经方辨治急难重症验案举隅

经方辨治急难重症验案举隅关键词经方水肿虚劳心悸医案笔者在临床实践中常运用经方治疗急难重症而多获桴鼓之效。

现举数例于下。

1 水肿张某某，女，32岁。

2005年10月8日初诊。

全身浮肿、心悸伴乏力2月余。

有系统性红斑狼疮病史4年，曾长期服用肾上腺皮质激素控制病情，免疫功能低下，经常感冒。

2月前，因一次较重的感冒诱使病情加重，初起时发热恶寒，腰冷痛酸重，小便不利，继则头目及全身水肿，并伴心悸乏力，尿量减少。

住院以西药治疗多日，效不明显，遂请中医会诊。

诊见：激素面容，神疲乏力，面色萎黄，面部及全身水肿，腰以下较甚，按之凹陷不起，心悸，小便量少，脘腹胀闷不舒，腰冷痛酸重。

舌质淡、苔白滑，脉沉缓。

证属脾肾阳虚，运化失司，气化不行，寒水横溢。

治宜温补脾肾，化气行水，兼以攻逐水饮。

拟真武汤合五苓散加味：炮附子（先煎）、猪苓、炙甘草、茯苓、生姜、泽泻各30g，白芍、白术、党参、桂枝、麻黄各15g，车前子（包煎）18g。

3剂。

每日1剂，水煎分2次服。

观患者年轻，正气尚足，且水肿过甚，可耐适当攻逐，故宜标本同治，在服汤药之前，先给予十枣汤以攻逐水饮：甘遂、大戟、白芥子各1g，研末，以红枣10枚煎汤，早晨空腹顿服。

二诊：十枣汤服后吐泻数次，水肿有所减轻，又服上述汤药后，尿量增加，水肿渐消。

仍感心悸、腰冷痛酸重，上方将炮附子加至40g，加黄芪30g，汉防己20g，怀牛膝15g，续服6剂。

三诊：水肿基本消失，心悸乏力明显减轻，腰冷痛已除，酸重减轻。

嘱服桂附地黄丸合附子理中丸以巩固疗效。

按：本案之水肿起于外感风寒，内合于肺，肺失宣降不能通调水道，风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，加之脾肾之阳素虚，脾阳亏虚则健运失职，土不制水；肾阳亏虚则开阖失司，阳不化气，气不化水，故全身皆肿。

治本当以温肾扶阳为主导，肾阳复则命火旺盛，热气四布，三焦温煦，决渎有权，水道则能出焉。

治标以十枣汤攻逐水饮，以期迅速退水，乃张景岳所谓“微则分利，甚则推逐”之法。

以真武汤为主方，温肾阳启胃关，崇土制水，火旺土健，水自归川。

合五苓散可温脾阳，通阳化气而利水湿，力逐阴邪而复真阴。

加麻黄是宗《金匮要略·水气病脉证并治》中所谓“水之为病，其脉沉小，属少阴，……宜麻黄附子汤”之旨而为。

二诊为加强利水退肿之力，在加大扶阳主药炮附子的同时，又加黄芪、汉防己，有防己黄芪汤补脾消肿之义；加怀牛膝意在引药下行，直趋下焦，强壮腰膝。

标本同治，收效甚捷。

2 虚劳王某，女，35岁。

2005年11月21日初诊。

头晕、心慌、四肢发凉伴乏力3月余，加重10余天。

3个月前感到头晕、心慌、四肢发凉伴极度乏力，遂去某医院检查，血液分析报告示：白细胞（WBC）1．7×109/L，中性细胞（GPR）59．3%，淋巴细胞(LPR)32．7％，中性细胞绝对数(GRAN)1．0×109/L，淋巴细胞绝对数(LYMF)0．5×109/L，红细胞（RBC）3．1×1012/L，血红蛋白（HGB）71g/L，红细胞压积（HCT）22．2％，平均红细胞体积（MCV）65．5fL，平均红细胞血红蛋白量（MCH）20．9pg，血小板（PLT）97×109/L。

骨髓血细胞检查结果示：贫血（不典型再障）。

曾服用利血生、鲨肝醇、维生素B 4、肌苷、琥珀酸亚铁、氨肽素等药物，血细胞数值逐渐回升，诸症有所好转，但停药后血细胞数值迅速下降，诸症依然。

近10天来，头晕心慌肢冷伴乏力加重，求余治疗。

诊见：精神不振，体态瘦弱，面色萎黄，头晕，心慌且动则加重，极度乏力，畏寒，四肢末梢发凉，自汗，腰酸重，纳差，口唇淡白。

舌质淡、苔薄白，脉微细弱。

证属阳虚中寒，运化失职，气血亏损。

治宜温阳固本，益气补血。

拟附子理中汤合黄芪建中汤加减：炮附子（先煎）、党参、白术、炙甘草各20g，干姜、黄芪、饴糖各30g，桂枝、白芍、生姜各18g，阿胶（烊化）、仙灵脾、枸杞子、菟丝子各15g，红枣（掰）12枚。

7剂。

每日1剂，水煎分2次服。

二诊：头晕、心慌好转，乏力减轻，血细胞数值已渐升（WBC 3．7×109/L，GPR 72．5%，LPR 18．2％，RBC 3．99×1012/L，HGB 108g/L，HCT33．5％，MCV92．5fL，MCH29．8pg，PLT107×109/L）。

仍觉肢冷，纳差。

上方炮附子加至30g，加当归15g，陈皮12g，续服7剂。

三诊：头晕、心慌、乏力消失，四肢转温，纳佳。

血常规已正常（WBC 4．7×109/L，GPR62．9%，LPR30％，RBC4．18×1012/L，HGB128g/L，HCT37．4％，MCV89．5fL，MCH30．6pg，PLT190×109/L）。

嘱再服7剂后，改服成药附子理中丸和归脾丸以巩固疗效。

后又复查血常规多次均正常。

按：贫血属中医学“血虚”、“虚劳”等范畴，肾中命门真火亏损是病之本源，命门火衰则脾阳亦损，气血生化乏源而致诸症。

郑钦安谓：“余思虚劳之人，总缘亏损先天坎中一点真阳耳。

”“唯有甘温固元一法，实治虚劳灵丹”（《医法圆通》）。

因而，治疗此病须阳气与阴血双补，但重在补阳，补阳之药能温肾阳补脾阳，元阳足，中气旺，激活气化，促进运化，则阴血自生。

本案贫血以脾肾阳虚为本，故初诊拟方以附子理中汤合黄芪建中汤加减，二诊加当归、陈皮，合成补中益气汤方义，两诊方中含有四逆汤、理中汤、黄芪建中汤、补中益气汤四方之义，皆是从脾肾阳虚着手。

附子理中汤寓补阳以速补气之意，不仅有助于温中祛寒，更重要的是能温肾回阳，温阳助气以生血，正合《褚氏遗书》“血虽阴类，运之者，其和阳乎”的原则；与黄芪建中汤、补中益气汤相合而共奏扶肾阳、温脾阳、复升降、补中气、调和阴阳以生精血之功。

加阿胶、仙灵脾、枸杞子、菟丝子意在加强补肾益精生血之力。

诸药同用，故获佳效。

3 心悸李某某，女，76岁。

2006年2月22日初诊。

阵发性心悸不安8年，加重伴胸闷喘憋1周。

8年前，患者因重感冒后，出现阵发性心悸不安，伴胸闷气短，发作频繁。

曾在某医院诊为冠心病心律失常（房颤），经住院治疗后稳定了一段时间，后又经常发作，且常于外感后加重。

1周前，又因受寒感冒而发病，开始时因发热（39℃），在某诊所内静脉输液3天，累计用地塞米松30mg，大汗后热退，全身发凉，旋即又现低热（37．6℃左右）持续不退，心悸不安加重，并伴胸闷喘憋，而来求余诊治。

诊见：形神憔悴，半卧于床，似睡似醒，面色晦黯，心悸不安，胸闷喘憋，间或语言错乱不清，四肢末梢冰冷，双膝以下凹陷性水肿。

舌质紫黯、苔白滑，脉微细、促而无力。

T37．8℃，P128次／分，R28次／分，BP95／65mmHg。

ECG示：心肌呈缺血型改变（广泛前壁），房颤（快速心室反应）。

证属心肾阳衰，阴寒凝滞，鼓动无力，气化冰结。

本证比较危重。

虑其年高，心悸心慌及喘憋日益加重，顷刻即有厥脱之变，治之先宜回阳救逆固脱为主，拟通脉四逆汤合来复汤加味：炮附子（先煎）、炙甘草、干姜、生龙骨、生牡蛎各30g，山茱萸60g，白芍18g，红参（另炖兑入）15g，肉桂（后下）6g，海蛤粉（布包煎）9g，麻黄、细辛各12g。

3剂，每剂煎2汁，共煎6汁，每4小时服1次，一昼夜连服3剂。

二诊：心悸减轻，胸闷喘憋有所好转，已可平卧，神志已清，主动索食，仍肢凉、水肿、低热。

投通脉四逆汤合真武汤、枳实薤白桂枝汤加味：炮附子（先煎）45g，干姜、生姜、炙甘草、茯苓、瓜蒌各30g，红参（另炖兑入）、白术、薤白各15g，白芍20g，桂枝12g，厚朴、枳壳各18g。

3剂，每日1剂，水煎分2次服。

三诊：心悸胸闷喘憋明显减轻，水肿渐消，四肢转温，低热已除。

上方加黄芪30g，续服6剂。

四诊：心悸胸闷喘憋基本消失，水肿已消，尚感乏力。

暂停汤药，饮食调养，同时嘱服桂附地黄丸温补肾阳以巩固疗效。

按：本案心悸较为危重，系外感内伤诸因相合而致之少阴阳气衰微，阴寒极盛，气化冰结的危象，已显现心气内损，精神散乱的神识不清之候，顷刻即有厥脱之变。

此时首宜扶阳固脱，故投以通脉四逆汤合来复汤加味，重剂连服以救危局。

通脉四逆汤破阴回阳，通达内外，方中以大剂附子、干姜“大壮元阳，主持中外，共招外热返之于内”（《医宗金鉴》）；来复汤系近代医家张锡纯所创之救脱名方，其谓：“寒温外感诸证，……寒热往来……目睛上窜，势危欲脱，或喘逆，或怔忡，或气虚不足以息，诸症只见一端，即宜急服”（《医学衷中参西录》）。

加麻黄、细辛有麻黄附子细辛汤之义，因该案系由外邪直中少阴所致，麻黄既能外开表闭而透伏邪外出，又可通调水道下输膀胱而利水；细辛既能助麻黄外解太阳之表，又能助附子内散少阴之寒饮。

加肉桂、海蛤粉有郑钦安《医法圆通》中补坎益离丹之方义，补真火以壮君火，治疗心阳亏虚之心悸怔忡常收佳效。

二诊以通脉四逆汤、真武汤、枳实薤白桂枝汤三方合用，既可达回阳救逆、温阳利水之目的，又可宣通胸阳、畅达气机，以加强治疗心悸胸闷喘憋之效。

加红参意在“补五脏、止惊悸、除邪气”（《神农本草经》）。

待病情稳定，嘱服桂附地黄丸，意在“微微生火即生肾气也”（《医宗金鉴》），使阴阳协调，肾气充足。

上述诸方切合病机，治此危重症得以收效甚捷。

从以上病例可知，只要辨证准确，谨守病机，温阳主导，联用活用经方，确可收药到病除之效。