工伤事故调查处理报告表

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工伤事故调查及处理报告表格(2023)

口轻微受伤，自行处理，无需休息。
其他：
受伤性质：
口切断口骨折口外物弹伤口撞伤口割伤口砸伤
口其他补充：
受伤部位:
□眼□头□颈部□背部□胸部□腹部□手臂
□手腕□手□手指□腿□脚□脚趾□脚踝□手掌
□其它补充:
治疗方式：□厂内急救/包扎□门诊□住院□手术□截肢 □死亡
□其他：
治疗地点：□厂内□医院（名称）：□其他：
2、此表格必须在事故当天两天内填写并提交；
3、如发生工伤治疗附上所有医院证明、病历、发票用药清单、出院小结、医院结算单到行政部。
□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错；□机器或工具的质量导致危险状况；
□机器或员工所处的位置导致危险状况；□完成该任务工作场所不够大；
□机器防护设备不到位；□工作场所防护设备不到位；
□没有书面或已知的工作程序；□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素；
□工作程序存在,但员工并不知道；□工作程序存在,但员工没有遵守；
工伤调查及处理报告
事故编号：填表日期：
伤者姓名
部门
班组班别
职位
入职时间
年龄
户籍
介绍人
受伤日期
受伤时间
治疗时间
发生地点
责任主管
责任班长
责任副班长
连带责任人
事故发生地监控核查情况：□有监控（数量：）□已下载保存□无监控：
受伤情况：
口非常严重，有生命危险，住院治疗。
口严重，无生命危险，需住院治疗。
口不严重，送医院治疗后，回厂休息。
安全管理小组处理意见：
安全主任：日期：
防止再次发生的建议:
□增加培训□修改程序□修理设备
□调整设备□增加防护或安全装置□厂房/场地管理

工伤事故调查表

工伤事故调查表
姓名：年龄：性别：男身份证号：
部门：岗位：入职日期：年月日
正常工作：事故时从事工作：
事故时间：年月日时分事故地点：
就诊时间：目击者：
伤情：（相关项目前打“√”）
烧伤切伤烫伤刺破擦伤挫伤摩擦伤
挤压伤骨折撕裂伤电击职业病
受伤部位：
眼头颈部背部胸部腹部手臂手腕
手手指腿脚脚趾其它：
治疗方法：
厂内急救外送治疗其它：
事故发生时的工作任务：
操作机器：（机器名称）操作手工工具处理物料
维修或维护机器其它（描述）
直接导致员工受伤的设备或物体：
事故经过？（前因后果的阐述）
有无使用个人劳动保护措施：
无有（佩戴哪些劳保用品）正在从事的工作是否有标准操作规程？是否
员工是否按照标准操作规程进行？是否（描述）
危害分析：（人、机、料等）
防止再次发生的建议：
增加培训修改程序维修设备调整设备个人防护用品
增加防护或安全装置加强监督管理改进照明通风等设施
其它：
当班主管意见：签名：
部门主管意见：签名：
人事主管意见：签名：
总经理意见：签名：
工伤决定：同意工伤认定处理不同意签名：
注：1、本表为工伤假期必备表格，另需附上疾病诊断书、病历、发票原件、住院者提供出院证明等；
2、事故部门主管负责本表填写，并于三日内报送人力资源部。

工伤事故报告表

同类事故累计
本次第次，已累计次
1、是否有参加社保？ □ 有 □ 无
费
用
统
计
门诊费用
2、是否按工伤处理？ □ 是 □ 否
住院医疗
3、是否住院或门诊？ □住院 □门诊
护理费
4、依据工伤条例和医嘱准许工伤假天
伙食费
行政
部
工伤管理：办公室主任：总经办总办签署：
领导责任人
事故分析
□ 意外事故 □ 违规操作 □ 机械故障 □ 个人疏忽 □ 他人造成
纠
正
预
防
措
施
改
善
方
案
1、
2、
3、
安全组长：
事
故
处
理
问责对象
姓名
部门经理填写处理意见
直接责任人
间接责任人
领导责任人
事故发生，请安全组长填写并在24小时内提交该事故报告交行政部
部门经理：
行
政
部
处
理
意
见
伤害程度
□ 轻微 □ 轻 □ 重
工伤事故报告
伤者姓名
隶属部门
拷贝人事系统
里的伤者照片
再粘贴在这里
工号
岗位名称
事故时间
年月日点分左右
事故地点
伤害类别
□机械伤害 □车辆伤害 □手工作业 □电气作业
见证人
伤害部位
□肢体 □头颈 □五官 □胸部 □腹部 □肌肤
现场管理
调
查
事
发
详
细
经
过
工伤起因：
工伤调查员
当事人签名
直接责任人
间接责任人

工伤事故现场调查报告范本(专用表)

汕头市xx制衣有限公司工伤事故现场调查报SMAQGL(工伤)20110X0X000X受伤员工姓名:性别:□男□女年龄:事故日期:事故时间:事故地点员工的正常工作:事故时从事的工作:受雇时间:年月日伤情:在相关项目前打■□烧伤□烫伤□烧伤(化学性) □砍伤□撕裂伤□刺破□磨擦伤□挤压伤□骨折□擦伤□挫伤□电击□职业病□其它: □厂内（外）急救病假天□外送治疗□工伤假 10天以上（不含双休日）□截肢永久伤残其它: 死亡受伤部位:□眼□头□颈部□背部□胸部□腹部□手臂□手腕□手□手指□腿□脚□脚趾□肠□其它提供的治疗: (缝合,吃药或其它)事故发生时的工作任务:□操作机器: (机器名称) □操作手工工具□处理材料□维修和维护(机器)□维修和维护(建筑) □其它(安装灯架)□请说明直接导致员工受伤的设备或物体员工从事这种活动的频率如何?□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□□从来没有这种活动属正常工作的一部分吗? □是□不是员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序? □有□没有工人是否按照标准程序进行? □是□否如果没有,请描述如何违反标准程序进行危害分析:下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打■: □机器或工具的缺陷.□没有检查机器导致未能发现危险的存在.□没有正确的使用机器或工具.□没有正确的机器或工具.□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错.□机器或工具的质量导致危险状况.□机器或员工所处的位置导致危险状况.□完成该任务工作场所不够大.□没有书面或已知的工作程序.□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素.□工作程序存在,但员工并不知道.□工作程序存在,但员工没有遵守.□员工不能胜任此工作.□工作程序中的任务太难,以致无法进行.□工作程序中的任务是一项不安全的任务.□没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品.□工作程序中已经指明正确的个人防护用品,但员工不知道其要求.□员工没有正确的个人防护用品.□员工有正确的个人防护用品,但没有正确使用.□员工有正确的个人防护用品,但未能有效防止危害.□没有指明该工作所需要的紧急装置.□已经指明该工作所需要的紧急装置,但不能方便操作.□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况.□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况.□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为.。

重庆市工伤事故伤害报告表

单位名称
法定代表人或主要负责人姓名
单位性质
是否参加工伤保险
单位地址
邮政编码
受伤害职工姓名
性别
身份证号码
参加工作时间
工种
用工形式
事故发生时间
事故发生地点ຫໍສະໝຸດ 伤害部位伤害程度事故发生经过及
结果
:
负责人签名:
年月日
就诊医疗机构名称及初步诊断意见
主治医生:
科室主任:
年月日
停工留薪期: 根据《重庆市工
伤职工
停工留薪期管理法》规定条,停工留
单位处理意见
薪期从至止（个
月）。
单位（签章）
年月日
工伤保险经办机构意见
科室负责人:
经办人:
年月日

工伤事故报告表

工伤事故报告表(总3页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除工伤事故报告表事故调查及改善措施：员工从事这种活动的频率如何？□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□从来没有这种活动上正常工作的一部分吗□是□不是员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序□是□不是工人是否按照标准程序进行□是□否如果没有，请描述如何违反标准程序进行危害分析：下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打√:□机器或工具的缺陷□没有检查机器导致未能发现危险的存在□没有正确的使用机器或工具□没有正确的机器或工具□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错□机器或工具的质量导致危险状况□机器或员工所处的位置导致危险状况□完成该任务工作场所不够大□没有书面或已知的工作程序□工作程序存在，但员工并不知道□工作程序存在，但员工没有遵守□员工不能胜任此工作□工作程序存在，但没有预测到事故的诱发因素□工作程序中的任务太难，以致无法进行□工作程序中的任务是一项不安全的任务□没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品□工作程序中已经指明正确的个人防护用品，但员工不知道其要求□员工没有正确的个人防护用品□员工有正确的个人防护用品，但没有正确的使用□员工有正确的个人防护用品，但未能有效防止危害□没有指明该工作所需要的紧急装置□已经指明该工作所需要的紧急装置，但不能方便操作□管理人员没有发现潜在的危险□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为□没有明确主管对安全的责任□其他诱发因素：防止再次发生的建议：□增加培训□修改程序□修改设备□调整设备□增加防护或安全装置□厂房管理□维修□个人防护用品□监督□改进照明，通风等设施□其他行动计划描述：上级负责人：职位: 日期:。

工伤事故调查表

工伤事故调查表
工伤编号
部门
工种
姓名
员工岗位培训记录
员工自述：
工伤事故工段主管详经述：过描述
人为因素：
机器因素（包
工括辅助设备）
伤
事
物料因素
故
原
因
技术因素：
分
析
环境因素：
性别
年龄
签名：签名：
COP-RSB-018 V1.1
工作表现
其它原因：
纠
正
预
防
措
施
主管：
部门经理签名：
调查处理意见
安全小组：
1、坚持工伤事故四不放过原则：事故原因没有调查清楚不放过、事故责任没有追究到底不放过、安全防范
备
措施没有落实到位不放过、广大人员没有受到教24小时内上交人力资源部。
3、工伤事故重在预防，望大家做好防范工作。
制表：
审批：
共1页第1页

工伤事故调查记录表

④有什么不安全或有害的因素 ⑤怎样发生事故的等
状况
请在受伤部位打上
记
号
类型
确认内容
事
人
是否按规定穿戴劳保用品，是否按规定作业，是否受过相应教育培训，以及健康综合状况等
故要
机械设备
设备、工具及物料等的缺陷
素
环境
5S状况、地面、照明等的车间环境的缺陷
分
析
管理
作业标准/操作规定的有无及有效性，现场操作指导/培训的实施情况等
其他
上述以外的情况
调查情况
是否要因
岗位经验
年月
作业名称
作业类别
单独作业共同作业（名）本工作换模点检修理搬运其它(
)
致害物
事故类别 □物体打击 □车辆伤害 □机械伤害 □起重伤害 □触电 □灼烫 □火灾 □其他（
）
受伤性质
□电伤
□挫伤
□割伤
□擦伤
□刺伤 )
□扭伤
□冲击伤
□其他(
事
劳保用品使用情况
无指定有使用・无使用
参会人员
工伤申报 □要 □不要
事故损失记录设备设施损失情况:
员工歇工工时： (复工时间： ) 处理人员损失工时:
其他损失记录:
发事故报告情况
□报告致部长/总助级(轻微伤)、□报告总经理/副总级(轻伤)、□报告总经理以上人员(严重事故)
报告时间
报告形式
发生状况 ①在什么地方发生 ②进行什么作业时 ③怎样的物件或环境生事故发生状况图
接到报告时间事故编号员工工号工作岗位入厂日期出生日期身份岗位资格岗位经验发生日期发生时间工作时段白班夜班平时加班休日加班节日加班发生场所作业名称作业类别致害物事故类别物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电灼烫火灾其他受伤性质劳保用品使用情况工具使用情况估计伤残岗位作业标准情况规范描述内容现场领导事故处理记录厂内处理门诊处理医院处理医院处理情况清创缝合住院治疗其他医院名称医院跟进人事故现场处理现场拍照人员调查现场保护紧急培训紧急会议参会人员工伤申报不要事故损失记录事故报告情况报告时间报告形式发生状况在什么地方发生进行什么作业时怎样的物件或环境有什么不安全或有害的因素怎样发生事故的等事故发生状况图类型调查情况是否要因机械设备设备工具及物料等的缺陷环境管理其他上述以外的情况正式员工试用期员工实习生外派其他

工伤事故调查记录表

日期
总经理审核意见
（事故发生24小时内填写，超过三天未上报由部门负责人承担相关责任。）
责任部门：
安全主任：
行政部：
总经理日期
QMS-R02-35-A
***有限公司 □东莞 □深圳
工伤事故调查记录表
姓名
性别
部门
入职日期
发生工伤时间
事故发生地点
事故类型
工伤事故描述
（应详细描述具体时间、地点、设备名称编号、原因、受
年月日时分
受伤员工联系电话
害 □机械伤害 □瓦斯爆炸
□冒顶片帮 □起重伤害 □容器爆炸 □放炮
□火药爆炸 □窒息以及其他伤害
□透水
处理意见：
□触电 □火灾
□淹溺 □坍塌
工作岗位联系电话 □灼烫 □高处坠落 □锅炉爆炸 □其他爆炸
伤者签名
日期
部门负责人
部门意见及措施预防措施：
日期
直接原因：
事故原因分析间接原因：
事故调查人日期
工伤预防措施
责任追究及安委会处理意见
安全主任
日期
安委会执行主席

工伤事故报告表

工伤事故报告表
（填报单位公章）组
工程名称
部位
地点
发生日期
年月日时分
事故类别
主要原因
姓名
性别
年龄
工种
级别
工龄
本工种工龄
受伤
部位
程度
复工
治疗结果
日期
年月日
工种
级别
歇工
总数
主要
经过
和
原因
预防
措施
附
注
填报单位负责人：填报人：年月日
说明：①因工受伤满一个和一个工日以上的，必须填报此表。②由伤者的生产组织领导人，负责填报。填写清楚，必要时另附示意图。③复工一栏在复工时填写。④因工伤损失的工日数，按月统计进企业的工伤事故月报表内。⑤没有填报单位公章无效。