烧伤、创疡救治困难患者资助申请表
学生重大疾病或意外伤害补助申请表(含基本慰问金)
个人基本情况
姓名
性别
院系专业年级
学生类别
□本□硕□博
民族
联系电话
学号
身份证号
是否已申请国家助学贷款
□是□否
是否经过家庭经济困难认定
□是（□特困生□普
家庭其他情况说明
病情概况
病情诊断名称
治疗医院
补助申请
注意事项:①请在补助项目下打钩,可同时申请基本慰问金和医疗补助金
②单独申请基本慰问金,无需经校医院签字盖章
③一种疾病情况,仅能申请一次补助
③一种疾病情况，仅能申请一次补助
1基本慰问金（）
申请金额________元（最高申请金额不超过3000元）
2医疗补助金（）
医疗费用支出情况
花费总额元
预计剩余
治疗费用
报销金额
自费金额
元
元
元
申请理由（需详细,可另附页）:
本人保证以上所填内容真实有效。申请人签名:
年月日
院系审核意见
负责人（签字）:
（单位盖章）年月日
校医院审核意见
负责人（签字）:
（单位盖章）年月日
学校审批意见
同意对该生资助金额为元。
负责人（签字）:
（单位盖章）年月日
健康医疗经济困难患者认定申请表(2023版)
健康医疗经济困难患者认定申请表(2023
版)
健康医疗经济困难患者认定申请表 (2023版)
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 联系
- 家庭地址：
- 邮政编码：
健康状况
- 主要健康问题：
- 疾病诊断：
- 住院次数：
- 就医情况：
- 就医医院：
- 就医科室：
- 主治医生：
- 治疗方案：
- 就医时间：
经济状况
- 家庭成员：
- 姓名：
- 与申请人关系：
- 年龄：
- 就业情况：
- 收入来源：
- 年收入：
- 是否有其他家庭成员有收入：- 申请人职业：
- 申请人年收入：
- 家庭负债情况：
- 房贷/租金：
- 水费/电费：
- 汽车贷款/租金：
- 学费：
- 其他负债：
- 社保/医保情况：
- 社保类型：
- 参保时间：
- 门诊报销比例：
- 住院报销比例：
- 医保个人账户余额：申请原因
请在下面简要阐述您申请成为健康医疗经济困难患者的主要原因以及您所希望获得的帮助和支持。
（请确保字数在350字以上）
---
我承诺提供的信息属实，如有虚假，愿意承担相应法律责任。
日期：（年/月/日）
签字：。
2024医院贫困报销申请书范文
尊敬的有关负责人：
我是一名贫困患者，现在急需医疗救助。
根据有关规定，在我的条件下可以申请医疗救助基金。
如您所知，在我所在的县城，我们的生活条件相对较差。
虽然经济状况正在逐年提升，但在医疗方面仍然存在很大的不足。
特别是我这样的贫困患者，在治疗疾病的时候更是面临着巨大的困难。
我在一次较严重的事故中受到了严重的伤害。
经过诊断，医生建议我马上进行手术。
但我的荷包空空，根本没有能力支付手术的费用。
考虑到这对我的健康和生命的影响，也考虑到我在未来可能面临的更多的疾病和医疗费用，我希望能够申请医疗救助基金来提供必要的治疗。
我的家庭状况比较困难，我父母的工作都比较困难，收入不高，生活水平不太稳定。
正因为如此，我的治疗费用也很难得到足够的支持。
我很好奇现在有很多优秀的医疗资源，为什么我们这些贫困患者无法享受这些资源呢？难道我们就没有资格来得到治疗吗？
我相信，如果我能够得到医疗救助基金的支持，我就能够得到必要的治疗，从而恢复原有的健康。
如果我无法得到支持，我的生活将会面临更大的风险。
我希望您能够给我一些支持。
我真诚地向您请求，在您有能力提供资助的情况下，请考虑帮助我渡过生命中的难关。
我相信，在您的幫助下，我的生活还会变得更好，我能够得到更好的健康状况。
谢谢您！
此致
敬礼！
敬祈明确认识,
申请人：XXX
2024年1月1日。
住院困难治疗补助申请表
年度首次住院日期
首次申请日期
参加医疗保险情况
卫生所审核意见
一般住院治疗补助计算：
（医疗费用-医保支付-自费项目）×30%=一般补助
重大疾病治疗补助计算：
（医疗费用-医保支付-自费药物-一般补助-5000元）×80%＝重大疾病补助额（含一般住院治疗补助年度累计在职和退休人员分别不超过50000元和60000元）
重大疾病困难补助计算：
（医疗费用-医保支付-一般补助-重大疾病补助-20000元）×50%＝困难补助额（年度累计在职和退休人员分别不超过50000元和60000元）
合计补助额：
签名：年月日（公章）
财务处审核意见：
签名：年月日（公章）
人事处意见：
签名：年月日（公章）
主管领导审批意见：
签名：年月日（公章）
中国高校产学研创新基金健合医疗创面修复专项申请指南说明【模板】
中国高校产学研创新基金-健合医疗创面修复专项申请指南说明为贯彻落实党的十九大和全国教育大会精神，推进产学研协同创新，支撑实施创新驱动发展战略，提升教育服务经济社会发展能力，促进科技成果转化，教育部科技发展中心联合河北健合医疗科技有限公司设立“中国高校产学研创新基金-健合医疗创面修复专项”，支持高校在创面修复领域的创新研究，河北健合医疗科技有限公司提供技术支持。
一、课题说明创面修复是临床实践中常见的公共医学问题，也是临床研究的重点和难点。
“健合医疗创面修复专项”旨在全国范围内遴选合作高校，共同关注创面修复领域内的科研创新和教学实践，培养更多掌握创面修复治疗新技术、新方法的医护人才，改善患者的创面修复质量，助力地方产业升级。
1.本次申报针对创面修复领域的创新研究，鼓励在项目提供产品现有基础上，通过基础研究、临床研究和教学实践，验证其针对不同类型创面的使用效果，发现新的作用机理和适用方向，形成规范化诊疗方案并推广应用，为创面愈合类产品后续研发提供思路和方向。
2.申请人在本课题研究过程中，应遵守国家相关法律、法规和有关规定，按照产品说明书进行研究。
如需深入研究，申请人应按照国家有关规定履行相关程序，在立项后提供所在单位伦理委员会审查意见等。
3.根据确定的研究内容，“健合医疗创面修复专项”为每个立项课题提供总额为20万元至100万元的研究经费及必要软硬件支持，其中研究经费不低于总额的50%。
4.课题的计划执行时间为2022年2月1日-2023年1月31日，可根据课题复杂程度适度延长执行周期，最长不超过两年。
5.“健合医疗创面修复专项”围绕基础研究，临床应用创新实践、生物医学新技术新应用、传统医药和特色疗法发掘与研究，分为固定课题和自主课题两大类：（1）根据产业发展需要，参考《创面修复专科能力建设专用系列教材》（主编：国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心）创面分类方向，设立相关的科研课题，申请院校从固定课题表一中选择课题方向进行申报，要求基于相关产品对创面进行研究。
筑梦困境学生一帮一项目资助申请表
筑梦困境学生一帮一项目资助申请表
尊敬的资助机构负责人：
我是一名来自农村的大学生，名叫小明。
我怀着对学业的热情，努力奋斗着，但由于家庭条件有限，生活费用和学习费用都成为了我前行的绊脚石。
在这样的困境下，我得知了贵机构开展的“筑梦困境学生一帮一项目资助”，深感希望与温暖，因此特此申请资助，希望能够获得您的帮助，让我能够顺利完成学业。
我想向您简单介绍一下我的家庭情况。
我家在一个偏远的农村，父母都是务农的普通农民，收入微薄。
我有一个弟弟，还在读高中，家庭的经济拮据主要用于弟弟的学费和生活费。
在这样的情况下，我深知自己的责任和使命，努力学习，希望能够通过自己的努力改变家庭的命运。
作为一名大学生，我深知学习的重要性。
然而，由于家庭的经济条件，我经常为生活费和学习费用而苦恼。
每当看到同学们穿着时尚，吃着美味的食物，而我只能节衣缩食，心里总是有一种无力感和自卑感。
但是，我并没有放弃，我努力保持乐观的心态，认真学习，希望能够通过自己的努力改变现状。
在这样的情况下，我得知了贵机构开展的“筑梦困境学生一帮一项目资助”，感到无比欣慰和希望。
我深知自己的能力和努力，只是缺少一点帮助和支持，就能够取得更好的成绩。
我希望能够获得贵机构
的资助，让我能够顺利完成学业，实现自己的梦想。
我衷心感谢贵机构对困境学生的关爱和支持，也感谢您抽出宝贵的时间阅读我的申请信。
我相信，在您的帮助和支持下，我一定能够克服困难，取得更好的成绩，回报社会和家人的支持和关爱。
再次感谢贵机构的支持与关怀，期待能够得到您的资助，谢谢！
此致
敬礼
申请人：小明。
烧伤_补助申请书
尊敬的[补助机构名称]领导：您好！我是[您的姓名]，现居住于[您的居住地址]。
在此，我怀着万分感激的心情，向贵机构提出烧伤补助的申请。
2023年[具体日期]，我在[事故发生地点]不幸遭遇意外烧伤，事故原因系[事故原因简述]。
经过紧急救治，我已脱离生命危险，但烧伤程度较为严重，给我的身体和心理造成了极大的伤害。
以下是关于我烧伤事故及家庭情况的详细说明：一、烧伤事故情况1. 事故经过：[详细描述事故发生经过，包括时间、地点、原因等]。
2. 烧伤程度：根据医院诊断，我的烧伤程度为[烧伤程度，如：二度烧伤、三度烧伤等]，烧伤面积约为[烧伤面积百分比]。
3. 治疗情况：事故发生后，我先后在[治疗医院名称]接受治疗，治疗期间花费[治疗费用金额]元。
目前，我的病情已得到初步控制，但还需继续治疗和康复。
二、家庭经济情况1. 家庭背景：我来自[您的家乡]，家庭成员包括[家庭成员情况，如：配偶、子女、父母等]。
2. 经济来源：我及家人均为普通劳动者，主要经济来源为[主要经济来源，如：工资收入、务农收入等]。
由于此次事故，我无法正常工作，家庭收入急剧减少。
3. 经济负担：事故发生后，我不仅承受着巨大的医疗费用，还要承担家庭日常开支和子女教育费用。
目前，家庭经济状况十分困难，已无法承担进一步的治疗费用。
三、申请理由鉴于以上情况，我特向贵机构申请烧伤补助，理由如下：1. 事故原因非本人故意：此次烧伤事故完全是由意外造成的，非本人故意为之。
2. 家庭经济困难：由于事故导致我无法正常工作，家庭经济状况急剧恶化，无力承担后续治疗费用。
3. 符合补助条件：根据贵机构的相关规定，我符合烧伤补助的申请条件。
在此，我衷心希望能够得到贵机构的帮助和支持。
我将珍惜这次机会，积极配合治疗，争取早日康复，为社会作出贡献。
最后，感谢贵机构对我的关注和帮助，期待您的批准。
此致敬礼！申请人：[您的姓名]联系电话：[您的电话号码]申请日期：[具体日期]。
特殊困难人员慈善关爱资助申请表
申请人情况
姓名
身份证号
户籍状况
口福田户籍/口非福田户籍
联系电话
封控管控地址
人员类别
口孕妇
口失独老人（福田区在册特殊计划生育家庭）
口低保及低保边缘家庭成员（福田区在册低保及低保边缘对象）
口困境儿童（福田区在册孤儿、事实无人抚养儿童）
口享受残疾人两项补贴对象（福田区在册残疾人两项补贴对象）
慈善关爱资助发放情况
领取人
□本人/口非本人
领取人与申请人关系
开户银行
银行账号
诚信承诺情况
（我保证以上所有信息真实、准确、有效，如有不实，自愿退还已领取的慈善关爱资助费用并承担失信后果）
（签名）
社区初审意见
经查验，符合特殊困难人员慈善关爱资助条件，建议予以确认。
经办人：负责人：（单位盖章）
初审日期:年—月—日
街道办事处审核意见
经查验，符合特殊困难人员慈善关爱资助条件，予以确认。
经Hale Waihona Puke 人：负责人：（单位盖章）审核日期:年—月―日
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烧伤/创疡救治困难患者资助申请表
姓名
性别
个人二寸正面
免冠彩色照片
年龄
文化程度
手机电话
户籍所在地
身份证号码
（18位）
通讯地址
邮政编码
患病时间
烧伤/创疡
面积
（附医院诊断证明及创面照片）
家庭年收入
万元
家庭人口
有无国家颁发的特困户证明
个人申请及
申请额度
个人签字：
村（区）委员会意见
签字：盖章
户籍所在地
红十字会审核意见来自签字：盖章填表说明
1、申请人应用黑色钢笔或签字笔正楷填写相关内容，并确保字迹清晰，内容真实、完整。
2、申请表的递交并不代表可以获得资助，申请资料一经递交不予退回。
3、本表由中国红基会徐荣祥再生生命公益基金负责解释。