怀孕相关的肝脏疾病

懷孕相關的肝臟疾病

歐朔銘蘇建維* 陳怡仁**

台北榮民總醫院內科部住院醫師

*台北榮民總醫院內科部胃腸科主治醫師

**台北榮民總醫院婦產部婦科主治醫師

【台北榮總婦產部高危險妊娠門診醫師團隊：楊明智主任、陳志堯醫師、張家銘醫師、鄭敏慧醫師、陳怡仁醫師】

在懷孕婦女中，約有3-5%有肝臟功能異常的現象。懷孕婦女的肝臟損傷和功能異常可能起因於懷孕的本身、和懷孕有關的肝臟疾病或因懷孕而惡化的既存肝臟疾病。臨床表現、妊娠週期和肝功能生化數值皆可對診斷有幫忙。立即診斷懷孕婦女所發生的肝臟疾病可以給予及時處置而保住母親和胎兒的生命。以下簡介數種在懷孕婦女需要注意並小心處置的疾病，包括HELLP症候群、孕吐(Hyperemesis Gravidarum)、懷孕肝內膽汁鬱積(Intrahepatic cholestasis of pregnancy)、妊娠急性脂肪肝、Budd-Chiari症候群以及病毒性肝炎等。HELLP症候群(HELLP syndrome)

HELLP症候群包括溶血(hemolysis, H)、肝臟酵素升高(elevated liver test, EL)和血小板數目減少(low platelet count, LP)這三種現象。雖然有時候認為HELLP

症候群是重度子癇前症(severe preeclampsia)的併發症，但一般認為HELLP症候群還是夠具特色可作為的獨立的臨床疾病。

發生率

HELLP症候群於懷孕期間的發生率約為0.1-0.6%，而在重度子癇前症(severe preeclampsia)的婦女，有5-10%會發生HELLP症候群。

危險因子

HELLP症候群的婦女比起只有重度子癇前症(severe preeclampsia)者發生年齡稍晚(平均25歲)；且通常較易發生於白種人、多產婦(multiparous)和過去有HELLP症候群病史者。

致病機制

HELLP症候群和子癇前症(preeclampsia)的致病機制皆被認為是起因於不正常的胎盤發育(aberrant placental development)、活化補體和凝血路徑、增加血管張力(vascular tone)和血小板凝集素和血栓素前列環素比例的改變(alterations of the thromboxane-prostacyclin ratio)，上述的變化會引起廣泛性內皮和微血管損傷而導致微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia)、肝門靜脈周圍壞死(periportal hepatic necrosis)和血小板缺乏；也有資料顯示HELLP症候群會因血管生長因子(vascular growth factors)濃度異常而引起血管病變，血管內纖維蛋白沉積、血管充血和肝血竇壓力增加(increased sinusoidal pressure)等而引起肝臟的

損傷；此外還可能和胎盤衍生蛋白(placental derived proteins)有關，目前認為這些仍待確認的蛋白質會藉由類似全身炎症反應症候群(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)的途徑來傷害肝細胞。

臨床表現

HELLP症候群大部分出現於妊娠第二期或第三期的任何時間點，其他近20%婦女是在生產完後兩天內出現HELLP症候群。上述90％的婦女有分娩前子癇前症(antepartum preeclampsia)。

大部分患者會出現似感冒症狀(flu-like symptoms)、疲憊、噁心、嘔吐和右上腹痛或不舒服，其中20%的人並沒有出現高血壓。若發生肝臟出血，這些患者可能會因為橫隔膜刺激而出現頸部和肩膀疼痛的情形。其他症狀包括瀰漫性血管內凝血(disseminated intravacular coagulation)、胎盤早期剝離(abruptio placentae)、急性腎衰竭、肺積水和肝臟破裂等。

HELLP症候群顧名思義實驗室結果會看見溶血、肝臟酵素升高和血小板數目減少。溶血時會在周邊血液抹片看到具特色的破裂狀之紅血球(schistocytes)和收縮變形紅血球(burr cells)；肝臟酵素異常包括serum aminotransferases升高且AST/ALT>1，其反映出肝臟血流灌注損傷，但肝臟功能(包括白蛋白、直接膽紅素和凝血酶原時間(prothrombin time)仍可保持正常；此外，可能還會出現中度至嚴重程度的血小板數量低下症。肝臟切片則會出現肝門靜脈周圍和局部肝實質壞

死(periportal and focal parenchymal necrosis)。在更嚴重的病例中，肝臟壞死和出血可以導致肝臟破裂。

治療

重要的治療方法包括控制血壓和預防癲癇，但是「生產」為決定性的治療方法。若距離足月的時間仍還很遠時(<34週)應該使用保守治療。類固醇被建議用於生產前和/或生產後，可穩定臨床症狀並改善實驗數值異常；目前雖然不認為使用類固醇治療可以治癒疾病，但類固醇可能可使胎兒進一步成熟。

結果

母親致死率約為1-3.5%。主要死因起源於出血和休克，只有很少的比例是因肝臟衰竭。大部分患者在生產後48小時需密切觀察並監測血液學參數(hematologic parameters)。周產期的罹病率和致死率在重度子癇前症(severe preeclampsia)合併HELLP症候群時會較高，主要是因為需要提早生產。懷孕週數比HELLP症候群嚴重度對胎兒的預後影響更為有關。有HELLP病史的婦女之後懷孕復發率約為2-6%。

妊娠急性脂肪肝(Acute fatty liver of pregnancy)

妊娠急性脂肪肝是發生於妊娠第三期中罕見但嚴重的情況。目前的資料顯示至少一部份的妊娠急性脂肪肝可能起因於母親和胎兒的脂肪酸代謝異常，這樣的情況會導致明顯的母親和新生兒週產期死亡率。早期診斷和適當治療可改善患者