养生馆顾客档案表格

顾客健康档案

一、基本信息

姓名：性别：年龄：生日：职业：身高：体重：确诊时间：腰围：腹围胸围

住址：联系电话：

通过何种渠道知道本店?

亲友介绍□宣传单页□其他□

二、目前身体的表现症状：

1、客户自述：

2、家族史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）；其他：

3、过敏史：药物过敏：（是，否）；食物过敏（是，否）

4、烟酒史：抽烟（是，否）；饮酒（是，否）

5、既往病史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）其他：

6、服用药物：降压药（是，否）；心血管病药物（是，否）；降糖药（是，否）；抗凝药等（是，否）；

7、其他：

三、调理需求：

登记人：顾客签名：

生机饮食方案