混凝土配合比试验委托单 (1)
10混凝土配合比检测委托单
（见证取样送检人签字）
样品编号：hntphb—2011—委托日期：年月日建设单位：监理单位：
委托单位：工程名称：
施工部位：设计强度等级：
水泥品种及标号：水泥厂家：
水泥出厂日期：水泥报告编号：
砂子产地：砂子类别：
砂子细度模数：砂子报告编号：
石子产地：石子种类：
石子粒级：石子报告编号：
外加剂名称：外加剂厂家：
掺合料名称：掺合料厂家：
掺合料掺量：坍落度：mm
委托人：电话：收样人：
混凝土配合比试验报告领取单
样品编号：hntphb—2011—委托日期：年月日工程名称：领取人：
检测单位：普兰店市建设工程质量检测中心
地址：普兰店市丰荣办事处古城路28号电话：83151568 83120671
样品编号：hntphb—2011—委托日期：年月日设计强度等级：水泥品种及标号：
水泥厂家：水泥出厂日期：
水泥报告编号：坍落度：mm 砂子产地：砂子类别：
砂子细度模数：砂子报告编号：
石子产地：石子种类：
石子粒级：石子报告编号：
外加剂名称：外加剂厂家：
掺合料名称：掺合料厂家：
掺合料掺量：执行标准：□JGJ55-2000。
混凝土配合比委托单
混凝土配合比委托单JCWT-011委托编号： 20130508-04委托单位四川省南充市水电工程有限公司工程名称66kV 归流河变电站移址新建工程单位工程名称66kV 归流河变电站移址新建工程（土建部分）结构部位主变油坑砼设计强度等级C30PF使用日期2013年 05 月 22 日水泥生产厂家、牌号：乌兰浩特红城水泥有限责任公司试验报告编号水泥品种：普通硅酸盐水泥强度等级： P.O42.5砂子产地：归流河品种：河砂规格：中砂石子产地：归流河品种：卵石规格： 20-40mm 外加剂厂家：名称及型号：掺量：外加剂厂家：名称及型号：掺量：粉煤灰产地：类别及级别：掺合料产地：名称及级别：样品状态：正常（√）异常（）3 天强度7 天强度28 天强度委托参数依据标准备注1、是否留样是□否□见证单位：见证人：见证日期：取样人：送样人：送样日期：收样人：年月日年月日要求坍落度年月日（m m）混凝土配合比委托单委托编号： 05委托单位四川省华蓥市南方送变电有限公司工程名称乌兰浩特新区66kV 输变电工程单位工程名称乌兰浩特新区66kV 输变电工程（线路部分）结构部位基础砼设计强度等级C10PF 使用日期水泥生产厂家、牌号：乌兰浩特红城水泥有限责任公司水泥品种：普通硅酸盐水泥强度等级： P.O42.5 砂子产地：归流河品种：河砂规格：中砂石子产地：归流河品种：卵石规格： 20-40mm外加剂厂家：名称及型号：掺量：外加剂厂家：名称及型号：掺量：粉煤灰产地：类别及级别：掺合料产地：名称及级别：样品状态：正常（√）异常（）JCWT-0112011 年 5月 26 日试验报告编号3 天强度7 天强度28 天强度要求坍落度（ mm）委托参数依据标准备注1、是否留样是□否□见证单位：见证人：见证日期：2011年 4 月 20日取样人：送样人：送样日期：2011年 4 月 20日收样人：接收日期：年月日。
混凝土配合比设计委托单
混凝土配合比设计委托单委托方：单位名称：委托日期：被委托方：单位名称：工作地点：一、工作内容及要求根据委托方的要求，被委托方负责进行混凝土配合比设计工作，具体内容如下：1.根据工程项目的要求、材料性能参数及施工技术要求等，设计合理的混凝土配合比方案，并提供书面报告。
2.配合比设计应符合相关国家标准及规范的要求，确保混凝土的强度、耐久性、可塑性等性能满足项目施工要求。
3.在设计过程中，被委托方应充分考虑材料的供应情况、施工工艺条件等实际因素，确保配合比方案的可实施性。
4.设计完成后，被委托方应向委托方提供完整的设计报告，包括设计依据、计算过程、试验数据等详细内容。
二、工作任务分解及时间安排被委托方应按照以下时间安排完成任务，并及时向委托方提交相关报告和材料：1.初步方案设计：XX年XX月XX日前完成。
2.配合比计算和优化：XX年XX月XX日前完成。
3.设计报告编制和提交：XX年XX月XX日前完成。
三、费用及支付方式1.委托方应按照混凝土配合比设计工作的内容和要求支付相应的设计费用。
2.设计费用总额为XXX元人民币，委托方应在签订合同后的三个工作日内支付设计费用的50%，并在工程完成后的三个工作日内支付余下的50%。
四、工作范围及限制1.混凝土配合比设计工作的范围限定在本委托单中的具体内容和要求。
2.如需对委托工作的范围进行修改或补充，应事先与被委托方协商达成一致，并签订相关合同和协议。
五、合同解除及争议解决1.如因不可抗力等原因导致委托工作无法继续进行，双方可协商解除合同，并不承担违约责任。
2.如因双方工作的分歧或争议，可协商解决；若协商不成，应通过法律途径解决。
六、其他事项1.委托方应向被委托方提供必要的必要的技术资料和支持，以确保工作的顺利进行。
2.双方应保护对方的商业秘密和知识产权，不得泄露或侵犯。
(整理)混凝土配合比试验委托单
混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：精品文档混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人： 见证日期： 年 月 日 收样人：混凝土配合比试验委托单见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：精品文档混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：精品文档精品文档。
6混凝土(砂浆、水稳层)配合比试验委托单 (version 1)
委（06）
混凝土（砂浆、净浆、水稳层）配合比试验委托单
委托编号：
2、样品经接收后，应及时向收样室索取收样凭证，作为领取检测报告的依据。
3、如为有见证取样送检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
4、检验结果以书面报告为准。
5、委托方若不做声明，检验后样品不予保留。
6、本委托如有其它参数要求，请在其他技术中填写。
7、如锚杆砂浆等请注明锚杆类型。
8、如参数指标或技术要求在规范以外，请提供相应的技术材料（如设计图纸）并加盖项目部鲜章。
9、本委托不留空白，否则请在空白处划“/”。
重庆市锐通建筑工程质量检测有限公司 地址：重庆市九龙坡区华岩镇华龙大道219号4幢3-2号 电话：023-********。
混凝土(砂浆)配合比设计委托单
南昌蓝工工程监理有限责任公司 混凝土配合比□ 水泥砂浆配合比□
抗渗等级
3
C20
4 5 验样人签字 收样人签字 补充说明
C20 C20 样品状态 收样日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 年 月 日
说明：1.委托方确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性； 2.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密； 4.本公司地址：江西上高县城芙蓉路2号楼；邮编：336400；电话：0795-2505611；联系人：辛铭。
CX4.6-1/JL(9)
江西合创建筑材料检测有限公司
混凝土（砂浆）配合比设计委托单
委托编号： 工程名称 委托单位 检测类别 见证单位 检测项目 检测依据 原材料 水泥 砂 样品编号 石 外加剂 掺合料 水 序号 1 2 工程部位 堆石砼垫层、垫层 栈道、圆管涵基座 ，圆管 涵砼基座 梯道、脚槽、栏杆基座，圆 管涵侧墙、翼墙、缘石、砼 铺砌 涵洞竖井（钢筋砼） 防洪挡墙（自密式砼） 铜鼓石厂 高效减水剂 粉煤灰 饮用水□ 强度等级 C10 C15 碎石 坍落度/稠度 （mm） 小于20mm 掺量（ ） 掺量（ ） 其它水□ 样品编号 生产厂名或产地 高安红狮水泥有限公司 铜鼓砂厂 铜鼓石厂 品种/分类 P.O 河砂 碎石 强度等级/规格 42.5 中砂 20-40mm 铜鼓县县城（两江口至帅家坝段）防洪工程 南京明辉建设有限公司 委托送检□ 见证送检□√ 送检日期： 送 样 人 联系电话 监督抽检□ 见证人 彭尔良 13870542603 委托抽检□ 张友军 混合砂浆配合比□
普通混凝土配合比设计委托单
样品编号
工程部位
强度等级
坍落度(mm)
其他要求
所用原材料
产地、厂名、牌号
品种、规格、强度等级
原材料委托编号
备注
水泥
砂
石
掺合料
外加剂
样品状态
□正常□异常异常情况描述：
收样人
收样日期
200年月日
说明：1、委托单位填写粗线框内的栏目，对所填写内人签名确认对有见证送检样品取样、送检的代表性、真实性负责。
深圳市金众工程检验检测有限公司
普通混凝土配合比设计委托单
委托编号：CP200—□有见证送检□有见证自检□普通送检
见证人单位
见证人卡号
见证人签名
第一联交综合办公室收样后随报告存档
第二联交委托方作为领取报告和样品凭证
委托单位
委托人
联系电话
工程名称
检验依据
JGJ55-2000
样品处理意见
□委托我公司处理□留样天□试样取回
配合比委托单
委托编号：
委托单位 单位地址 工程代码 委 托 单 位 填 写 强度等级 抗渗等级 抗折强度 其它要求 送 样 人 报告交付方式 见证 单位 填写 检测 单位 填写 自取 邮寄 联系电话 见证单位 / 样品编号及状况 见证人 / 见证确认 / 收样人 13983411617 证书编号 / 收样日期 2016年
重庆市建设工程质量检验测试中心
开县洪达商砼有限公司 / /
原材料情况（厂家或产地、型号规格、状态及用量、主要指标等） 水 泥 细集料 粗集料 重庆万州西南水泥有限公司P.O42.5R 天然砂（开县陈家河砂）、机制砂（开县陈家富东砂 场） 碎石5-25mm（开县富东砂场） 开县白鹤电厂Ⅱ级粉煤灰 / 重庆健杰科技有限公司高效减水剂，掺量为胶凝材料总 量的1.8%
工程名称 工程部位 技 C15 / / 术 要 求 拌和及捣实方式 坍落度或稠度（㎜） 使用气温（℃） 机械 200±30 10-35 /
掺合料或者灰膏 掺合料2 外加剂1 外加剂2
备
注
联系电话
月
日
混凝土(砂浆)配合比设计委托单
备注
检验费
声明： 1、委托方确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性，并按时领取报告。 2、见证人确认见证样品的代表性，对取样、送检的真实性负责。 3、本站保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。 4、除标准规定及客户申明，试样在出报告15天后由本站处置。 5、本站地址：广州市黄埔区茅岗路88号12栋首层。 电话：（020）82366993 传真：（020）82366993
委托单编号：
□常规见证检验 □正常 □异常 年 月 日
□普通检验 样品处理意见 建议取报告日期 见证人： 联系电话
□委托抽检 □监督见证检验 □退样 □不退样 保密等级 年 月 日 收样人： 监督员： 联系电话 □其他 依 据 是否需要取回试样 报告份数：一式
□一般 □特殊
表格 检 验
□是 份
□否
砂浆配合比： 1、□ 普通砂浆配合比设计规程JGJ98-2000 □ 水泥砂浆 □ 混合砂浆
样 样品编号 抗折强度 （MPa） 环境条件 强度等级 （MPa） 塌落度或稠度 （mm） 工程部位
品
信
息 抗渗等级 浇筑方法 □泵送 □机械搅拌
原材料状况 名称 水泥 砂 石（1） 石（2） 外加剂（1） 外加剂（2） 掺合料 品种、规格 厂家（牌号） 备注
表格编号：委托-04
广东省有色金属工业建筑工程质量检测站 混凝土(砂浆)配合比设计委托单
工程代号： 委托单位 工程名称 检验性质 样品状态 送样日期 送样人： 联系电话 关于试样 报告格式
混凝土配合比： 1、□ 普通混凝土配合比设计规程JGJ55-2000 2、□ 轻集料混凝土技术规程JGJ51-2002
混凝土(砂浆)配合比设计委托单
江西合创建筑材料检测有限公司
混凝土（砂浆）配合比设计委托单
委托编号： 工程名称 委托单位 检测类别 见证单位 检测项目 检测依据 原材料 水泥 砂 样品编号 生产厂名或产地 品种/分类 强度等级/规格 黄茅镇大冲水库，株潭大源冲水库 江西中佳建设有限公司 委托送检□ 见证送检□√ 送检日期： 送 样 人 联系电话 监督抽检□ 见证人 2014.11.25 王敦兴 13970532002 委托抽检□ 谢丑根 混凝土配合比□ √
水泥砂浆配合比□ √
石 外加剂 掺合料 水 序号 1 2 3 4 5 验样人签字 收样人签字 样品状态 收样日期 年 月 日 工程部位 涵管垫层、消力井垫层 齿墙、支墩、六菱块、 踏步 、排水沟、栏杆支墩、边墙 、支墩 交通桥、涵管、启闭房 涵管 饮用水□√ 强度等级 C15 C20 C25 M7.5 抗渗等级 -------- 其它水□ 样品编号 掺量（ ） 掺量（ ）
坍落度/稠度 （mm） 10 - 30 30 - 50 30 - 50 30 - 50
补充说明
说明：1.委托方确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性； 2.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密； 4.本公司地址：江西上高县城芙蓉路2号楼；邮编：336400；电话：0795-2505611；联系人：辛铭。
混凝土配合比设计委托单
混凝土配合比设计委托单
委托单位：
工程名称
施工单位（项目部、班组）近期统计，冋一种砼立方体抗压强度标准差d=MPa
混凝土结构 构件的基本 情况和要求
结构构件 名称
部位
溶洞、落水洞、边坡喷浆
强度
等级
所外处环境
地面以下
实心板类构件的最 小厚度
mm
构件（梁、柱等）截面 最小尺寸
mm
结构构件钢筋的最 小净距
mm
泵送时运输管的内径
mm
选用的粗骨料最大 粒径
40mm
设计或结构自身和环境对砼的特殊要求
满足砼 施工、 工艺和 使用的 要求
选用水泥品种、强度等级及其他特殊要求
选用细骨料要求
中砂
选用粗骨料要求
碎石5mm-40mm
外加剂
稠 度
塌落度：60-80mm
掺合料
维勃稠度：~
单位（公章）：
委托人：日期：
备注
联系人电话
送样人
备 注
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委托单位（盖章）
说 明
委托混凝土配合比设计时，必须同时委托 原材料的检验
收样人：收样日期：年月日
砂 取样记录单
委托单位：
工程名称
委托单号
样品名称
生产厂家
牌 号
品种规格
出厂日期
年 月曰
产品合格证号
取样日期
年 月曰
取样地点
取样人及证 书号
取样见证人及 证书号
现场情况
备注
委托单位（盖章）
收样人：收样日期：年月日
经办人
砂 委托单
委托单位：
工程名称
委托单号
C30混凝土配合比设计见 证 送 检 委 托 单
坍落度
35~50 mm
掺和料品种掺量
稠度
外加剂品种掺量
养护条件
试件尺寸
备注：注明原材料品种规格及产地。
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话:
日期:
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（混凝土配合比设计）
委托编号
检测编号
委托单位
中建城市建设发展有限公司
委托日期
2013年5月14日
工程名称
漠河海关业务技术办公及食堂集体宿舍等附属用房
成型日期
2013年月日
使用部位
基础主体
试验日期
设计强度等级
C30
龄期
砂品种规格
中砂
水泥用量
石子品种规格
混凝土配合比委托单
3天强度
7天强度
28天强度
要求坍落度
（rnm）
依据标准
备注
1、是否留样是口否口
委托编号:
见证人:
取样人:
送样口期:
委托单位
四川省华蓋市南方送变电有限公司
工程名称
乌兰浩特新区66kV输变电工程
单位工程名称
乌兰浩特新区66kV输变电工程（线路部分）
结构部位
基础
栓设计强度等
CIOPF使用日期2011-F-5H26
水泥生产厂家、牌号：乌兰浩特红城水泥有限责任公司
试验报告编
水泥品种：普通硅酸盐水泥强度等
如.
砂子产地：归流河品种：河砂
帧1隊•比斥卜
石子产地：归流河品种：卵石
橡・?n-4nmm
外加剂厂家：名称及型号：掺
外加剂厂家：名称及型号：掺
粉煤灰产地：类别及级别：
掺合料产地：名称及级别：
样品状态：正常 （J）异常 （）
口
水泥生产厂家、牌号：乌兰浩特红城水泥有限责任公司
试验报告编
水泥品种：普通硅酸盐水泥强度等
砂子产地：归流河品种：河砂
I-W枚•比祉
石子产地：归流河品种：卵石
帧1格・?n-4nmm
外加剂厂家：名称及型号：掺
外加剂厂家：名称及型号：掺
粉煤灰产地：类别及级别：
掺合料产地：名称及级别：
样品状态：正常 （J）异常 （）
委托参数
3天强度
7天强度
28天强度
要求坍落度
（rnm）
依据标准
备注
1、是否留样是口否口
JCWT-
见证单位：
见证日期：2011年4月20日
取样人：
配合比委托书
3.送样检验仅对来样负责。
4.本委托单同时作为取报告凭证，请妥善保管。
5.地址：
砂
石1
石2
水
外加剂1
外加剂2
掺合科
委托人
填写
委托时间
填写年 月 日
委托单位（盖章）
通讯地址
联系电话
填写
约定取
报告时间
年 月 日
样品状态
受理人
受理时间
试验组数
样品流向
试验后样品处理
样品破坏 ：返还 □ 不返还 □
样品未破坏：样品取回 □（保存期天） 检测单位处理 □
备 注
委托说明
1.委托人应认真填写委托单，必要时提供有关技术资料。
建筑材料检测技术服务有限公司
配合比检测委托书
表格编号：
委托单位
填写
混凝土种类
（砂浆种类）
填写
工程名称
填写
工程部位
填写
强度等级
填写
抗渗、抗冻等级
检测依据
填写
坍落度（稠度）
原 材 料 情 况
原材料名称
样品名称
样品产地
样品型号
检测编号
样品状态
水泥
此三栏根据自己要检测材料填写
混凝土(砂浆)配合比设计委托单
混凝土（砂浆）配合比设计委托登记表
工程代码
委托单位
工程名称
检测类别
委托送检□见证送检□监督抽检□委托抽检
见证单位
见证人
送样人
联系电话
送样日期
样品信息
样品种类□混凝Leabharlann □水泥砂浆混合砂浆检测依据
原材料
水泥
砂
石
外加剂
掺量（）
掺量（）
掺合料
掺量（）
掺量（）
水
□饮用水□其他水：
序号
工程部位
4.本公司地址：电话：
强度等级
抗渗等级
塌落度/稠度（mm）
浇筑方式
样品编号
1
2
3
验样人
样品状态
□正常□异常
收样人
收样日期
年月日
备注
注：1.委托人确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性；
2.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任；
3.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密；
混凝土配合比委托书
外加剂 2 名称：
试验编号：
掺合料 1 名称：
试验编号：
掺合 2 名称：
试验编号：
执行标准
JGJ55-2000
□
(√为选定)
GBJ97-87
□
报告领取方式 自取 送样单位：(章)
邮寄
试样状态
商定完成时间 检测单位：
见证单位：(章)
电话： 检测费：
见证人：
电话：
接收人：
取样人：
电话：
接收日期：
注：委托编号、试验编号和试样状态由检测单位填写。
年 月日 年月日
混凝土配合比设计委托书
工程编号：
工程名称
委托编号
委托单位
试验编号
施工单位
委托日期
工程部位
抗冻（抗渗）
强度等级
配合比掺加料： 水泥品种强度等级：
坍落度(砼) 试验编号：
细集料类别：
试验编号：
粗集料 1 类别：
试验编号：
粗集料 2 类别：
试验编号：
粗集料 3 类别：
试验编号：
外加剂 1 名称：
试验编号：
10混凝土配合比试验委托单
□轻骨料 □抗渗 □泵送 □抗冻 □ 要求坍落度 养护方法 使用日期 试验编号 进场日期 试验编号 最大粒径 试验编号 试验编号 试验编号 试验编号 报告份数
□
□市政2011版表格
□DB11/T695-2009表格
检测依据
□JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》 □GB/T50080-2002《普通混凝土拌合物性能试验方法标准》 □JGJ51-2002《轻骨料混凝土技术规程》 □ □ 配合比 □ 和易性 □ 强度 □
年
月
日
混凝土配合比试验委托单(2012年版)
HHR/WT-10 试验编号： 工程代号 委托单位 工程名称及部位 检验类别 配合比类型 申请等级 搅拌方式 申请日期 水泥品种标号 水泥厂别牌号 砂产地种类 委 托 单 位 填 写 石品种 石产地 外加剂（1） 外加剂（2） 掺合料名称 样品处置方式 报告格式 □收回 □废弃 □留样 □普通送检 □普通 □喷射 □有见证送检 试件编号 委托编号： 委托人
检测验相关的资料，并对其真实性负责。 委托单位应提供符合试验要求的样品，并对其代表性、真实性负责。 外观：□正常 □不正常 检 异常状态 样品状态 测 描 述 数量：□符合 □不符合 机 构 收样人签字 委托日期 填 写 注:检测机构对样品检测结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
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混凝土配合比试验委托单
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