护理不良事件标准及处理办法
护理不良事件分析及处理
护理不良事件分析及处理一、事件概述护理不良事件是指护理服务过程中，医护人员在诊疗或护理中出现不符合医疗/护理质量标准的行为或结果，给患者造成了伤害或痛苦，包括医疗错误、基础护理不规范、沟通不良等。
本文将就一起护理不良事件进行分析及处理。
二、事件回顾该不良事件发生在某医院的神经内科。
患者李女士（化名），62岁，入院主要原因为多发性硬化。
护理记录显示，李女士于入院后第二天出现发热症状，体温达到39℃。
值班护士被告知后向主管医生汇报，但由于医生繁忙并未及时回复。
第三天早晨，李女士体温继续上升至40℃，护士再次向主管医生求助，并得到要求减少抗热药物剂量的回复。
然而，未经医生同意，护士在自己的判断下没有执行医嘱，仍按规定剂量给予了抗热药物。
下午，李女士的体温降至正常，但她突然出现多处出血点。
护士紧急联系上级医生，同时给患者进行止血处理。
经急诊科进一步评估，确诊该患者出现了药物不良反应。
三、事件分析1. 原因分析（1）沟通不良：主管医生未能及时回复护士的求助信息，导致护士在没有医生指导下进行判断与处理，增加了错误的可能。
（2）护理规范性差：护士未能按医嘱执行，给予了过高剂量的抗热药物。
（3）知识水平不足：护士没有充分了解抗热药物的作用机制和剂量范围，没有意识到高剂量的抗热药物可能导致出血反应。
2. 影响分析（1）患者生命安全受到威胁：高剂量的抗热药物可能导致出血等严重不良反应，对患者的生命安全产生了直接威胁。
（2）患者安全感降低：事件产生后，患者对医护人员的治疗能力和护理质量产生了怀疑，对医院的信任度降低。
（3）医院声誉受损：这起护理不良事件严重影响了医院的声誉，可能对医院的形象和患者就医意愿产生不良影响。
四、事件处理1. 教育培训针对所涉及的医护人员开展相关培训，培养其良好的沟通技巧和护理规范，提高知识水平和职业素养。
2. 体系建设（1）完善沟通机制：明确医护人员之间的沟通流程，确保求助信息的及时回复，优化沟通效果。
护理不良事件定性标准及处理
护理不良事件分级定性标准及处理程序护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中期间发生的，如用药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他等与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺陷。
一、护理不良事件分级标准0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。
Ⅵ级：死亡。
二、护理不良事件定性标准（一）、护理缺陷：在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，未发生在病人身上（如错医嘱，但未执行）的现象，称为护理缺点。
1、评定标准（1）除外护理事故、护理差错评定标准。
（2）参照护理缺点的概念评定。
（二）、护理差错：指在护理工作中，因责任心不强，工作粗疏，不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。
1、差错分类：一般护理差错：指在护理工作中，由于责任或技术原因发生的错误，未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。
严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者。
2、评定标准一般护理差错（1）错服、漏服重要药物或处理医嘱错误而有影响病人治疗者而无严重后果者。
（2）因护理不当,发生占体表面积<3cm2的灼伤，或护理不到位发生婴儿臀部轻度糜烂者，在短期内治愈者。
（3）抱错婴儿,在医院内纠正的,未引起纠纷者。
（4）误发或漏发各种治疗饮食,对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食以致延误手术时间。
简述发生护理异常不良事件后的处理方法
简述发生护理异常不良事件后的处理方法引言护理工作在医疗过程中发挥着举足轻重的作用，然而偶尔会发生护理异常不良事件。
这些事件可能对患者的健康产生负面影响，因此，及时且正确地处理这些事件是我们的责任。
本文将简述一些处理护理异常不良事件后的常见方法和步骤，帮助医疗人员应对突发状况。
与患者与家属的沟通在发生护理异常不良事件后，与患者及其家属进行沟通至关重要。
时刻保持真诚和敏感的态度，听取患者和家属的意见和问题，并尽可能回答他们的疑问。
要向他们解释事件的原因，并承诺采取措施来防止类似事件再次发生。
收集事件信息第一步是收集事件相关的信息，包括事件发生的时间、地点、参与人员以及事件的具体描述。
尽可能详细地记录事件的过程，并确保准确性和客观性。
进行事件分析通过分析事件的原因，可以找出导致护理异常不良事件的根本问题。
利用例如鱼骨图、五毒图等分析工具，确定可能的原因，如缺乏培训、沟通不畅、工作压力等。
此分析有助于采取有效措施来防止类似事件再次发生。
制定改进计划根据事件分析的结果，制定改进计划以解决事件中存在的问题。
这可能涉及到改进工作流程、加强培训、改进设备或提高沟通机制等。
确保改进计划具体、可行，并有明确的时间表和责任人。
实施改进计划在制定改进计划后，确保及时执行。
分配任务给相关人员，并监督改进计划的进展。
这可能需要跨部门合作，确保各方都能工作在同一目标下。
建立质量评估机制建立一个质量评估机制，定期检查和评估改进计划的执行效果。
这可以通过与患者和家属的沟通、对操作过程的观察以及患者满意度调查等方式进行。
及时调整和改进质量评估机制，以保持持续的质量改进。
总结处理护理异常不良事件需要我们的合作和努力。
通过与患者和家属的沟通、收集事件信息、进行事件分析、制定改进计划、实施改进计划以及建立质量评估机制，我们可以有效地处理异常事件，并提高护理质量。
对患者和家属透明地处理异常事件，展示我们的专业和诚信，为他们提供最佳的护理服务。
护理不良事件定性标准及处理程序
护理不良事件定性标准及处理程序护理不良事件定性标准及处理程序护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故（一）定义：指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。
（二）分类：分一、二、三、四级1、一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的；2、二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；3、三级护理事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；4、四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
（三）评定标准1、护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。
2、不认真执行查对制度而打错针、发错药、输错血、输错液体；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ期褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。
3、对疑难问题，不请示汇报、主观臆断、擅自盲目处理，造成严重不良后果者。
4、抢救器械、药品供应延误，供应过期的或灭菌不合格的药品器械、敷料，或未遵守无菌操作原则而发生感染，造成严重不良后果者。
5、器械护士未严格清点手术敷料、器械，造成严重不良后果者。
6、局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%。
（四）处理程序1、护理部、科、病区应建立护理不良事件登记本，对发生的护理事故进行登记。
2、凡发生护理事故，应当立即向病区护士长及科主任报告，护士长应立即向科、护理部报告，护理部应立即调查核实，将有关情况如实向主管院长汇报，同时做好患者解释工作。
3、指定专人妥善保管相关的原始资料及物品，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果，医患双方应当场封存保留现场实物，以备检验。
护理不良事件制度及处理流程
护理不良事件制度及处理流程一、护理不良事件定义及分类1. 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
2. 护理不良事件分类：（1）用药错误：病人住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。
（2）非计划性拔管：病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。
（3）手术患者、手术部位发生错误。
（4）意外事件：病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
二、护理不良事件管理制度1. 预防措施：完善护理质量管理制度，加强护理人员培训，提高护理水平，严格执行医嘱，确保患者安全。
2. 登记报告：对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记，并报护理部。
护士长经常检查，定期组织讨论和总结。
3. 事件报告：事件发生后，责任人应立即报告护士长，根据不良事件报告范围和上报时间填写不良事件报表。
三、护理不良事件处理流程1. 事件发生：发生护理不良事件后，责任人应立即报告护士长，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
2. 护士长了解情况：护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报，以引起每位护理人员的重视。
3. 组织讨论：护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评估。
4. 制定改进措施：针对不良事件原因，制定针对性的改进措施，加强护理人员培训，提高护理质量，防止类似事件再次发生。
5. 护理部审核：护理部对不良事件进行审核，对事件处理情况进行监督，确保改进措施的落实。
6. 跟踪评价：对实施改进措施的效果进行跟踪评价，及时调整措施，确保患者安全。
四、护理不良事件分级及处理标准1. 警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
护理不良事件分级标准
0级（潜在不良事件）：事件在执行前被制止。
Ⅰ级（无伤害）：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级（轻度伤害）：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级（中度伤害）：，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：（重度伤害），生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等
Ⅴ级（极度伤害）：永久性功能丧失。
Ⅵ级：死亡。
5．坠床/跌倒伤害程度分类
级别
特征
举例
严重度1级
不需或只需稍微治疗与观察伤害程度
擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤
严重度2级
需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察伤害程度
扭伤、大或深的撕裂伤，或皮医疗处置及会诊的伤害程度
护理的不良事件的分级标准
护理的不良事件的分级标准护理的不良事件是指在护理过程中出现的对患者造成或可能造成伤害的事件。
为了及时发现和处理不良事件，减少不良事件对患者的危害，需要对不良事件进行分级标准，以便于护理人员根据不同级别的不良事件采取相应的处理措施。
本文将对护理的不良事件的分级标准进行详细介绍。
一、一级不良事件。
一级不良事件是指对患者造成严重伤害或危及生命的事件，包括但不限于导致患者死亡、导致患者永久性伤害或功能丧失的事件。
一级不良事件需要立即停止护理行为，及时进行抢救和处理，并立即向上级主管部门和医疗机构报告，配合医疗机构进行调查和处理。
二、二级不良事件。
二级不良事件是指对患者造成较严重伤害但不危及生命的事件，包括但不限于导致患者需要进行手术治疗、导致患者需要延长住院时间或导致患者需要进行其他特殊治疗的事件。
二级不良事件需要立即停止护理行为，及时进行处理，并向上级主管部门和医疗机构报告，配合医疗机构进行调查和处理。
三、三级不良事件。
三级不良事件是指对患者造成轻微伤害或不良后果的事件，包括但不限于导致患者出现不适、导致患者情绪波动或导致患者对医疗机构产生不满的事件。
三级不良事件需要及时进行处理，并向医疗机构报告，配合医疗机构进行调查和处理。
四、四级不良事件。
四级不良事件是指未对患者造成实质性伤害或不良后果的事件，但存在潜在危险或存在不规范的护理行为的事件。
四级不良事件需要及时进行处理，并向医疗机构报告，配合医疗机构进行调查和处理。
在护理工作中，护理人员应严格按照不良事件的分级标准进行处理，及时报告和处理不良事件，确保患者的安全和权益。
同时，护理人员还应不断加强自身的专业知识和技能，提高护理质量，减少不良事件的发生，为患者提供安全、高质量的护理服务。
医院护理不良事件(缺陷)处理与报告制度
医院护理不良事件（缺陷）处理与报告制度
1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2.各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。
3.各护理单元应建立《护理不良事件登记本》，及时据实登记病区的护理缺陷。
4.发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。
5.发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6.发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长和科领导，由科护士长报护理部，并交书面报表。
7.各科室应认真填写《护理不良事件报告表》，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。
护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果及处理意见1周内连报表报送护理部。
8.对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。
9,发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
10.发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。
11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
护理不良事件报告处理流程
护理不良事件报告处理流程
护理不良事件报告处理流程如下：
1.发生不良事件时，应立即报告值班医生和护士长，并及
时评估事件的影响。
2.积极采取补救或抢救措施，并妥善保管有关记录、标本、化验成效以及相关的药品和器械。
3.对于情节严重的不良事件，要求在2小时内上报护理部；对于其他不良事件，在24小时内上报护理部。
4.科室应填写护理不良事件报告单，记录不良事件经由、
原因、后果以及本人对不良事件的认识和建议。
5.护士长应及时对事件进行调查，并组织科内讨论，分析
管理制度、工作流程以及层级管理方面存在的问题，确定事件的原因，并提出改进措施。
讨论结果应交给科护士长（必要时护理部参加科室讨论）。
6.护理部应组织护理质量管理委员会成员对事件进行讨论，并提出处理意见。
需要时，可以定出全院性流程或指引。
同时，护理部应定期跟踪改进措施的落实。
7.护士长应记录护理不良事件登记本，并在一周内将护理
不良事件报告单报送护理部。
8.护理部定期组织护理不良事件分享，以加强护理质量管理。
护理不良事件的处理与报告制度(5篇)
护理不良事件的处理与报告制度一、护理不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护下的跌倒)等。
二、护理不良事件的范围(一)用药错误病人住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。
(二)非计划性拔管病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。
(三)手术患者、手术部位发生错误。
(四)意外事件病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
三、护理安全(不良)事件的分级(Ⅰ级)警告事件--非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;(Ⅱ级)不良后果事件--因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害;(Ⅲ级)未造成后果事件--虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;(Ⅳ级)隐患事件--由于及时发现错误，未形成事实。
四、处置(一)发生护理不良事件后，首先应积极采取补救措施，最大程度降低对患者的损害。
(二)发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本必须保留，以备鉴定。
违反规定者要追究相关责任。
(三)凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由安排者承担责任。
(四)科室设护理不良事件登记本。
不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。
科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件报告表。
五、上报程序:(一)一般不良事件当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害降低到最低程度，护士长____小时内报告护理部。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在医疗护理过程中由于医护人员的操作失误、疏忽或疏漏等原因导致患者受到不必要的伤害或造成意外事故。
这种事件不仅影响了患者的身体健康，也会给医疗机构和医护人员带来不良的声誉影响。
因此，及时发现护理不良事件的原因，并采取有效的整改措施是非常重要的。
造成护理不良事件的原因主要有以下几个方面：1.人为操作失误：医护人员在护理过程中由于疏忽、马虎等原因没有按照操作规程进行护理操作，或者操作不当导致患者受伤。
2.设备故障：医疗设备故障也是导致护理不良事件的重要原因之一。
如果医护人员没有及时检查设备的运行情况，那么很可能会在使用过程中发生故障，从而危及患者的安全。
3.人际关系问题：医护人员之间的不和谐关系、沟通不畅等问题也会影响护理质量。
如果在护理过程中因为人际关系问题导致医护人员之间不协作，那么很可能会造成护理不良事件的发生。
4.护理规范不足：如果医护人员没有足够的专业知识和技能，或者没有按照护理规范进行操作，那么也会导致护理不良事件的发生。
针对以上原因，医疗机构需要采取一系列有效的整改措施来提高护理质量，预防护理不良事件的发生。
具体措施如下：1.加强人员培训：医疗机构应该加强医护人员的专业培训，提高其护理技能和操作规范。
通过定期的培训，可以帮助医护人员掌握最新的护理知识，提高其工作水平。
2.建立规范的操作程序：医疗机构应该建立规范的护理操作程序，确保医护人员在护理过程中按照规程进行操作。
如果发现医护人员操作不当，应及时进行纠正并严肃处理。
3.加强设备管理：医疗机构应该定期对医疗设备进行检查和维护，确保设备的正常运行。
如果发现设备出现故障，必须立即停止使用，并及时修复或更换。
4.改善人际关系：医疗机构应该重视医护人员之间的沟通和协作，建立良好的人际关系。
通过加强团队建设，增强医护人员之间的信任和合作意识，可以有效预防因人际关系问题导致的护理不良事件。
综上所述，护理不良事件的原因复杂多样，需要医疗机构和医护人员共同努力，采取有效的整改措施来提高护理质量，保障患者的安全和健康。
护理不良事件的应对处理
护理不良事件的应对处理
1、主动报告
对已经发生的护理不良事件，通过主动上报，职能部门及早介入、指导并配合科室及时给予补救措施，可以尽力将伤害降低到最低程度，将纠纷化解于萌芽状态。
2、立即整改
检查确认病房、厕所等环境警示标识，有无障碍物，有脱落或遮掩，病房地面不平整、湿滑的进行整改。
3、讨论分析
发生不良事件后，科室应在一周内组织进行原因分析、讨论、总结、持续改进；护理质量与安全管理委员会应每季度进行汇总、成因分析、讨论和制定改进措施，护理部、科护士长、护士长对相关整改执行情况进行跟踪检查。
4、警示教育
每季度开展安全警示案例教育，相符借鉴、避免发生类似事件。
5、奖罚分明
完善奖惩措施，鼓励风险报告，对风险报告和主动报告护理安全不良事件的科室、个人给予绩效奖励，对隐瞒不报者，查出问题进行质控。
护士不良事件报告制度及流程
护士不良事件报告制度及流程一、目的为了加强护理安全管理，提高护理质量，保障患者安全，促进护理人员对不良事件的认知和防范，根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》、国家卫生健康委员会《医疗机构不良事件报告管理办法》等相关规定，制定本制度。
二、定义1. 护理不良事件：指在护理过程中，由于护理人员的行为或不当行为，导致患者发生意外伤害或病情加重的事件。
2. 不良事件报告：指护理人员在发现或怀疑护理不良事件时，按照本制度规定的流程及时报告上级并采取相应措施的过程。
三、报告范围1. 护理差错及事故：如给药错误、输液错误、拔针错误、换错床单等。
2. 严重护理并发症：如非难免压疮、静脉炎、导管相关感染等。
3. 严重输血、输液反应：如过敏反应、发热、休克等。
4. 特殊感染：如乙肝、丙肝、艾滋病等。
5. 跌倒、坠床、管路滑脱、烫伤、自杀、走失等意外事件。
6. 其他不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件。
四、报告流程1. 发生护理不良事件后，当事人应立即报告值班医师和护士长。
2. 护士长应在24小时内电话上报护理部，并及时在科室内通报，组织全体护理人员进行讨论。
3. 护士长一周内填写《护理不良事件报告表》（附件1），与病区护理不良事件分析会原始记录复印件一并交护理部备案。
4. 护理部建立全院护理不良事件登记档案，提出定性和处理意见，并纳入病区护理单元绩效考核。
五、报告要求1. 及时性：护理不良事件发生后，当事人应在第一时间报告值班医师和护士长。
2. 真实性：报告内容应真实反映护理不良事件的发生经过、原因、后果及采取的措施。
3. 完整性：报告应包括不良事件的基本信息、当事人信息、事件发生及处理过程等。
4. 分析性：对不良事件发生的原因、后果进行分析，找出存在的问题，提出改进意见或方案。
六、奖励与惩罚1. 对主动报告护理不良事件、积极参与事件分析和改进的护理人员，给予表扬和奖励。
2. 对未按照规定报告护理不良事件、隐瞒事实、弄虚作假的护理人员，给予批评和处罚。
护理不良事件的报告和处理流程
护理不良事件的报告和处理流程一、背景及意义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的、与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件的发生后，及时、准确地报告和处理，对于保障患者安全、提高医疗质量、促进医患沟通、加强医疗监管和防范法律风险具有重要意义。
二、护理不良事件报告制度1.护理安全（不良）事件的定义：护理安全（不良）事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
2.护理安全（不良）事件的范围：（1）用药错误：病人住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。
（2）非计划性拔管：病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。
（3）手术患者、手术部位发生错误。
（4）意外事件：病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
3.护理安全（不良）事件的分级：（1）警告事件：非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；（2）不良后果事件：因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；（3）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；（4）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
4.护理安全（不良）事件的报告流程：（1）发生护理不良事件时，当事人应立即报告护士长及科室负责人。
（2）护士长接到报告后，应立即前往现场了解情况，指导并协助当事人进行相应处理。
（3）护士长应在24小时内填写《护理不良事件报告表》，将事件详细情况报告护理部。
（4）护理部接到报告后，应进行调查、分析，提出处理意见，并通知相关科室及当事人。
（5）相关科室及当事人应根据护理部的处理意见，采取相应整改措施，防范类似事件再次发生。
护理不良事件定义及报告原则
护理不良事件定义及报告原则护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的、对患者不安全的、增加患者痛苦和负担的事件，护士不希望发生的、未预计到的事件。
护理不良事件包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件的发生对患者的安全和健康造成威胁，对医院的形象和声誉造成损害，同时也对护士的职业发展和心理造成影响。
因此，护理不良事件的报告和处理非常重要。
护理不良事件的报告原则包括：1. 非惩罚性原则：护理不良事件的报告应该是一个非惩罚性的过程，不应该对报告者进行惩罚或责备。
医院应该建立一个安全的文化，鼓励护士主动报告不良事件，而不是隐藏或掩盖。
2. 主动报告原则：护理人员应该主动、自愿地报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的。
报告可以通过口头报告、书面报告或匿名报告的方式进行。
3. 保密性原则：对主动报告的科室和个人的有关信息，医院应该严格保密，保护报告者的隐私和权益。
4. 及时性原则：护理不良事件发生后，应该及时报告，以便及时采取措施，减少对患者的损害。
5. 全面性原则：报告应该包括患者的一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。
护理不良事件的报告和处理应该严格按照规定的程序进行。
发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。
然后，当事人应该及时报告护士长或护理部，提供相关的情况和信息。
护士长或护理部应该组织人员进行调查和分析，找出不良事件的原因和根源，并提出改进措施。
最后，护理部应该对不良事件进行总结和反馈，促进医院护理质量的提高。
护理不良事件的报告和处理不仅可以帮助医院发现和纠正存在的问题，还可以帮助护士提高专业能力和防范意识，促进患者安全。
因此，医院应该加强对护理不良事件报告和处理的管理，建立完善的制度和流程，并提供必要的培训和支持。
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护理不良事件标准及处理办法
缺陷是指欠缺或不够完善的地方，护理缺陷是指在护理活动中一年违反医疗卫生法律、法规和护理规章与规范等，造成护理技术服务管理等方面的失误，护理缺陷包括护理事故及
差错。
一、护理事故常见原因
护理事故的定义、分级均按国务院颁布的《医疗事故处理条例》及《疗事故分级标准执行，护理事故中常见的原因主要有如下表现形式。
（1）护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，不按时巡视病房，病人病情变化发现不及时，丧失抢救时机，造成病人严重不良果的。
（2）护理人员擅离职守，工作失职，直接影个病人护理，造成严重不良后果的。
（3）护理人员不认真执行查对制度，输错血、打错针、发错药；护理不周发生严重烫伤，三度褥疮；对昏迷、躁动病人或小儿未采取安全措施致使病人坠床，造成严重不了后果的。
（4）结扎止血带未及时解除，造成组织坏死，肢体残废等不良后果的。
（5）有关人员无正当理由厌恶供应抢救物品、药品；供应未消毒的器械、敷料、药品引起感染、造成病人严重不良后果的。
（6）护理人员不认真执行医嘱，不按技术操作规程进行操作等，造成病人严重不良后果的。
（7）手术室器械护士或巡回护士。
清点纱布、器械有误，以致使纱布或器械等异物滞留在病人体内或软组织内。
（8）护理人员在对及、危、重病员的抢救过程中，抢救药品准备有误，延误抢救时机，造成病人严重不良后果的。
（9）《医疗事故分级标准》中规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%儿童大于体表面积5%。
二、护理差错的定义和判定标准
《条例》中取消了医疗差错的概念，把《办法》中的医疗差错划归为四级医疗事故。
这是因为既往医疗差错，卫生行政部门不予签订和处理，由各医疗机构自行解决，在护理工作中护理事故仅为极少数，常见的经常碰到的多为护理差错，因此抓好护理差错的预防，才能有效地防止护理事故的发生。
(一)护理差错的定义
护理差错失职在护理工作中由于护理人员自身原因或者技术原因的发生的护理人员未
给伤病员造成不良后果或虽有不良后果但未构成事故的差错。
（二）护理差错的判定标准
1、严重差错判定标准
严重差错是指由于护理人员自身原因或者技术原因发生的给伤病员造成不良后果，但为构成护理事故的差错，根据国家及军队有关护理差错处理规定，有下列情形之一的应定为严重差错：（1）对急危重症伤病员推托，延误救治时机的。
（2）急诊入院伤病员在入院后2小时内，非急诊伤病员入院后24小时内，未进行检诊或者未下达医嘱，给予处置的。
（3）对伤病员实施检查治疗时，因准备不认真，检诊不仔细，遗漏主要病史、体征或者阳性结果，延误疾病诊断治疗的.
（4）注射、穿刺、活检、窥镜、针灸、理疗等各种诊疗技术操作违反操作规程，造成损伤、断针、断管或者发生局部感染化脓。
（5）开错医嘱、处方、或者特殊检查，不认证执行上级医嘱，并造成不良后果的。
（6）无菌切口术后感染化脓，需切开排脓的。
（7）术前准备不充分，致使手术停顿时间超过30分的。
（8）手术时体位不当，造成伤病员体表面积0.25%以上的皮肤压伤或者功能障碍（短期内能恢复）的：在皮肤消毒后手术开始前查对时，发现接错手术伤病员、摆错手术体位或者定错手术部位的。
（9）助产时违反操作规程，会阴保护不当造成造成3度撕裂的。
（10）产妇出院抱错婴儿，及时发现换回的。
（11）不遵守值班、交接班等制度，伤病员病情发生重要变化时，未及时发现处置的。
（12）因医疗护理原因，造成2度褥疮、浅2度烫（烧）伤、婴儿臀部糜烂，面积占病人体表面积0.25%以上的。
（13）重危、全麻术后绝对卧床的伤病员或者无陪伴患儿，因护理不当发生坠床，增加伤病员痛苦的。
（14）错用、漏用或者擅自超剂量使用毒、麻精神药品或者特殊治疗药物的。
（15）使用过敏性药物，未按照《药典》规定做过敏试验即投药；或者为原有药物过敏史者投药的（脱敏疗法除外）
（16）静脉输液或者注射刺激性及浓度较大药液时，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积占病人体表面积0.25%以上，成人小于体表面积2%，儿童小于体表面积5%的。
（17）输入发霉、过期液体，被及时发现，未造成严重后果的。
（18）输错血或者因加入药物发生溶血、凝血被及时发现的。
（19）误将该无菌而未灭菌或无菌处理不合格的制剂发出的；配错、发错药品或者发生发霉、变质药品及时发现的。
（20）误将该灭菌而为灭菌的器械、敷料发出的。
（21）置入体内的各种导管、起搏器及血液透析、体外循环所需无菌物品等灭菌不合格，造成感染的
（22）错、漏、损坏、遗失、延误脑脊液、胸水、腹水、活检组织等送检标本，影响诊断、治疗的。
（23）推拿、按摩时造成伤病员皮肤局部破溃或者关节轻度错位的。
2、一般差错判定标准
一般差错是指护理人员自身原因或者技术原因发生的未给病人造成不良后果的差错。
有下列情形之一的，因定为一般差错：
(1)打错针、发错药、做错治疗的。
(2)抄错、抄漏医嘱、造成治疗错误的
(3)错、漏发治疗饮食或误给禁食病人饮食并对病情造成不良影响，或者厌恶病人当日检查、诊断、治疗的。
(4)因管理不善、致使急诊抢救工作中发生抢救器材失灵，延误救治的
(5)因医疗护理原因，造成Ⅱ度以下烫伤、婴儿臀部糜烂，面积占病人表面积0.25%以下的。
(6)采取胸水、腹水、血液、体液标本时，因各种原因需要新采取，但为影响诊断治疗的。
(7)术前备皮时划破皮肤，影响手术按时进行的。
(8)术后伤口内或者体腔内留置纱布、引流管未按规定时间取出，或者因处理不当，导致病人引流管、气管插管等各种导管拖出，经紧急处理后，无不良后果的。
(9)由于产程观察不细，造成未消毒分娩的。
(10)已灭菌器械包内主要器械不全，清洗不净，或者消毒器械过期，已发给使用单位但未使用的
(11)针灸、穴位封闭取错部位，留针未拔，治错病人，发生局部感染的。
二、护理事故及差错的处理原则
1、及时报告
凡发生护理事故，当事人或者知情人应立即想科室领导或护士长报告，护理部向医院领导逐级上报，不得超过24小时。
对主动报告、认真查处、明显改进的科室或者当事人，因当鼓励：对隐瞒不报的，应严肃处理。
2、及时补救
对护理事故及差错应采取积极有效的补救措施，将问题及对病人造成的后果降到最低限度。
如输错血或输入霉菌液体时应立即停止输入，并立即报告医师及时抢救、对症处理。
对现场的血液、液体、药品及物品进行保留，以备检验，为抢救提供依据。
3、调查分析
发生护理事故及差错时，护理部应立即组织有关人员到现场了解情况，及时进行调查，核对事实、封存病历及有关原始材料，并对当事人及有关人员进行调查，同事应指导科室确定差错性质及等级，总结原因，帮助改进工作，最后形成文字材料上报。
4、按规定的处理
对护理事故及差错的处理，应根据《医疗事故处理条例》的有关规定进行处理，以事实为依据，客观的、实事求是地公正处理，护理事故的鉴定由医学组织专家鉴定。
对护理差错性质和等级的判定，当事人与科室领导或者护士长意见不一致的，由护理部仲裁；科室意见与护理部意见有分歧时，由医院医疗事故技术鉴定委员会或小组仲裁。
5、吸取教训
护理事故及差错的处理不是目的，关键在于吸取教训，将防范重点放在预防同类问题召开有关会议，对事故及差错的原因与性质进行分析讨论，提出处理和改进意见，达到教育热热闹，也教育大家的目的。
6、建立、健全登统计制度
建立各级差错事故记录本，护理部应当制定专人负责护理事故及差错的登记、统计，详细记录差错事故发生的原因、性质、当事人的态度、处理结果及改进措施。
四、差错率的计算
护理差错率，十分西平间护理工作质量的一项指标。
（一）严重差错
（1）严重差错标准。
年严重差错每百张床≤0.5次。
（2）严重差错每百张床发生次数计算方法:
严重差错发生次数／１００床＝严重差错发生总数／床位数×１００
例举：某医院开展床位总数４００张，当年发生严重差错一件，其年度严重差错每百张床发生数为：
严重差错发生次数／100床＝1／400×100＝0.25次／100床
即每百张床为0.25次，因严重差错发生次数要求每百张床≤0.5次，所以该院年度严重差错发生次数未超过标准。
（二）一般差错
（1）一般差错率标准。
一般差错发生率≤0.4%。
（2）一般差错发生率计算方法：
一般差错发生率=发生差错总数／收容病人总数×100%例举:某医院年度收容病人总数为5000人，发生一般差错10件，其年度一般差错发生率为：
一般差错发生率＝10／5000×100%=0.2%
因一般差错发生率要求≤0.4%所以该院年度一般差错发生率未超过标准。