护理不良事件的分类与上报流程
护理不良事件报告制度、激励机制及上报流程
护理不良事件报告制度、激励机制及上报流程护理不良事件是指在医疗过程中发生的对患者造成或可能造成伤害的事件。
护理不良事件可能是由于护理人员的疏忽、专业技能不足、工作压力等原因造成的。
为了及时发现、纠正护理不良事件,提高护理质量,加强护理人员的自我管理和监督,建立了护理不良事件报告制度。
一、护理不良事件报告制度1. 护理不良事件定义:护理不良事件是指在患者护理服务过程中,因护理人员行为不当或操作不当导致患者受到伤害或病情加重的事件。
2. 护理不良事件种类:包括但不限于护理操作失误、药物错误使用、器械污染、患者跌倒、误诊误治等。
3. 护理不良事件报告要求:护理人员在发现护理不良事件后应及时报告,不得隐瞒、掩饰或私自处理。
4. 护理不良事件报告内容:报告内容应包括事件经过、原因分析、影响程度、处理结果及改进措施等。
5. 护理不良事件保密:护理不良事件报告需保密,不得随意外传或泄露患者隐私。
6. 护理不良事件记录:护理不良事件应做详细记录,并存档备查,以便日后审查和跟踪。
二、护理不良事件激励机制1. 激励对象:对主动报告护理不良事件的护理人员给予表扬和奖励。
2. 激励方式:奖金、荣誉证书、晋升加薪等形式。
3. 激励目的:鼓励护理人员敢于面对错误、主动纠正错误,提高整体护理质量。
4. 激励原则:激励应公平公正,不得有偏袒或乱奖乱罚现象。
5. 激励评定:激励评定委员会应建立,对于报告事件的护理人员进行评定,确定激励对象。
三、护理不良事件上报流程1. 事件发生:护理人员在护理服务中发现护理不良事件后,应立即上报。
2. 上报对象:上报对象包括医院护士长、医务部门、护理委员会等。
3. 上报方式:可通过书面报告、电话通知、电子邮件等方式上报。
4. 上报内容:详细描述事件经过、原因分析、影响程度等信息。
5. 上报时间:护理不良事件发生后应尽快上报,不得延误。
6. 复核审核:护理不良事件上报后,由相关部门进行复核审核,对事件进行调查核实。
护理不良事件上报制度及流程
护理不良事件上报制度及流程护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的、与患者安全相关的非正常事件。
为了提高护理质量,保障患者安全,建立健全的至关重要。
以下是一篇关于护理不良事件上报制度及流程的详细介绍,字数超过900字。
一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的、与患者安全相关的非正常事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点等。
二、护理不良事件分类1. 警告事件:非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2. 不良后果事件:因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
3. 未造成后果事件:虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4. 隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。
三、护理不良事件上报流程1. 发生不良事件后,当班护士应立即采取措施救治患者,同时记录事件经过、时间、地点、当事人等相关信息。
2. 当班护士在规定时间内(一般为24小时内)填写电子版上报单,并交由护士长或安全员审核、签字。
3. 护士长或安全员在规定时间内(一般为24小时内)将电子版上报单传送至护理部。
4. 护理部对上报的护理不良事件进行汇总、分析,并根据事件性质和严重程度进行处理。
5. 护理部将处理结果反馈至相关科室,并要求科室制定整改措施,防止类似事件再次发生。
四、护理不良事件上报时限1. 一般事件:在事件发生后24小时内完成上报。
2. 严重事件:在事件发生后1小时内完成口头报告,并在24小时内完成电子版上报单。
3. 事故:立即口头报告,并在1小时内完成电子版上报单。
五、护理不良事件上报管理1. 建立健全的护理不良事件上报制度,明确上报范围、时限、流程等。
2. 加强护理人员对护理不良事件的认识,提高上报意识。
3. 定期对护理不良事件进行汇总、分析,总结经验教训,提出整改措施。
4. 对发生护理不良事件的科室进行跟踪督导,确保整改措施落实到位。
不良事件的分级及上报流程
不良事件的分级及上报流程一、概念不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。
广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件(即非正常的过程和结局)。
二、不良事件的分级不良事件按事件的严重程度分4个等级(中国医院协会分类)。
1、警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2、不良事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
3、未造成后果事件:虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害。
4、隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。
三、报告范围1、可能造成病人残疾或死亡的事件2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件3、不符合临床诊疗规范的操作4、有助于预防严重医疗差错发生的事件5、其它可能导致不良后果的隐患四、接收报告部门1、医疗不良事件报医教部2、护理不良事件报护理部3、药学不良事件报药学部五、上报流程1、医护人员或值班人员在发生或发现1、2级事件,除了立即采取有效措施,防止损害扩大外,应立即向所在科室负责人报告,科室负责人应及时向医务科、护理部等报告。
同时在1个工作日内填报《医疗质量不良事件报告表》,并提交至医务科、护理部;由其核实结果后再上报分管院领导。
2、医护人员或值班人员在发生或发现3、4级事件,当事人需及时报告科室负责人,在1-2个工作日内填写《医疗安全不良事件报告表》,上交相应职能部门,并提出初步的质量改进建议。
不良事件报告制度一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。
二、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案,预防缺陷、事故的发生。
三、各护理单元应建立不良事件登记本,及时据实登记病区的护理缺陷。
四、发生护理缺陷、事故后,要及时上报,积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。
护理不良事件的上报流程及处理措施
护理不良事件的上报流程及处理措施随着医疗保健服务的发展,护理不良事件的发生在所难免。
护理不良事件是指在护理过程中,由于各种原因导致的患者伤害或患者对护理服务不满意的事件。
为了提高护理质量,保障患者安全,建立完善的护理不良事件上报流程及处理措施至关重要。
本文将从护理不良事件的上报流程、处理措施及改进策略等方面进行探讨。
一、护理不良事件的上报流程1. 识别不良事件护理人员在发现不良事件后,应立即进行识别和确认。
不良事件包括:跌倒、跌伤、拔管、误吸、压疮、感染、药物不良反应等。
2. 记录不良事件护理人员应详细记录不良事件的发生时间、地点、患者基本信息、事件经过、伤害程度等,以便于后续的调查和分析。
3. 上报护理部护理人员在确认不良事件后,应立即上报护理部。
上报方式可以是书面报告、电话报告或现场汇报。
护理部应设立专门的不良事件上报热线,以便于护理人员及时上报。
4. 护理部调查与核实护理部接到不良事件报告后,应组织相关人员对事件进行调查与核实。
调查内容包括:事件发生的原因、过程、伤害程度、患者及家属满意度等。
5. 上报医院管理部门护理部在调查核实后,将结果上报医院管理部门。
医院管理部门应设立专门的不良事件管理小组,负责对不良事件进行汇总、分析、反馈和改进。
6. 反馈与整改医院管理部门根据护理部的调查结果,对相关人员进行反馈,并提出整改措施。
整改措施的实施应由护理部负责监督,确保各项措施得到有效执行。
二、护理不良事件的处理措施1. 紧急处理对于不良事件,护理人员应立即采取紧急处理措施,如:止血、消毒、翻身、吸氧等,以减轻患者的伤害。
2. 患者安抚护理人员应耐心安抚患者及家属,解答他们的疑问,减轻他们的心理压力。
同时,向患者及家属表达诚挚的歉意,取得他们的理解和支持。
3. 原因分析护理部应组织相关人员分析不良事件发生的原因,包括:制度缺陷、操作失误、沟通不畅、设备故障等。
4. 改进措施根据原因分析,护理部应制定针对性的改进措施,如:完善制度、加强培训、优化工作流程、更新设备等。
2024年护理不良事件上报流程
2024年护理不良事件上报流程
1.护士长负责本科室不良事件的预报与报告;报告的形式包括:口头、微信、电话、书面等,可采取匿名方式;
2.发生重大不良事件时,当事人应立即口头报告病区组长-护士长-护理部,由护理部报告院部;发生一般不良事件时24h内报告护士长(也可直接报告护理部);接报告病区组长、护士长或护理部人员应及时到现场查看,协助调查,了解环节缺陷,采取有效护理措施;
3.各科室应认真填写“护理不良事件上报表”,病区组长负责对发生缺陷进行讨论并将讨论结果和改进意见交于护士长,护士长要将处理意见或方案提出建设性意见,书面报送护理部;
4.护理部及护理质量质控小组讨论、定性、审核整改措施、改进流程等,深层次调查分析,着力查找护理隐患,制定有效整改措施并在护士长例会传达;
5.护理不良事件报告秉承原则是“五个不放过”:即遇到问题没有查清原因不放过、事件经过未查清不放过、没有采取整改措施不放过、当事人和群众没有接受教训不放过,没有处理意见不放过;护理部不定期深入科室现场监督检查,发现缺陷及时纠正;
6.鼓励护理人员主动报告不良事件:作为每一位护理人员都应该有慎独精神,发现不良事件立即第一时间报告,实事求是,力争将对病人的伤害减小到最低程度;凡主动报告者视情节轻重给予适当的减责、免责;凡杜绝差错或隐患并能及时上报的视情节给予奖励50-200元;发现不良事件瞒报、漏报、包庇、纵容等视情节轻重报告院部奖
惩例会或护理部奖惩条例处理。
护理不良事件上报程序及流程
护理不良事件上报程序及流程一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
二、护理不良事件范围1. 用药错误:病人住院期间,护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度,打错针、发错药,采血错误等。
2. 非计划性拔管:病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。
3. 手术患者、手术部位发生错误。
4. 意外事件:病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
三、护理不良事件分级1. 一级事件:警告事件——非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;2. 二级事件:不良后果事件——因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害;3. 三级事件:未造成后果事件——虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;4. 四级事件:隐患事件——由于及时发现错误,未形成事实。
四、护理不良事件上报流程1. 发生护理不良事件后,要本着病人第一、安全第一的原则,先救治病人,在规定时限内逐级上报。
2. 当班护士在本班内填写相应的电子版上报单并保存,护士长或安全员审核、签字,在规定时间将电子版上报单传送护理部。
3. 各种不良事件上报单科室留存一份,电子版上传护理部。
上报单应在护士站固定位置集中存放,防止遗失。
4. 一般情况只允许护士长上传,特殊情况护士长可授权副护士长或安全员上传。
5. 不良事件上报时限:一般事件3个工作日内上报,严重事件或事故立即口头上报,1个工作日内上传电子版上报单。
6. 压疮上报流程见附件。
7. 以下事件护理督导组需现场督查并记录:一级差错、二级差错、事故、压疮、三级跌倒/坠床、重要管路滑脱以及事件引发医疗纠纷等情况。
8. 发生不良事件后,科内应及时查实事件真相,分析事件原因,组织讨论,制定整改措施,并记录于安全手册、护士长手册的相应栏内。
不良事件种类及上报流程
护理不良事件当事者
立刻
立刻
3天内
医 生
科 主 任护 士 长1.院OA内网平台上报: 实名上报:用户名和密码登录; 匿名上报:用户名blsjnmsb,密码 blsjnmsb登录; 2.护理部外网邮箱yyhlb@ 3.必要时打电话汇报
妥善保管 原始记录、 药品、器 械、病人 标本等
采取紧急 抢救措施
立刻
立刻或24小时内
科护士长
护理部质量控制科
组织护理人员讨论分析发 生原因、提出防范措施
分管院长 与相关部门领导 申请协同解决
收集、分析和总结,组织 典型案例讨论,提出处理 意见及防范措施,形成决 议,并持续改进
护理不良事件的种类有哪些?你知道吗?
根据日常工作内容将不良事件分为11类34 种情况 1.治疗:包括给药错误 2.意外事件:包括跌倒、坠床 3.医患沟通事件:包括争吵、打架 4.饮食、皮肤护理不良事件:包括误吸/ 窒息、院内压疮等、 5.不良辅助诊查、病人转运事件:含识别 患者错误、标本采集错误等
不良事件如何进行上报
(1)上报方式: 1.院OA内网平台上报: A实名上报:用户名和密码登录; B匿名上报:用户名blsjnmsb,密码 blsjnmsb登录; 2.护理部外网邮箱yyhlb@
(2)根据事件类型选择上报途径:跌倒, 非计划拔管,护理,压力性损伤 (3)护理部反馈上报者、护士长及科护士 长,科室上报者、护士长及科护士长3日 内处理反馈。 (4)科护士长于一周内组织科内进行讨论 分析 (5)针对典型不良事件,护理部联合相关 部门每月进行讨论分析,形成决议,反 馈科室及科护士长,护理部、科护士长 督查科室整改情况。
必要时打电话汇报标本等采取紧急抢救措施科护士长护理部质量控制科组织护理人员讨论分析发生原因提出防范措施分管院长与相关部门领导申请协同解决收集分析和总结组织典型案例讨论提出处理意见及防范措施形成决议并持续改进立刻立刻或24小时内立刻3天内立刻
医院护理不良事件上报程序及时间(标准版)
护理不良事件上报程序及时间
1、Ⅲ-Ⅳ级不良事件:
(1)当事人应立即口头报告上级分管护士、主管医师及护士长,并及时采取措施,将损害减至最低;
(2)护士长立即指导工作并了解实情;
(3)当事人做好护理记录,护士长24小时内填报《护理不良事件上报表》,签字后一周内上报护理部;
2、Ⅰ-Ⅱ级不良事件:
(1)当事人立即采取措施同时报告护士长、科主任及总值班人员,将损害降至最低;
(2)护士长及科主任或上级医师立即赶到科室,了解实情并指导抢救工作同时立即口头汇报医务科及护理部,报告时限不超过1小时;
(3)医务科及护理部接到报告后立即到现场,必要时组织全院多学科专家抢救、会诊等工作,同时及时向分管院长汇报;
(4)当事人做好抢救记录,护士长在6小时内填报《护理不良事件上报表》上报护理部;
(5)对病人抢救或紧急处理措施结束后护理部立即组织人员进行调查、核实;
3、发生严重不良事件的各种有关记录,包括检查报告、药品、器械等实物均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定;
4、为了实现最大限度的收集、分析、交流、共享安全信息,需要建立“安全文化”的新理念,建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告机制,鼓励当事人及发现人主动填报《护理不良事件上报表》上报护理部。
护理不良事件的制度、上报流程
护理不良事件的制度、上报流程护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中,未预计到或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件,如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护情况下的跌倒)等。
为了加强护理安全管理,提高护理质量,保障患者安全,我国医疗机构普遍建立了护理不良事件管理制度和上报流程。
一、护理不良事件管理制度1. 护理不良事件的定义和范围护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中,未预计到或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件,如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护情况下的跌倒)等。
2. 护理不良事件的分级根据事件对患者造成的损害程度,将护理不良事件分为四级:(1)一级(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
(2)二级(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
(3)三级(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理,可完全康复。
(4)四级(隐患事件):由于及时发现错误,未形成事实。
3. 护理不良事件的报告程序(1)发生护理不良事件后,当事人应及时向护士长报告,护士长应在24小时内向护理部报告。
(2)护理部接到报告后,应组织相关人员进行调查、核实,并根据事件性质和严重程度,采取相应的处理措施。
(3)对于一级和二级不良事件,护理部应在24小时内向医院管理层报告,并提交书面报告。
(4)对于三级和四级不良事件,护理部应在72小时内向医院管理层报告,并提交书面报告。
4. 护理不良事件的处理(1)对于发生的不良事件,当事人应积极采取补救措施,最大限度地降低对患者的损害。
(2)对于重度或极重度缺陷不良事件,当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低程度,必要时组织进行全院多科室的会诊和抢救。
护理不良事件的分类分级管理及上报流程
护理不良事件的分类分级管理及上报流程一、护理不良事件的定义及分类护理不良事件是指在护理过程中发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦负担,并引发护理纠纷,包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。
为了便于不同事件的处理,将护理不良事件分为以下几类:1. 不良治疗:包括给药错误、治疗错误、执行医嘱错误、输血错误、医院感染暴发、手术身体部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应等。
2. 意外事件:包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良等。
3. 医患沟通事件:包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等。
4. 饮食、皮肤护理不良事件:包括误吸/窒息、咽入异物等。
二、护理不良事件的分级管理根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害,将护理不良事件分为三级。
1. 一级:指已发生,造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件,对患者造成中度以上的伤害;或有以下情形之一者:护理过错行为引发的有效投诉或纠纷;医院感染暴发;手术病人身份或部位识别错误;体内遗留手术器械或敷料等;病人因意外事件死亡;输错血;抽错备血及血型鉴定标本;不做皮试用药;重要管道意外滑脱;跌倒有严重后果;高危药物外渗有不良后果;院内压疮(难免压疮除外)。
2. 二级:指已发生并增加了病人的痛苦,但对病人病情及治疗效果无影响的事件。
以下10类情况中除8类及9类情况外,其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围,无伤害、轻度伤害为二级护理不良事件。
3. 三级:指隐患事件,是由于不经意或实时的介入,不良事件未真正发生或事件未涉及病人,或者是非护理行为造成的事件(如公共设施事件、医疗设备器械事件)。
三、护理不良事件的上报流程1. 发生不良事件后,要本着病人第一、平安第一的原则,先救治病人,在规定时限内逐级上报。
护理安全不良事件报告制度及流程
护理安全不良事件报告制度及流程一、护理安全不良事件报告制度发生不良事件后,根据不良事件的类别及级别做好报告工作,紧急情况即刻电话报告,然后再书面报告,具体程序如下。
(一)0级、I级不良事件的报告制度及流程0级、I级不良事件为隐患事件,为了落实不良事件的前瞻性管理,此类事件的处理部门,报告处理方法如下。
(1)护士在日常工作中出现0级、I级护理不良事件后由当事人或发现人立即报告科室护土长、主任。
(2)公共设施事件及医疗设备器械事件要同时报告相关的职能科室(保障部门、药剂科等)。
(3)科室组织全体护士讨论分析,针对事件制定、落实防范措施。
(4)科室自行检查并填写《护理隐患登记本,护士长每月底召开护士会议,汇总并分析护理不良事件,排查工作中的安全隐患并制定前瞻性整改措施,组织分析讲评。
(二)Ⅱ级、III级不良事件的报告制度及流程Ⅱ级、III级不良事件的处理部门为科室、护理部。
报告处理方法如下。
(1)发生护理安全事件后当事人应立即报告主管医师积极采取补救措施,以减少或消除护理不良事件所造成的不良后果。
(2)当事人及时上报科室护士长,科室护土长立即口头报告科系护土长及科室主任,之后登录护理综合信息系统,在规定时间内填写《护理安全(缺陷、意外、不良)事件主动报告单》,报告护理部相关负责专项工作人员,根据不良事件的严重程度逐级向部门领导报告。
(3)院外带入及院内发生压疮、输液不良反应、针刺伤,填写各专项报告单,一式两份,科室保留一份。
发生压疮报告科系护士长,发生输液不良反应报告药剂科;发生输血不良反应报告输血科,针刺伤及其他感染事件报告感染控制科。
(4)护理质量管理委员会根据事件的性质,对是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面,给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。
有意隐者将按照情节轻重给予处理。
(5)发生严重不良事件后的各种有关记录及造成安全事件的药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定。
护理不良事件报告制度及流程范文(3篇)
护理不良事件报告制度及流程范文一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件;包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理不良事件的范围1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。
3、严重药物不良事件或输血不良反应。
4、严重院内感染。
三、不良事件报告的原则非惩罚性、主动报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括报告本人的或本科室的,也可以报告他人的或其他科室的,可以实名报告也可以匿名报告,对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严格保密。
一、上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。
上报形式以个人或科室为上报单位。
二、报告形式1、口头报告:发生严重护理不良事件时,护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告:护理人员书面填写《护理不良事件报告单》四、激励机制1、鼓励自愿报告,对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬,并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
2、对主动上报不良事件的非责任目击护士奖励人民币10-50元。
3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币____元。
4、不良事件发生后,不及时报告,虽然未形成医疗纠纷,但被职能部门检查发现的,给予处罚人民币____元。
5、根据不良事件等级划分给予责任人____元罚金。
五、护理人员在诊疗护理中做到如下几点:1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。
2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,预防其发生。
2024年护理不良事件上报流程(3篇)
第1篇一、前言护理不良事件是指在护理过程中,由于各种原因导致的对患者安全造成威胁的事件。
为保障患者安全,提高护理质量,根据《医疗事故处理条例》和《护理不良事件上报管理办法》,特制定本护理不良事件上报流程。
二、上报原则1. 及时性:护理不良事件发生后,应立即上报,不得拖延。
2. 准确性:上报内容应真实、准确、完整。
3. 客观性:上报过程中应保持客观、公正,不得夸大或隐瞒事实。
4. 全面性:上报内容应涵盖事件发生的时间、地点、人员、原因、经过、结果等。
三、上报范围1. 护理过程中发生的医疗事故。
2. 护理过程中发生的护理差错。
3. 护理过程中发生的护理投诉。
4. 护理过程中发生的其他可能对患者安全造成威胁的事件。
四、上报流程1. 事件发现(1)护士在护理过程中发现不良事件时,应立即停止操作,确保患者安全。
(2)护士应立即向患者及家属说明情况,取得患者及家属的理解和配合。
2. 初步判断(1)护士应初步判断事件性质,如属护理不良事件,应立即采取以下措施。
(2)护士应立即向所在科室护士长汇报,护士长应在第一时间向护理部汇报。
3. 上报护理部(1)护士长接到护士报告后,应立即组织科室人员进行调查,了解事件发生原因。
(2)护士长应在24小时内将调查结果及初步处理意见上报护理部。
4. 护理部审核(1)护理部接到科室上报后,应在48小时内进行审核,对事件性质、原因、处理措施等进行评估。
(2)护理部应根据评估结果,对事件进行分类处理。
5. 事件处理(1)根据事件性质,护理部可采取以下措施:警告、通报批评、停职检查、吊销执业证书等。
(2)对涉及医疗事故的事件,应及时向医疗管理部门报告。
6. 事件总结(1)护理部应在事件处理后,组织科室进行总结,分析事件原因,制定整改措施。
(2)科室应将整改措施落实到位,防止类似事件再次发生。
五、上报要求1. 护士应熟练掌握护理不良事件上报流程,提高上报意识。
2. 科室应加强护理不良事件上报的宣传和培训,提高护士上报的积极性。
各级护理不良安全事件上报流程
各级护理不良安全事件上报流程护理不良安全事件是指在护理过程中发生的、对患者造成伤害或死亡的事件。
为了提高护理质量,保障患者安全,各级医疗机构必须建立健全的护理不良安全事件上报制度,及时、准确地报告不良安全事件。
以下是:一、一级护理不良安全事件上报流程1. 事件发生后,当班护士应立即采取措施救治患者,并记录事件经过、患者情况及采取的措施。
2. 当班护士在2小时内将事件情况报告给护士长,护士长应在4小时内到达现场了解情况,组织相关人员进行调查,并采取措施防止类似事件再次发生。
3. 护士长在24小时内将事件情况上报给护理部,护理部应在48小时内对事件进行评估,并根据评估结果采取相应措施。
医院领导应在1周内对事件进行评估,并根据评估结果采取相应措施。
5. 医院领导在1个月内将事件情况上报给卫生行政部门,卫生行政部门应在2个月内对事件进行评估,并根据评估结果采取相应措施。
二、二级护理不良安全事件上报流程1. 事件发生后,当班护士应立即采取措施救治患者,并记录事件经过、患者情况及采取的措施。
2. 当班护士在2小时内将事件情况报告给护士长,护士长应在4小时内到达现场了解情况,组织相关人员进行调查,并采取措施防止类似事件再次发生。
3. 护士长在24小时内将事件情况上报给护理部,护理部应在48小时内对事件进行评估,并根据评估结果采取相应措施。
医院领导应在1周内对事件进行评估,并根据评估结果采取相应措施。
5. 医院领导在1个月内将事件情况上报给卫生行政部门,卫生行政部门应在2个月内对事件进行评估,并根据评估结果采取相应措施。
6. 卫生行政部门在3个月内将事件情况上报给省级卫生行政部门,省级卫生行政部门应在6个月内对事件进行评估,并根据评估结果采取相应措施。
三、三级护理不良安全事件上报流程1. 事件发生后,当班护士应立即采取措施救治患者,并记录事件经过、患者情况及采取的措施。
2. 当班护士在2小时内将事件情况报告给护士长,护士长应在4小时内到达现场了解情况,组织相关人员进行调查,并采取措施防止类似事件再次发生。
护理不良事件的定义分级及报告流程
护理不良事件的定义分级及报告流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成,希望大家下载以后,能够帮助大家解决实际的问题。
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护理不良事件预防及上报处理流程
➢ 严重输血 ➢ 输液反应 ➢ 特殊感染 ➢ 管路滑脱 ➢ 意外事件(烫伤、坠床、跌倒、自杀、走失) ➢ 非难免压疮、静脉炎 ➢ 标本事件(标本丢失、标本错误、标本漏采) ➢ 伤害事件(语言冲突、身体攻击、自伤、自杀或自杀企图) ➢ 设备故障(医疗材料故障、仪器故障)
准确执行口头医嘱 6、防止医院感染:严格执行医院感染控制制度 7、防范患者发生意外伤害 8、特殊病人的安全防范 9、鼓励护士主动上报医疗不良事件 10、鼓励患者参与医疗护理安全
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3. 护理人员严格履行岗位职责,落实规章制度并执行 专业技术操作规范。
4. 严格执行核心制度,特别是查对制度,特殊用药及 输血必须二人查对后方能执行。
6. 加强关键环节和重点环节的管理,并将其纳入重点 质控。
7. 带教过程中要求对进修生、实习生做到放眼不放手。
护理不良事件预防措施:
8. 加强对各类药品的管理,对包装相似、听似、看似药 品、一品多规或多剂型药品的存放有警示标示。
2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或 个人给予奖励。
3、对于主动上报不良事件的非负责护士给予 奖励。
护理不良事件预防措施:
如何预防和减少护理 不良事件的发生?
护理不良事件预防措施:
1. 成立医院三级管理制度,科室成立安全管理小组, 定期组织并参与安全管理分析讨论会。
2. 严格依法执业。
采取措施降低损害
科室24小时内上报,填 写护理事件上报表
上报护理部
汇报主管院长医务科护理部相关部门科室 6小时内上报,填写护理不良事件上报表 护理部于抢救或处理后对发生不良事件进行讨论分析
护理不良事件的分级及上报制度
护理不良事件的分级及上报制度护理不良事件的发生是不可避免的,但如何及时有效地进行分类、上报和处理是保障患者安全的关键。
为了建立一个完善的护理质量管理体系,必须对护理不良事件进行合理的分级和上报。
一、不良事件的分类1.轻微不良事件轻微不良事件指的是对患者轻微影响、能够自行缓解且无需特殊处理的不良事件,如药物过敏引起的皮肤瘙痒等。
这类事件一般不会对患者造成持续性损害,是比较常见的护理问题。
2.一般不良事件一般不良事件是指对患者有一定影响,可能需要相应处理或干预的不良事件,如输液漏液、医疗器械失效等。
这类事件需要在第一时间上报,以免造成患者不必要的伤害。
3.严重不良事件严重不良事件是指对患者造成明显危害或伤害的不良事件,如误用药物导致过敏休克、手术过程意外等。
这类事件需要立即采取紧急措施,同时进行深入调查和分析,以避免类似事件再次发生。
二、不良事件的上报制度1.不良事件的上报要求不良事件的上报是医疗机构的必备程序,一旦发生不良事件,相关人员应当按照规定的程序进行上报,并出具详细的报告。
上报内容包括事件经过、原因分析、影响程度等方面的情况,以便全面了解事件的发生及影响。
2.上报流程不良事件的上报流程一般包括以下几个步骤:发现事件→及时报告→评估影响→制定应对措施→整改与改进。
在这一过程中,各级负责人要及时介入,确保事件得到有效处理,避免类似事件再次发生。
3.上报责任医疗机构应当建立健全不良事件的上报责任制度,明确各级人员的责任及权限,确保不良事件的上报及处理工作得到有效落实。
同时,要建立健全事件反馈机制,对上报的事件进行追踪和评估,及时发现问题,进行改进。
三、不良事件的处理原则1.尊重事实在处理不良事件时,要客观看待事件的发生过程,不偏袒任何一方,尊重事实真相,做到公正处理。
2.及时处理对于不良事件,要及时进行处理,采取有效措施,避免事件的进一步恶化,保障患者的权益。
3.深入调查对于重大不良事件,要进行深入调查和分析,找出问题的根源,提出相应的解决方案,确保事件再次发生。
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常见的事例
对患有心功能不全、严重脱水、各种休克、 消化道大出血等病人,未能按医嘱及时进 行静脉推注药物和补充液体,影响疗效或 引起明显副作用。 静脉输液中液体渗入皮下,造成局部组织 感染坏死。护理工作中,因护理不当,造 成II度褥疮、或热疗、保暖造成的灼伤, 灼伤占体表面积>0.25%,深度或浅II度类 以上,短期治疗难以愈合者。
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护理不良事件上报流程图
发生护理不良事件
病,积极采取相 关补救措施
片区护士长 密 切 观 察 病 情 变 化 做好 相关 人员 的安 抚沟 通工 作
相关人员现场了解情况,作相 关登记并跟踪事件发展情况
12小时内向护理部汇报情况
处理,整改,反馈,及复查
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认真严谨,杜绝差错!
谢谢大家!
护理不良事件的分类与上报
钱兰芳
主要内容
定义
分类
上报流程
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何谓护理不良事件?
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的,或通常不希望发生的事件。 包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床、 压疮、给药差错、管道脱落、药物外渗、 输液反应、走失、误吸或窒息、烫伤等及 其他与患者安全相关的、非正常的护理意 外事件。
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我院护理不良事件分类
I类差错(严重差错)
II类差错
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Ⅰ类差错(严重差错)
指在护理工作中,由于责任心不强,查对不 严,违反操作规程或技术水平低,等原因所 造成的错误,给病人造成痛苦,延长治疗时 间,增加经济负担,但未造成死亡、残废或 组织器官损伤导致功能障碍的情况。
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常见的事例
对危重病人观察不仔细,未做床头交接班, 对感染性或出血性等疾病,不按时及随时 观测生命体征及病情变化,发现问题不及 时,贻误治疗。 应用特殊药物,如洋地黄、胰岛素、氯化 钾等,因注射方法或剂量不正确而发生反 应者。
输血不能按规程操作导致浪费者。各种穿 刺活检,特殊化验标本取错,损坏或遗失。
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Ⅱ类差错
指由于护理人员在工作中的错误,造成病 人一般性痛苦或错误性质虽严重,但未造 成病人任何不良反应者。
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常见的事例
错服、漏服重要药物或处理医嘱错误而影 响病人治疗但无严重后果者。凡规定做皮 试而未做,但用药后无不良反应者(青霉 素例外),或做了皮试未及时观察且又不 重做者。
因护理不当,发生占体表面积<0.25%的灼 伤,在短期内治愈者。
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常见的事例
静脉注入一般性药物渗出血管外,造成较 大范围肿胀,但未造成感染;静脉注射刺 激性药物渗出血管外,但未造成坏死。
属视野内管理的病人,违反管理规定,被 其他人轻度伤害或自伤或伤人,增加病人 痛苦。
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