临床科室病历书写规范考试题

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病历书写基本规范考试题及答案

病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统。

B.提示疾病的急性或慢性。

C.指出发生并发症的可能。

D.指出疾病发热发展及预后。

E.文字精练、术语准确。

2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化。

B.体检结果及分析。

C.各级医师查房及会诊意见。

D.每天均应记录一次。

E.临床操作及治疗措施。

3、病历书写不正确的是（）A.入院记录需在24小时内完成。

B.出院记录应转抄在门诊病历中。

C.接收记录有接受科室医师书写。

D.转科记录由原住院科室医师书写。

E.手术记录凡参加手术者均可书写。

4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写。

B.病程记录一般可2-3天记录一次。

C.危重病人需每天或随时记录。

D.会诊意见应记录在病历中。

E.应记录各项检查结果及分析意见。

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称。

B.上级医师查房记录。

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险。

D.患者签署意见并签名。

E.经治医师或术者签名。

6、以下关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救。

B.每一次抢救都要有抢救记录。

C.无记录者不按抢救计算。

D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败。

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语。

B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时。

B.术后8小时。

C.术后10分钟。

D.术后即刻。

E.术后24小时。

9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗？B.你右上腹痛反射到右肩痛吗？C.解大便有里急后重吗？D.你觉得主要是哪里不适？E.腰痛反射到大腿内侧痛吗？10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天。

病历书写规范考试试题及答案

病历书写规范考试试题及答案病历书写规范考试试题姓名：科室：分数：一、填空题（每空2分，共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。

2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。

3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。

完成人员：一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。

4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。

（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。

（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

记录至乡镇级即可。

（）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。

（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。

（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。

（）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。

（）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。

（）9.抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。

（）10.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。

（）三、单选题（每题1分，共20分）：1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A. 医嘱离院B. 医嘱转院C. 医嘱转社区D.非医嘱离院E.其它2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生、发展及预后E..文字精练、术语准确3、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C. 每天均应记录一次D.各级医师查房及会诊意见E.临床操作及治疗措施4、有关病历书写不正确的是（）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、问诊正确的是（）A. 您心前区痛放射到左肩区吗B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C. 解大便有里急后重吗D. 你觉得主要是哪里不适E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A. 科主任B. 经管主治医师C. 副主任医师D. 主任医师E. 住院医师8、首次病程记录的时间要精确到（）A. 小时B. 分钟C. 秒钟D. 不必记录时刻9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A. 7天B. 9天C. 14天D. 3天E. 24小时10-14题共用答案：A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）11、患者既往有粉尘接触史应记录于（）12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）14、患者子女健康情况应记录于（）15-20题共用答案：A.即刻B. 6小时内C. 8小时内D. 24小时内E.72小时内15、首次病程记录完成时限（）16、转入记录完成时限（）17、抢救记录完成时限（）18、有创诊疗操作记录完成时限（）19、普通科间会诊完成时限（）20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（）四、多选题（每题2分，共20分）：1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）A. 病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征B. 初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C. 诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况D. 疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）A. 上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。

病历书写规范试题及答案

病历书写规范测试题一、选择题：（1-20为单选，21-30为多选）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天 C2天 .D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

病历书写规范考试试题及答案

病历书写规范考试试题及答案1.病历书写应遵循哪些原则？（A）完整性、准确性、及时性、规范性、机密性、可读性2.在一次住院期间，患者有手术和操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏的顺序是：（B）手术，操作3.手术记录完成时限一般在术后多长时间内完成？（C）24小时。

危重患者呢？（B）立即。

手术记录完成由谁完成？（A）手术人员。

特殊情况下由谁书写？（B）主治医师。

应有谁审查签名？（C）主任医师4.手术安全核查记录需有哪三方核对并签字？（A）患者本人或家属、手术医师、护士5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后多长时间内到场？（B）30分钟。

会诊结束后多长时间完成会诊记录？（C）24小时6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由谁代为行使？（B）法定代理人7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用何种方式履行告知义务？（B）口头告知。

病历中的告知主要以何种告知为主？（A）书面告知8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于多少次？（B）2次。

主任（副主任）医师每周不少于多少次？（C）1次9.药物医嘱顺序是先写哪种药物？（C）口服药物。

再写哪种药物？（A）注射药物。

最后写哪种药物？（B）外用药物10.长期医嘱有效时间是多长时间以上？（C）7天。

医师注明失效时间后即失效。

临时医嘱有效时间是多长时间以内？（B）72小时。

临时医嘱只限执行几次？（A）1次小幅度改写】病历书写规范考试试题医师姓名：_______ 科室：_______ 总分：_______一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循完整性、准确性、及时性、规范性、机密性、可读性的原则。

2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写手术，后填写操作。

3.手术记录完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者立即完成。

完成人员：一般由手术人员完成，特殊情况下由主治医师书写，应有主任医师审查签名。

病历书写规范考试试题及答案

病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。

1.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。

1.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。

完成人员：一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。

2.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

1.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，2.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。

3.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。

病历中的告知主要以（）告知为主。

4.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

5.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。

6.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。

临时医嘱有效时间（）以内。

临时医嘱只限执行（）次。

二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。

（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。

（）2.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

记录至乡镇级即可。

（）3.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、1首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。

（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。

（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。

）（7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。

（）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。

病历书写规范(考试试题及答案

病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分,共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、( )、( ）、（）、（)的原则。

2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（）,后填写（）.3.手术记录完成时限:一般在术后( ）内完成，危重患者（）完成。

完成人员：一般由( ）完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。

4.手术安全核查记录需有( ）、（)、( ）三方核对，并签字。

5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（ )内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录,6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。

7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务.病历中的告知主要以（）告知为主。

8.上级医师日常查房记录,一般情况下主治医师每周不少于（ )次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

9.药物医嘱顺序:先写（）药物;再写（）药物；最后写（）药物。

10.长期医嘱有效时间( ）以上,医师注明（ )时间后即失效.临时医嘱有效时间（）以内。

临时医嘱只限执行（ )次。

二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时. （ )2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。

（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写.记录至乡镇级即可. （ )4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。

( )5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。

（ )6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时,经治医师应做出“补充诊断"。

（ )7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”. （）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室(转入科室)书写完成入院记录。

病历书写规范试题及答案

病历书写规范、临床输血培训试题姓名科别分数单选题：（每题3分，共42分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（ E ）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（A ）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、术后首次病程记录完成时限为（ D ）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时8、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B ）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时9、患者住院时间较长，应有经治医师（A ）作为病情及诊疗情况总结。

A. 每月B. 两月一次C. 由上级医师决定时间长短D. 病情稳定可不做阶段小结10、首次病程记录的时间要精确到（ B ）A.小时B.分钟C.秒钟D. 不必记录时刻11．下列哪项不是医院输血管理法律法规依据？( D )A.《中华人民共和国献血法》B.卫生部《医疗机构临床用血管理办法》C.卫生部《临床输血技术规范》D.中华人民共和国《血液制品管理条例》12．关于临床输血，应记入病历的有以下几项，哪项除外？( D )A.《输血治疗同意书》B.输血报告单C.输血情况记录D.无输血反应的《输血不良反应单》13．下列哪项不属于成分输血？( D )A.红细胞制剂输血B.血浆制剂输血C.血小板制剂输血D.全血输血14．关于血浆的不合理使用，下列哪项是正确的？( D )A.作为胶体液，补充血容量B.补充白蛋白，增加机体营养C.补充球蛋白，增强机体免疫力D.以上均属不合理使用血浆多选题：（每题3分，共18分）17、过去病史包括下列哪几项（A B D E ）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史18、下列哪些内容应另立专业书写（A B C E ）A. 会诊记录B. 麻醉记录C. 术前讨论记录D. 阶段小结E.出院小结19、现病史内容包括（ A B C D ）A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E. 性别、年龄、职业20、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（A B C D ）A.疾病的诊断B. 疾病的治疗C. 死亡原因D. 死亡诊断E.死亡时间21、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（A B C D E ）A.住院病历号B. 诊断C. 输血指征D. 输血前有关检查E. 医师签名并填写日期22、门诊病历包含（ A B C D E ）A.病历首页B.病历记录C.检查单D. 检查报告单E. 医学影像检查治疗填空题：（每空2分共40分）1、手术记录应在（24 ）小时内由( 手术者)完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。

病历书写规范(考试试题及答案

病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题(每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、( ）、( )、（)的原则。

2.患者在一次住院期间,有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。

3.手术记录完成时限:一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。

完成人员：一般由（）完成,特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。

4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（ )内到场，并在会诊结束后( ）完成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（)代为行使.7.医疗风险相对小的常规性医疗措施,可采用（）告知的方式履行告知义务。

病历中的告知主要以（ )告知为主.8.上级医师日常查房记录,一般情况下主治医师每周不少于( ）次，主任（副主任）医师每周不少于（ )次。

9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写( ）药物；最后写（）药物。

10.长期医嘱有效时间( ）以上,医师注明（）时间后即失效。

临时医嘱有效时间（ )以内。

临时医嘱只限执行( )次。

二、是非题（每题1分，共10分）:1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录，记录到时。

（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时,应在病历中详细记录。

（ )3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

记录至乡镇级即可. （ )4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。

（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字. （）6.凡“症状待诊"的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。

( ）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。

病历书写规范试题

病历书写基本规范考试试题姓名：科室：得分：一、填空题（总44分，其中）：1、入院记录于患者入院内完成。

2、非执业医师书写的病历应有审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字3、首次病程记录于患者入院内由经治或值班执业医师书写。

4、主治医师首次查房记录于患者入院内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。

5、抢救记录应在抢救结束后内完成。

6、每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对、、必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。

7、疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及、及主持人小结意见等。

8、日常病程记录中, 、、等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。

9、出院前应有出院的病程记录。

10、主刀医师术后内完成查房（院外专家主刀可由一助代替）；手术记录应在内完成。

危重患者抢救记录应在完成。

11、患者基本信息、、错误单项否决。

12、手术知情同意书应由签署具体意见并双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的。

13、手术安全核查记录需有、、三方核对，并签字。

14、按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记天，病危随时记至少1次，病重至少每天记1次，病情稳定至少每1次。

病情变化及时记录。

病危（重）应通知家属。

15、有创操作记录内容包括、、、及，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。

操作后回病房应有相关医嘱的记录。

16、修正、补充诊断，在病程录中有相应的记录。

二、选择题(选择所有正确答案，每题2分，共20分)：1、手术病例术前完成常规检查（）:A血常规、尿常规、血型、 B.肝功能、肾功能、凝血功能C.心电图、胸片、腹部超声D微创、专科手术等可视病情而定。

2、以下为单项否决的是（）:A患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）B.主要诊断错误（如部位、疾病名称）C.反复输注血液制品知情告知1次D.疑难病例讨论记录不规范3、知情谈话包括（）：A特殊检查B.特殊治疗C.体质异常可能有的诊疗措施风险D.会诊记录4、主诉应该（）：A简明扼要B能导出第一诊断C可用诊断名称D字数不得超过15字。

病历书写规范试题及参考答案

《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。

A．24小时B．48小时C．72小时2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。

A．“―”B．阴性C．无3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。

A．长期定期随访B．终身随访C．≥5年4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。

A．高年资住院医师B．高年资主治医师C．主治医师5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。

A．综合方式B．选择性C．按发言人分列6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。

A．经治医师书写由患者签名B．《医患协议书》C．患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。

A．6小时B．8小时C．12小时8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。

A．24小时B．48小时C．72小时9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A．8小时B．12小时C．24小时10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。

A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时二、填空题1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。

2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。

3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。

病历书写基本规范考题

病历书写基本规范考题一、单选题1、首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。

A.高年资住院医师B.高年资主治医师C.主治医师（正确答案）2、首次病程录应在忠者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成,并注明时间。

A.6小时B.8小时（正确答案）C.12小时3、主治医师首次查房记录至少应在患者入院O内完成。

A.24小时B.48小时（正确答案）C.72小时4、经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成,接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A.8小时B.12小时C.24小时（正确答案）5、死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。

A.24小时内完成B.12小时内完成C.及时完成，最迟不超过24小时（正确用6、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次（正确答案）7、病历书写不正确的是（）A.入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写（正确用8、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写（正确答案）B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中9、下列这些关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数，如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败（正确答案）10'下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语（正确答案）B.不得使用粘.刮.涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确11、术后首次病程记录完成时限为OA.术后6小时B.术后8小时C ,术后10分钟D.术后即亥U（正确答案）12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史（正确答案）C.既往史D.个人史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史（正确答案）D.个人史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史（正确答案）15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时（正确答案）C.48小时D. 72小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天（正确答案）B.1天C.2天D.4天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结A.每月（正确答案）B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结18、首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟（正确答案）C.秒钟D.日期19、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻（正确答案）20、科间会诊一般应在（）小时内完成A.242.48（正确答案）C.72D.10分钟21、新的《病历书写基本规范》自2010年（）起施行A.1月1日2.491日C.3月1日（正确答案）D.4月1日22、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。

病历书写基本规范试题及答案

病历书写基本规范培训考试科室姓名一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。

2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。

3.病历按种类分为、门诊手册、、和。

4.病历书写基本原则、、、、、。

5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、。

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。

7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。

8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。

9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。

凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的及。

11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。

主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。

急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。

12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。

13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。

抓住要点，、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。

14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。

病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。

、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。

15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。

上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。

病历书写规范考试题及答案

病历书写规范测试题姓名：科室：日期：分数：一、单选题：（每题3分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后E、文字精炼、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次E、临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A、入院记录需在24小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、接收记录由接收科室医师书写D、转科记录由原住院科室医师书写E、手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A、首次由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中E、应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名E、经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A、指具有生命危险（生命征不平稳）病人的抢救B、每一次抢救都要有抢救记录C、无记录者不按抢救次数计算D、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A、让患者尽量使用医学术语B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限是（）A、术后6小时B、术后小时C、术后10分钟D、术后即刻E、术后24小时9、问诊正确的是（）A、你心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适E、腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论应在多长时间内完成（）A、7天B、9天C、14天D、3天E、24小时11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化全过程，是指（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史14、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A、3天B、1天C、2天D、4天E、5天15、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结A、每月B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结16、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻17、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写A、1小时B、2小时C、3小时D、即刻18、科间会诊一般应在（）内完成A、24小时B、48小时C、72小时D、10分钟19、知情同意书由（）对患方告知并签字A、主任、副主任医师B、主治医师C、住院医师D、具体实施医疗活动的医务人员20、患者因病无法签字时，应由其（）签字A、父母B、子女C、兄弟姐妹D、授权的人员21、常规医嘱应在上午（）点前开出A、9:00B、10:00C、10：30D、11:0022、开写医嘱时应在医嘱栏内（）A、顶格书写B、空一格书写C、空两格书写23、临时医嘱是指有效时间在（）小时内的医嘱A、8B、10C、12D、2424、重症急诊病人（）小时内完成医患沟通A、1B、2C、3D、4二、多选题（每题3分）1、手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（）A、术中、术后可能出现的并发症B、手术风险C、患方意见并签名D、经治医师E、术者签名2、医疗告知的形式包括（）A、口头告知B、书面告知C、公示告知D、电话告知3、以下操作可通过口头告知的是（）A、肌内注射B、周围浅表静脉穿刺C、中心静脉置管D、气管插管4、以下操作通过书面告知的是（）A、腹腔穿刺术B、骨髓穿刺术C、腰椎穿刺术D、胸腔穿刺术E、输血5、病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病或陈旧性情况在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、本科的疾病在前，他科的疾病在后D、复杂疾病病因在前，症状在后6、告知的要求（）A、如实告知，充分告知B、通俗告知，明确告知C、及时告知，书面告知D、尽量用医学术语告知三、问答题（10分）首次病程记录要求。

病历书写基本规范测试题附答案

2017年病历书写基本规范测试题（题库）附答案一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（D）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（A）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（D）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（D）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻9、问诊正确的是（D）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）天天天天11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成小时B 24小时.小时. D. 72小时16、病情稳定的慢性病患者至少（A）天记录一次病程天天C2天.天17、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。

病历书写规范试题及答案

病历书写规范试题及答案一、单选题1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。

A.6小时B.8小时Cl2小时D.24小时2 .主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成.Al2小时B.24小时C.48小时D.72小时3 .经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人O内完成。

A.8小时B.12小时C.24小时（|D.48小时4.术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻5 .病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史IC.既往史D.个人史6 .质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。

A.助理医师B.住院医师C.主治医师D.主治医师或以上人员7 .纸质病历出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，每页面可修改（）。

A.单划线一处8 .双划线不超过两处C.交叉线三处D.三划线四处9 .有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写「10 病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见11 转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时12 .关于手术记录的书写不正确的是（）A.应当在术后12小时内完成B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等11 .日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由（）医师书写。

A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可12 .病案首页填写规范描述不正确的是（）A.凡栏目中有S的，应在“□”内填写适当数字。

病历书写考试题目及答案.doc

一、单选题：1、入院记录应当于入院后小时内完成。

（）A、24B、48C、36D、722、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

（）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

（）A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

（）A、5B、6C、7D、85、手术记录应在术后小时内完成。

（）A、6B、24C、48D、366、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（）A、1B、2C、3D、47、首次病程记录的时间要精确到（）A. 小时B. 分钟C. 秒钟D. 不必记录时刻8、出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，完成时间是在（）A、出院前24小时B、出院后24小时C、出院后48小时D、出院后72小时9、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写。

（）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应由完成。

A、主刀医师B、主刀医师及第一助手均可C、第一助手D、主刀医师、特殊情况下第一助手11、主诉的书写要求下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后12、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、经治医师或术者签名13、下列主诉描写正确的是（）A、右下腹疼痛1月，发现盆腔包括块3天B、发热数天，皮疹1天C、阴道流血半天D、乳腺癌1年，入院第2次化疗14、问诊正确的是（）A、你觉得肚子痛吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C. 解大便有里急后重吗D. 你觉得主要是哪里不适15-19题共用答案：A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.月经史F婚育史15、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）16、患者既往有粉尘接触史应记录于（）17、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）18、患者的计划生育措施记录于（）19、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）20、患者有无痛经、白带情况记录于（）二、多选题：1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）A、病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征B、初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C、诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况D、疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E、诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施2、手术安全核查记录应由（）三方核对、确认及签字。

病历书写规范考试试题答案

病历书写规范考试试题答案姓名科室分数一、选择题：(共40分，每题2分）1、一般住院患者入院后（ C )必须至少有一次医患沟通记录。

A 8小时内B 24小时内C 48小时内D 72小时内2、医患沟通记录是否须有患者或授权委托人及医患双方手写签名（ A ）A需要B不需要C 可签可不签D 只要是患方的人授不授权均可签3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写，本人按右手拇指印确认,同时予于注明，如果缺右拇指就用左拇指( A )A 正确B 不正确C 不需要注明D 可注明可不注明4、术后首次病程记录完成时限为（ D )A。

术后6小时 B.术后8小时C。

术后10分钟D。

术后即刻 E.术后24小时5、死亡病历讨论记录应在( A ）内完成A.7天B。

9天C。

14天D。

3天 E.24小时6、病情稳定的慢性病患者至少( B ）记录一次病程记录.A。

5天B。

3天C2天。

D。

4天7、患者住院时间较长,应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗情况总结.A. 每月B。

两月一次C。

由上级医师决定时间长短D。

病情稳定可不做阶段小结8、首次病程记录的时间要精确到（ B ）A。

小时B。

分钟 C.秒钟D。

不必记录时刻9、首次病程记录应在入院（B )内完成。

A 1小时内B8小时内C24小时内 D 48小时内10、抢救记录在抢救结束后（B ）内据实补记完成。

A 8小时内B 6小时内C 24小时内D 48小时内11、术后首次病程记录在手术结束（C ）完成.A 1小时B 8小时C即刻 D 24小时12、有创诊疗操作记录应在操作完成( D )后书写。

A. 1小时B。

2小时 C.3小时D。

即刻13、科间普通会诊一般应在（ B )小时内完成。

A。

24小时B。

48小时 C.72小时D。

10分钟14、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后( C ）到场A 。

30分钟内B。

1小时内 C. 10分钟内D。

2小时内15、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A。