的专业外科医师、提升手术疗效，是需要解决的重要问题。
笔者结合国内外文献和团队经验，回顾我国GERD外科治疗的发展历程，总结现状并展望未来。
1、国内外GERD外科治疗的发展历程GERD外科治疗在西方国家开展历史比较悠久。
1951年，Allison 首次报道通过食管裂孔疝修补术控制GERD症状，开启了人类以外科手段抗反流的时代。
1956年，Nissen首次报道利用胃底360°包绕远端食管来达到抗反流的目的，自此，以胃底折叠术为主流的抗反流手术得到了快速的发展。
1991年，抗反流手术进入微创外科时代，手术损伤及并发症明显减少，国际上抗反流手术量出现指数式增长，欧洲、美国等国家和地区抗反流手术年总量最高>3万例。
我国各地区GERD发病率有所差异，呈现南方地区低于北方地区、东部地区低于西部地区的特点。
广东地区人群GERD患病率约为2.3%，北京、上海两地人群GERD患病率约为5.8%，青海格尔木地区人群GERD 患病率约为9.4%，而新疆喀什地区由于特有的生活习惯和饮食结构导致人群GERD患病率高达23.4%［2-3］。
消化内镜操作常见并发症的预防与处理措施
消化内镜操作常见并发症的预防与处理措施一、概述内镜操作过程中并发症不可避免。
医源性损伤、操作失误、诊断错误等情况均可引起严重后果，但几乎所有的内镜医师在其职业生涯中均会经历或多或少的并发症事件。
早期识别并发症并进行妥善处理对维持良好的医患关系至关重要。
二、内镜检查常见并发症的预防及处理措施（一）出血消化道内镜检查中出血发生率为0.01%〜0.13%,最常见的出血部位是胃。
内镜操作和活检所致的Mallory-Weiss撕裂或者对曲张静脉的损伤均会诱发出血，内镜检查中并发的Mallory-Weiss撕裂一般发生于胃食管交界处小弯侧，一般预后较好，无需特殊治疗。
此外，内镜活检可致出血，尤其是长期应用抗凝药物者。
预防措施：（1）填写知情同意书（2）操作前详细询问病史，尤其是长期服用抗凝药物史；（3）操作过程中，少注气，操作轻柔，禁忌暴力操作。
处理措施：（1）如有长期服用抗凝药物病史，应避免行内镜活检，或建议停用抗凝药物恰当时间后再行检查；（2）活检后少量出血观察是否可自行凝固；（3）活动性出血可局部喷洒1：10000肾上腺素，无效可选择粘膜下注射、钛夹止血、氩气刀止血、高频电止血；（4）在止血的同时酌情建立输液通道，保持患者血压平稳；（5）止血后酌情留院观察；（6）止血无效通知外科处理。
（二）穿孔上消化道内镜检查中穿孔发生率为0.02%〜0.22%。
上消化道内镜所致穿孔最常见的部位是咽部及食管上段，食管穿孔发生率约 0.03%。
颈段食管易穿孔多源于解剖学因素，即Zenker憩室、颈椎骨性隆起等；而胸段和腹段食管穿孔的原因则多以器质性病变为主，如肿瘤、狭窄、重度炎症等。
术者缺乏经验以及患者不合作也是重要因素。
与食管穿孔有关的最常见的病变为食管下1/3良性或恶性病变引起的狭窄。
上消化道内镜检查所致的胃或十二指肠穿孔非常少见。
由于患者剧烈干呕、内镜操作时注气过多及溃疡部位的活检均可导致胃十二指肠溃疡穿孔。
此外，正常小肠黏膜活检也可发生穿孔。
消化道内镜发展建议和意见
消化道内镜发展建议和意见随着越来越多内镜手术新型器械的研发与问世，将有更多的传统外科手术被消化内镜手术所取代，其中，内镜浆膜外科、消化内镜手术机器人等或将成为今后的前沿方向。
创新能力短板须尽快补上。
纵观近些年的消化内镜学发展史，无论是诊疗方法、手术术式创新还是医疗器械和设备研发，目前仍以欧美发达国家为创新主阵地。
国内医生更多的是学习、复制和模仿，鲜有成功创新的案例出现。
要缩短这种差距，关键是要培养我们的创新和医工结合能力，健全创新转化全链条合作机制。
基于多年的消化内镜临床创新经历，笔者认为，在国内开展临床创新和医工结合工作，仍有几个关键问题亟待解决。
一是对临床医生的评价应突出临床实践能力和创新能力，让真正有临床创新能力的医生脱颖而出。
笔者认为，对于临床医生而言，创新能力主要是指其解决临床问题的能力，而非做基础研究的能力。
要考评临床医生的创新能力，一定要紧紧围绕其解决临床难题的能力去考评。
如此一来，临床医生做创新研究才会更真实、更接地气，才更有可能诞生有价值的成果。
二是在医工结合、产学研协同创新中，应强调尊重和保护知识产权。
一旦发生侵权问题，必须在法律、声誉和经济上对侵权者给予严惩。
这样才能真正保护发明者和企业利益，才更有利于发明创造。
三是评价临床医生创新成果的优劣应依据具体的临床效果和市场反馈。
当然，这里还有成果能否转化的问题。
好的想法未必能转化成好的产品。
笔者认为，该环节需要医生端与企业端的共同努力，医生要主动作为而非被动等待；企业要提高识货鉴宝本领，尊重知识、重视研发、表现诚意、主动出击。
四是应加强临床医企融合，出台更多切实可行的激励政策。
在良好的创新激励机制下，必然会有一批年富力强、具有创新精神的临床人才涌现出来。
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化外科医师要勇于创新和合作，始终将患者获益放在首位。 建立基于循证医学基础上的跨学科规范，学科间相互学习， 优势互补，创建以疾病为中心的多学科融合新型诊断与治疗 模式是消化外科发展方向。 【关键词】外科；手术；学科 基金项目：国家自然科学基金（８１２７２２３９、３０９７２９１２） Ｗｈｅｎ
兴未艾。其狭义的概念是指经内镜对消化道黏膜面 组织病变进行的诊断与治疗，包括活组织病理学检 查、早癌及癌前病变的切除、各种原因黏膜面的止血 等。更广义的概念不局限于消化道内的操作，而是 利用内镜对消化道及其邻近组织（如腹腔、纵隔、胸 腔等）存在的病变进行诊断或干预的过程。这个概 念已经远远突破了２０年前的内镜操作概念，从而突 破消化道屏障进入体腔，使得黏膜外科和浆膜外科 能够达到“对接”。随着内镜设备和器械技术水平 的不断进步，内镜手术越来越精准化，内镜诊断与治 疗的边界越来越大，对于黏膜面的微小病变，一定程 度上可以取代传统外科手术。
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－９７５２．２０１６．０１．００５
作者单位：２１００２９南京医科大学第一附属医院胰腺中心南京医 科大学胰腺研究所 通信作者：苗毅，Ｅｍａｉｌ：ｍｉａｏｙｉ＠ｎｊｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ
万方数据
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能得心应手地处理。当然，浆膜外科也有其固有的 不足，比如创伤、疼痛和瘢痕，是从外科手术的诞生 直到今天仍是外科临床中挥之不去的缺陷。另外， 外科手术对患者的身体情况有要求，并非所有患者
认识到陈旧手术模式被新治疗模式淘汰的可能；与 肿瘤、内镜等多学科合作、创新，有利于建立外科诊 断与治疗新模式。在和其他学科合作过程中，以及 充分认识内镜、肿瘤科等协助定性与定位诊断、辅助 术前准备、肿瘤降期带来益处的同时，对放化疗、穿 刺、胆道支架导致的局部炎症、感染等并发症给手术
基于黏膜下的解剖特点，ＥＳＤ技术可以做到黏 膜、黏膜下甚至固有肌层较大病变的完整切除，对合
适的患者可以保证切缘完整性，从而类似于外科手
万方数据
・２０・
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４
ＥＳＤ、十二指肠Ｏｄｄｉ括约肌切开术、胰管结石的胰 管支架引流术、胰腺囊性肿瘤的内镜下消融术、内镜 下胰腺清创术、经自然腔道内镜手术等有待长期预
・１８・
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・述评・
当浆膜外科遇见黏膜外科 消化外科的机遇与挑战
苗毅高文涛 肖斌
【摘要】
由于内镜和介人技术的进步，一部分传统上
需要外科治疗的疾病，已经逐渐被内镜和介入治疗取代。 “手术”本身已不再是外科医师的专属。外科学科的概念也 因此而被重新定义。尽管有着相同的外科专业特质：切除和 修复，但由于治疗路径不同而分化成两个不同的“外科”。 以开放或腹腔镜为平台经体腔和脏器浆膜面入路的传统外 科称之为“浆膜外科”；以内镜为平台从自然腔道黏膜面入 路的内镜外科，称之为“黏膜外科”。当前学科交叉、渗透、 技术融合是发展趋势。传统意义的学科或许将不复存在，取 而代之的是以疾病为中心的多学科、多种技术联合的医疗模 式。面临挑战，消化外科医师要有自信和包容；面对竞争，消
Ｘｉａｏ
一枷～峪啦一～一嘶帆～一～ 一 ～一～一 一 ～一．一 一～ 一 嘶
“能够在上帝创造的身体上动刀子是一种特
权，也是一种天赐”。外科医师Ｒｏｄｏｌｆｏ Ｏｖｉｅｄｏ在美 国外科医师学院１０１届年会上的留言或许表达了大 多数外科医师对自身职业的自豪感。这种自豪感一 直伴随着我们两个世纪之久，感染了一代又一代的
ｇｅｏｎｓ，ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ ｉｔ ｉｓ ｒｅｄｅｆｉｎｅｄ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｉｏｎａｌ ｐａｔｈｗａｙｓ，ｄｉｇｅｓｔｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ｇｏｒｉｅｓ，ａｌｔｈｏｕｇｈ ｂｏｔｈ
ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ
ａｒｅ
ｃａｎ
ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｉｎｔｅｒｖｅｎ—
ｃａｔｅ— ａｓ
ｂｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｓｕｒｇｉｃａｌ
ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，
胆胰疾病的治疗手段。在胆胰管结石、良恶性梗阻 及某些先天性胰胆管异常的诊断与治疗中占有重要
地位，在围术期减轻黄疸和术后胆、胰瘘的辅助治疗
中亦有较大价值。随着以Ｓｐｙｇｌａｓｓ等能直接进入胆 管树进行观察和活组织病理学检查的新设备的逐渐
ＥＳＤ）。２０年后的今天，内镜下黏膜面的操作已经 远远不止获取小片组织，更多自黏膜面对消化道及 其邻近组织的介入“手术”正在全球的内镜学界方
Ｎａｎｊｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ．Ｐａｎｃｒｅａｓ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｎａｎｊｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｆｉｎｇ ２１００２９，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｍｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｍｉａｏ Ｙｉ，Ｅｍａｉｌ：ｍｉａｏｙｉ＠面ｍｕ．ｅｄｕ．ｅｎ
外科医师。时至今日，这一外科特权越来越受到来
“会开刀的内科医师”吗？尽管，我们的同行仍然有
些腼腆。
管肠内引流术等多种消化管外病变治疗技术”“Ｊ。
２．３ ＥＲＣＰ
ＥＲＣＰ不再单纯用于诊断，而越来越多的作为
２黏膜外科的发展与进步 自１９９４年日本国立癌症中心的Ｔａｋｅｋｏｓｈｉ医师 用他发明的末端绝缘手术刀完成世界首例肠道内 镜黏膜下剥离术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ
关操作在消化道非恶性病变的治疗中必将占有更加
重要的地位”Ｊ。
２．２
ＥＵＳ引导下的介入治疗
超声与内镜的结合使内镜的观察深度突破了黏 膜表面，使黏膜下、管壁外的结构可见，可以判断病变
浸润深度，准确了解病变大小，并在此基础上以特殊 器械对病变进行穿刺、引流及切除等治疗。一方面，
对此，内镜医师并不完全认同，仍然坚持他们是 内科医师，但却是会开刀的内科医师。消化外科医 师应该清楚地认识到内镜只是一种工具。工具使用 和路径的不同，并不丧失和改变外科的基本属性。
外科疾病的诊断与治疗中，经过长时间的实践检验，
浆膜外科处于主导地位¨２。”１。消化外科医师应坚
持以循证医学的观点，谨慎对待新的技术和理念。 而也有许多外科医师亲自掌握内镜技术，这必将极
大地推动这项技术的进步。
不能为患者提供合适的治疗，却误导患者，拒绝转给
其他专科接受适宜治疗。如果出于无知，还可以原 谅。但是有意而为之，则不可饶恕。正如Ｒｏｂｅｒｔ Ｊ． ５创建新医疗模式下的消化外科
外科前辈曾经要求我们“好的外科医师应该是内科 医师再加一把刀。”这难道不是在说当今我们这些
ＥＵＳ引导下细针穿刺术在胆胰疾病、腹腔及纵隔病变 的诊断、分级中发挥了重要作用；另一方面以穿刺为 基础还衍生出了腹腔神经节阻滞、胰腺肿瘤内１２５Ｉ粒
子种植术、肿瘤射频治疗术、瘤内注射术、ＥＵＳ引导 下胰腺假性囊肿内引流术、胰腺及胰周坏死组织感 染清创、胃底食管下段曲张静脉栓塞、胆和（或）胰
浆膜外科与黏膜外科的定义
应证进一步拓宽。笔者可以预见，将来ＥＳＤ及其相
内镜手术的发展，使其具备了切除、修复和重建 等外科基本属性。它与传统外科一样同属于手术科 室范畴。因治疗路径不同而分化成两个不同的“外
科”。以开放或腹腔镜为平台经体腔和脏器浆膜面 入路的传统外科称之为“浆膜外科”；以内镜为平台 从自然腔道黏膜面入路的内镜外科，称之为“黏膜 外科”。
ｎｏｔ ｏｒ
ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｏｎｌｙ ｆｏｒ
ｓｕｒ—
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｅ ｗｏｒｄ“ｓｕｒｇｅｒｙ”ｍａｙ
ｐｒｅｓｅｒｖｅ
ｔｏ
豪地说：“我正在做手术呢！”。当外科医师偶尔从 浆膜面看到内镜医师在肠腔内闪烁前行的内镜灯光
时，也许不会想到有一天这闪烁的灯光将穿过肠壁 进入传统外科的领地。然而这一天果真到来了，内 镜医师的工作不再局限于黏膜，他们已经突破黏膜、 肌层、甚至浆膜，与外科医师不期而遇。当内镜医师 穿过肠壁探出头来，与外科医师打招呼时，不知外科 医师有何感想？面对从黏膜而来的内镜外科同道， 外科医师常常显得不屑一顾，甚至带有一丝敌意。 由于内镜和介入技术的进步，一部分传统上需要外 科治疗的疾病，已经逐渐被内镜和介入治疗所取代。 内镜外科的发展对传统外科提出了挑战。随着技术 进步和对疾病自然规律的认知，学科间相互渗透，相
ｗｉｔｈ
ｓｉｍｉｌａｒ
ｅｓｓｅｎｔｉａｌｓ
ａｎｄ
ｒｅｐａｉｒ．“Ｓｅｒｏｓａ ｓｕｒｇｅｒｙ”ｉｓ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｓｋｉｎ
ｔｏ
ｓｕｒｇｅｒｙ，
ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄ ｆｏｒ ｉｔｓ ｐａｔｈｗａｙ ｆｒｏｍ ｃａｖｉｔｙ，ｅｉｔｈｅｒ ｂｙ
ｏｐｅｎ
ｏｒ
ｖｉｓｃｅｒａｌ
ｓｅｒｏｓａ
ａｎｄ
ｓｅｒｏｓａ
ｓｕｒｇｅｒｙ ｍｅｅｔｓ ｍｕｃｏｓａ ｓｕｒｇｅｒｙ：ｃｈａｌｌｅｎｇｅｓ ａｎｄ
ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｉｅｓ ｆｏｒ ｄｉｇｅｓｔｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ Ｂｉｎ．Ｐａｎｃｒｅａｓ Ｃｅｎｔｅｒ，ｔｈｅ
Ｍｉａｏ Ｍ，Ｇａｏ Ｗｅｎｔａｏ， Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ
Ｆｉｒｓｔ
后的评价¨“１。
消化外科医师的挑战与机遇
消化外科医师要有自信和包容，面对内镜外科 日新月异的新技术和理念，消化外科医师不应抵触，
而是应有开放思维和科学理性判断，不断学习进步，
浆膜外科的优势表现在清晰暴露的视野使准确 判断病变程度及侵犯情况相对容易，也为手术安全 性带来了保证，创面的止血、清理、缝合相对有保障， 双手或硬镜的操作也较软镜更为方便，较大病变也
２．１ ＥＳＤ
应用，ＥＲＣＰ将在各种胆胰管疾病的诊断与治疗中