护理不良事件上报制度及流程
护理不良事件报告制度（5篇）
护理不良事件报告制度护理安全(不良)事件是指治疗护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
1.各级护理人员要按规定的报告时限主动上报护理安全(不良)事件。
对警讯事件，护理部要及时向全院科室发出预警信息。
逾期未报者，按隐匿不报处理，按照医院管理规定给予处罚，与评优评先挂钩。
2.科室定期组织召开护理安全(不良)事件分析会，制定整改措施，必要时请护理部参加。
3.护理部接到科室上报的不良事件,调查核实，协助解决，并跟踪证。
4.护理安全(不良)事件需其他部门协助解决的，护理部及时沟通解决。
5.护理部实行全院护理安全(不良)事件监控，定期进行汇总，并组织召开护理安全(不良)事件讨论会，分析事件原因，寻求解决办法，制定改进措施，并进行追踪评价。
6.护理部对于主动报告护理不良事件的科室，给予鼓励和表扬。
对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗与预后的、不可预防所致的护理不良事件，将不影响个人、集体的评功评奖、晋职、晋级。
根据上报事件的种类，对首先报告的科室于季度考核中加____分。
7.护理质量与安全管理委员会及科室存档。
附：报告的范围1.患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑落、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2.护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。
3.严重药物不良反应或输血不良反应。
4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5.因陪护人员的原因给患者带来的损害。
6.严重院内感染。
7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
不良事件等级划分及报告时限I级事件(警讯事件)-非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
护理部对发生的警讯事件，应主动及时向医院相关职能部门报告。
护理不良事件上报流程及制度
护理不良事件上报流程及制度一、背景护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的病人身体、心理、社会等方面的不利变化，包括意外事件、医疗事故、病情恶化等。
护理不良事件的发生可能会对病人造成伤害，甚至危及生命，同时也会对护理质量和护士的形象产生负面影响。
为了提高护理质量，保障病人安全，加强护理不良事件的的管理和控制，制定完善的护理不良事件上报流程及制度至关重要。
二、目的1. 提高护理质量，保障病人安全。
2. 加强护理不良事件的监控和管理，预防类似事件的再次发生。
3. 促进护理人员对不良事件的识别和处理能力的提升。
4. 建立良好的护理工作氛围，鼓励护理人员主动报告不良事件。
三、护理不良事件上报流程1. 识别不良事件：护理人员在护理过程中，一旦发现病人出现身体、心理、社会等方面的不利变化，应立即识别并评估不良事件的严重程度。
2. 及时报告：护理人员应在发现不良事件后的第一时间内，向所在科室护士长或负责人报告。
3. 护士长或负责人接到报告后，应立即进行调查、核实，并填写《护理不良事件报告表》。
4. 上报护理部：护士长或负责人应在填写《护理不良事件报告表》后的24小时内，将报告表上报至护理部。
5. 护理部审核：护理部对上报的不良事件进行审核，并根据事件的严重程度和影响范围，决定是否需要进一步调查和处理。
6. 跟踪管理：护理部对不良事件进行跟踪管理，监督相关部门对事件的处理，确保措施得到落实。
7. 反馈与改进：护理部根据不良事件的处理结果，对护理人员进行反馈，并提出改进措施，以防止类似事件的再次发生。
四、护理不良事件上报制度1. 护理不良事件报告制度：护理人员应主动发现、报告不良事件，并对事件的性质、原因、发展过程等进行详细记录。
2. 不良事件隐瞒制度：任何护理人员不得故意隐瞒不良事件，一经发现，将按相关规定进行处理。
3. 不良事件调查制度：护理部对上报的不良事件进行调查，了解事件发生的经过、原因、责任等，并根据调查结果进行处理。
护理不良事件报告制度、激励机制及上报流程
护理不良事件报告制度、激励机制及上报流程护理不良事件是指在医疗过程中发生的对患者造成或可能造成伤害的事件。
护理不良事件可能是由于护理人员的疏忽、专业技能不足、工作压力等原因造成的。
为了及时发现、纠正护理不良事件，提高护理质量，加强护理人员的自我管理和监督，建立了护理不良事件报告制度。
一、护理不良事件报告制度1. 护理不良事件定义：护理不良事件是指在患者护理服务过程中，因护理人员行为不当或操作不当导致患者受到伤害或病情加重的事件。
2. 护理不良事件种类：包括但不限于护理操作失误、药物错误使用、器械污染、患者跌倒、误诊误治等。
3. 护理不良事件报告要求：护理人员在发现护理不良事件后应及时报告，不得隐瞒、掩饰或私自处理。
4. 护理不良事件报告内容：报告内容应包括事件经过、原因分析、影响程度、处理结果及改进措施等。
5. 护理不良事件保密：护理不良事件报告需保密，不得随意外传或泄露患者隐私。
6. 护理不良事件记录：护理不良事件应做详细记录，并存档备查，以便日后审查和跟踪。
二、护理不良事件激励机制1. 激励对象：对主动报告护理不良事件的护理人员给予表扬和奖励。
2. 激励方式：奖金、荣誉证书、晋升加薪等形式。
3. 激励目的：鼓励护理人员敢于面对错误、主动纠正错误，提高整体护理质量。
4. 激励原则：激励应公平公正，不得有偏袒或乱奖乱罚现象。
5. 激励评定：激励评定委员会应建立，对于报告事件的护理人员进行评定，确定激励对象。
三、护理不良事件上报流程1. 事件发生：护理人员在护理服务中发现护理不良事件后，应立即上报。
2. 上报对象：上报对象包括医院护士长、医务部门、护理委员会等。
3. 上报方式：可通过书面报告、电话通知、电子邮件等方式上报。
4. 上报内容：详细描述事件经过、原因分析、影响程度等信息。
5. 上报时间：护理不良事件发生后应尽快上报，不得延误。
6. 复核审核：护理不良事件上报后，由相关部门进行复核审核，对事件进行调查核实。
护理不良事件的上报流程及处理措施
护理不良事件的上报流程及处理措施随着医疗保健服务的发展，护理不良事件的发生在所难免。
护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者伤害或患者对护理服务不满意的事件。
为了提高护理质量，保障患者安全，建立完善的护理不良事件上报流程及处理措施至关重要。
本文将从护理不良事件的上报流程、处理措施及改进策略等方面进行探讨。
一、护理不良事件的上报流程1. 识别不良事件护理人员在发现不良事件后，应立即进行识别和确认。
不良事件包括：跌倒、跌伤、拔管、误吸、压疮、感染、药物不良反应等。
2. 记录不良事件护理人员应详细记录不良事件的发生时间、地点、患者基本信息、事件经过、伤害程度等，以便于后续的调查和分析。
3. 上报护理部护理人员在确认不良事件后，应立即上报护理部。
上报方式可以是书面报告、电话报告或现场汇报。
护理部应设立专门的不良事件上报热线，以便于护理人员及时上报。
4. 护理部调查与核实护理部接到不良事件报告后，应组织相关人员对事件进行调查与核实。
调查内容包括：事件发生的原因、过程、伤害程度、患者及家属满意度等。
5. 上报医院管理部门护理部在调查核实后，将结果上报医院管理部门。
医院管理部门应设立专门的不良事件管理小组，负责对不良事件进行汇总、分析、反馈和改进。
6. 反馈与整改医院管理部门根据护理部的调查结果，对相关人员进行反馈，并提出整改措施。
整改措施的实施应由护理部负责监督，确保各项措施得到有效执行。
二、护理不良事件的处理措施1. 紧急处理对于不良事件，护理人员应立即采取紧急处理措施，如：止血、消毒、翻身、吸氧等，以减轻患者的伤害。
2. 患者安抚护理人员应耐心安抚患者及家属，解答他们的疑问，减轻他们的心理压力。
同时，向患者及家属表达诚挚的歉意，取得他们的理解和支持。
3. 原因分析护理部应组织相关人员分析不良事件发生的原因，包括：制度缺陷、操作失误、沟通不畅、设备故障等。
4. 改进措施根据原因分析，护理部应制定针对性的改进措施，如：完善制度、加强培训、优化工作流程、更新设备等。
护理不良事件报告制度及流程
护理不良事件报告制度及流程1.不良事件报告制度（1）报告内容：①报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。
②报告事件类别（如患者在住院期间发生的跌倒、坠床、脱管、误吸、烫伤、针刺伤、给药错误、手术部位识别错误、体内遗留手术器械、药物渗出、外渗、走失、自杀、失窃等与患者安全相关的不良事件）。
③事件发生后立即釆取的处理措施。
④上报相关部门立即处理。
（2）报告时间：严重事件即时电话报告，一般事件24h内呈报，如遇特殊情形（夜班休息）且没有对患者造成损害，可以延期至72h内呈报。
（3）报告形式：①口头报告，发生严重不良事件时，当事人立即向护士长口头报告事件情况。
②书面报告，当事人书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
③网络报告，当事人登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格.以电子邮件形式向护理部进行报吿。
2.护理不良事件报告流程（1）呈报：发生护理不良事件后，当事人在院内网填写电子版《护理不良事件/患者安全报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，报告只要求护士描述事件经过，允许护士不署名呈报。
（2）处理：护理部对上报的护理不良事件做出初步判断.对冇可能导致患者损害的护理不良事件，立即指导、参与、帮助处理，力求将患者的损害减至最小。
（3）评析：护理安全委员会对上报的护理不良事件定期评析，评析只针对事件，隐去当事人姓名、科室，常规为每月1次.根据不良事件性质将其分为不可避免、创造条件可以避免、可以避免3类。
重点关注可以避免及创造条件可以避免事件。
对于从实践中暴露出的流程问题.组织整改。
按照发生频率、严重度划分其优先级。
对优先级高的事件首先考虑整改。
由护理安全委员会负责组织整改或推荐给相关科室护士长作为持续质量改进的项目O（4）反馈与总结：护理部将已经评析的事件报告单统一编号.并将评析结果反馈给当事人科室。
每季度对护理不良事件进行总结分析，每年在护士大会上匿名通报。
医院病区护理不良事件报告制度及上报流程
医院病区护理不良事件报告制度及上报流程一、目的为了加强病区护理安全管理，提高护理质量，防范和减少护理不良事件的发生，保障患者安全，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构护理管理规定》等相关法律法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本院所有病区的护理不良事件报告及上报工作。
三、不良事件报告制度1. 护理不良事件是指在护理过程中，因护理人员操作不当、管理不善、设备故障等原因导致患者受到伤害的事件。
2. 护理不良事件报告分为即时报告、定期报告和特殊报告。
（1）即时报告：发生护理不良事件后，当事人应立即向护士长报告，护士长应在1小时内向护理部报告。
（2）定期报告：各病区应每月对发生的护理不良事件进行汇总，并向护理部报告。
（3）特殊报告：发生死亡、重大损害、或有可能导致死亡和重大损害的护理不良事件，应立即报告护理部，并在24小时内填写《护理不良事件报告表》。
3. 护理不良事件报告内容应包括：事件发生时间、地点、涉及人员、事件经过、原因分析、采取的措施、效果评价等。
四、不良事件上报流程1. 发生护理不良事件后，当事人应立即向护士长报告，护士长应在1小时内向护理部报告。
2. 护理部接到报告后，应立即派员调查核实，并根据事件情况采取相应的措施。
3. 护理部应在调查核实后3个工作日内向院护理质量管理委员会报告，并根据委员会的要求进行后续处理。
4. 院护理质量管理委员会对护理不良事件进行评价、分析、通报，并制定预防措施。
5. 护理部应每月召开不良事件暨安全教育会议，通报全院高频不良事件，对典型案例进行警示分享。
五、不良事件处理及整改1. 对发生护理不良事件的当事人，应根据事件严重程度进行相应的处理，的处理结果应记入个人档案。
2. 科室应根据护理不良事件的成因分析，修订护理工作制度或完善工作流程，并对全科护理人员进行培训。
3. 护理部应加强对病区护理工作的督查，确保整改措施的落实。
六、保密及责任1. 护理不良事件报告及上报过程中，应严格遵守保密原则，保护患者和当事人的隐私。
护理不良事件上报流程完整
护理不良事件上报流程完整一、前言为了确保医护人员的工作质量和患者的安全，医疗机构必须建立健全的护理不良事件上报制度。
护理不良事件是指在患者护理过程中出现的不良事件，包括但不限于病人误伤、滑倒摔伤、药物错误给药等。
及时上报护理不良事件对于发现问题、解决问题、防止再次发生问题具有重要意义。
下面将详细介绍护理不良事件上报流程。
二、护理不良事件上报流程1. 护士发现护理不良事件护理不良事件的发现通常是在患者护理过程中发生的，例如护士给药错误、未按规定程序操作、病人受伤等情况。
当护士发现护理不良事件时，应立即停止操作并确保患者的安全。
同时，应及时向主管护士或责任护士汇报护理不良事件的情况，以便及时处理和上报。
2. 护士报告护理不良事件护士发现护理不良事件后，应当立即向上级报告。
护士可以选择口头报告或书面报告，一般建议书面报告更为严谨。
报告内容应包括护理不良事件的时间、地点、涉及人员等相关信息。
报告应尽量客观、详细，不夸大不缩小真实情况。
3. 主管护士处理护理不良事件主管护士接到护士报告后，应及时处理护理不良事件。
主管护士的主要责任是对护士的报告进行核实和调查，查明事实真相，确定责任方，并采取相应的处置措施，保证事件处理的公正、公开、透明。
4. 护理部门建立护理不良事件记录护理部门应及时建立护理不良事件记录，将上报的护理不良事件记录在护理事件数据库中。
护理不良事件记录应包括事件的基本信息、处理过程、处理结果等内容，记录要尽可能详细、准确。
5. 护士参与护理不良事件总结护士应当积极参与护理不良事件的总结和反思。
护士要从事件中吸取教训，认真对待不良事件，改进工作技能和提高工作质量，以提高服务质量和患者安全。
6. 护理不良事件上报给医疗质量管理部门护理不良事件处理完毕后，应将护理不良事件上报给医疗质量管理部门。
医疗质量管理部门将对护理不良事件进行归档、统计分析，并及时向相关部门报告和汇总护理不良事件处理情况。
7. 护理不良事件的监督和反馈医疗质量管理部门应对护理不良事件的处理情况进行监督和跟踪，确保事件得到妥善处置，并及时向护士进行反馈。
护理不良事件的制度、上报流程
护理不良事件的制度、上报流程护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。
为了加强护理安全管理，提高护理质量，保障患者安全，我国医疗机构普遍建立了护理不良事件管理制度和上报流程。
一、护理不良事件管理制度1. 护理不良事件的定义和范围护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。
2. 护理不良事件的分级根据事件对患者造成的损害程度，将护理不良事件分为四级：（1）一级（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（2）二级（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（3）三级（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理，可完全康复。
（4）四级（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。
3. 护理不良事件的报告程序（1）发生护理不良事件后，当事人应及时向护士长报告，护士长应在24小时内向护理部报告。
（2）护理部接到报告后，应组织相关人员进行调查、核实，并根据事件性质和严重程度，采取相应的处理措施。
（3）对于一级和二级不良事件，护理部应在24小时内向医院管理层报告，并提交书面报告。
（4）对于三级和四级不良事件，护理部应在72小时内向医院管理层报告，并提交书面报告。
4. 护理不良事件的处理（1）对于发生的不良事件，当事人应积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。
（2）对于重度或极重度缺陷不良事件，当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的会诊和抢救。
护理不良事件报告制度及流程
护理不良事件报告制度及流程
可包括以下步骤：
1. 制定护理不良事件报告制度：医疗机构应先制定明确的护理不良事件报告制度，包括报告的时限、责任部门和人员、报告表格的内容等。
2. 发现护理不良事件：医护人员在工作中发现护理不良事件时应立即进行记录，并尽快向上级汇报。
3. 护理不良事件报告：医护人员在发现护理不良事件后，按照制度要求及时填写护理不良事件报告表格，并将其上报给负责接收和处理护理不良事件的部门。
4. 事件归类：接收和处理护理不良事件的部门根据报告内容对事件进行归类，确定事件的严重性和紧急性。
5. 事件调查：对于严重和紧急的护理不良事件，医护人员应组成调查小组，对事件进行全面的调查。
调查内容应包括事件的原因、责任人、可能的后果等。
6. 事件处理：根据调查结果，医疗机构应采取相应的措施处理护理不良事件。
包括对责任人进行纪律处分、改进护理流程及培训等措施。
7. 事件总结与分析：医疗机构应定期对护理不良事件进行总结和分析，以便于发现存在的问题，并采取措施改进。
8. 报告结果反馈：医疗机构应将护理不良事件处理结果及时反馈给报告人，并告知所采取的措施和结果。
9. 事件监测与追踪：医疗机构应建立护理不良事件的监测和追踪机制，对每个事件进行跟踪和监测，确保类似的事件不再发生。
以上是一般护理不良事件报告制度及流程的基本步骤，医疗机构根据实际情况可以适当调整和完善。
护理安全不良事件报告制度及流程
护理安全不良事件报告制度及流程一、护理安全不良事件报告制度发生不良事件后，根据不良事件的类别及级别做好报告工作，紧急情况即刻电话报告，然后再书面报告，具体程序如下。
（一）0级、I级不良事件的报告制度及流程0级、I级不良事件为隐患事件，为了落实不良事件的前瞻性管理，此类事件的处理部门，报告处理方法如下。
（1）护士在日常工作中出现0级、I级护理不良事件后由当事人或发现人立即报告科室护土长、主任。
（2）公共设施事件及医疗设备器械事件要同时报告相关的职能科室（保障部门、药剂科等）。
（3）科室组织全体护士讨论分析，针对事件制定、落实防范措施。
（4）科室自行检查并填写《护理隐患登记本，护士长每月底召开护士会议，汇总并分析护理不良事件，排查工作中的安全隐患并制定前瞻性整改措施，组织分析讲评。
（二）Ⅱ级、III级不良事件的报告制度及流程Ⅱ级、III级不良事件的处理部门为科室、护理部。
报告处理方法如下。
（1）发生护理安全事件后当事人应立即报告主管医师积极采取补救措施，以减少或消除护理不良事件所造成的不良后果。
（2）当事人及时上报科室护士长，科室护土长立即口头报告科系护土长及科室主任，之后登录护理综合信息系统，在规定时间内填写《护理安全（缺陷、意外、不良）事件主动报告单》，报告护理部相关负责专项工作人员，根据不良事件的严重程度逐级向部门领导报告。
（3）院外带入及院内发生压疮、输液不良反应、针刺伤，填写各专项报告单，一式两份，科室保留一份。
发生压疮报告科系护士长，发生输液不良反应报告药剂科；发生输血不良反应报告输血科，针刺伤及其他感染事件报告感染控制科。
（4）护理质量管理委员会根据事件的性质，对是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。
有意隐者将按照情节轻重给予处理。
（5）发生严重不良事件后的各种有关记录及造成安全事件的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
护理不良事件报告制度及程序
护理不良事件报告制度及程序（护理核心制度）1.在护理活动中，必须严格医疗卫生法律、法规，遵守部门规章、规范，遵守护理服务职业道德。
2.各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。
3.各护理单元应建立护理缺陷登记本，如实及时做好登记。
4.发生缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，减少或消除所造成的不良后果。
5.发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6.发生缺陷报告程序：1)当事人立即报值班医生、护士长；2)24小时内护士长口头报告护理部，特殊情况即时报告；3)3天内当事人应应将发生缺陷的原因、经过后果，及本人对缺陷的认识，以书面形式报告护士长；4)1周内科室质控小组组织讨论分析，提出初步处理意见，填写好《深圳宝田医院护理缺陷报告单》交护理部；5)半月内护理管委会组织讨论，将处理结果复印后下发到科室；6)每季度，护理部组织人员对全院护理缺陷的整改措施落实情况进行全面检查。
7.发生护理缺陷的个人或科室，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重加重处理。
宝田医院非惩罚性不良事件报告制度及激励机制为了鼓励全院职工及时、主动、方便地报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，通过管理人员及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量，减少医疗缺陷，确保医疗安全的目的。
为此，我院特制定了非惩罚性不良事件报告制度如下：一、不良事件的定义所谓医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件可分为2类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。
二、不良事件报告的意义（1）通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷保障病人安全。
医院病区护理不良事件报告制度及上报流程
医院病区护理不良事件报告制度及上报流程一、引言护理不良事件是指在护理过程中发生的、未按计划执行护理措施或执行错误，导致患者出现意外伤害、病情恶化或死亡的事件。
为了提高护理质量，保障患者安全，医院需建立完善的病区护理不良事件报告制度及上报流程。
二、病区护理不良事件报告制度1. 报告目的（1）提高护理质量，保障患者安全。
（2）分析不良事件原因，制定整改措施。
（3）加强护理人员培训，提高护理技能。
2. 报告范围（1）护理操作失误导致的患者伤害。
（2）药物使用错误导致的患者伤害。
（3）护理设备故障或使用不当导致的患者伤害。
（4）护理记录错误导致的患者伤害。
（5）患者走失、坠床、跌倒等意外事件。
（6）其他可能影响患者安全的护理不良事件。
3. 报告主体（1）发生护理不良事件的护理人员。
（2）发现护理不良事件的医护人员。
（3）患者或家属。
4. 报告时间（1）发生护理不良事件后，立即报告。
（2）对于无法立即报告的情况，应在24小时内报告。
5. 报告方式（1）口头报告：直接向护士长或相关部门负责人报告。
（2）书面报告：填写《病区护理不良事件报告表》，提交给护士长或相关部门。
三、病区护理不良事件上报流程1. 发生护理不良事件后，立即停止相关护理操作，采取措施减轻患者伤害。
2. 口头或书面报告给护士长或相关部门负责人。
3. 护士长或相关部门负责人接到报告后，进行初步调查，了解事件经过，评估患者伤害程度。
4. 护士长或相关部门负责人根据事件情况，决定是否启动护理不良事件调查小组。
5. 调查小组对事件进行详细调查，收集相关证据，分析事件原因，提出整改措施。
6. 调查结果和整改措施提交给护理部，由护理部组织评审。
7. 护理部根据评审结果，制定针对性的培训计划，加强护理人员培训。
8. 整改措施实施后，对整改效果进行跟踪评估，确保患者安全。
9. 定期汇总病区护理不良事件，分析事件原因，持续改进护理质量。
四、总结病区护理不良事件报告制度及上报流程的建立，有助于提高护理质量，保障患者安全。
不良事件上报制度及流程
不良事件上报制度及流程不良事件上报制度是指在医疗机构内建立的一套规范化的程序，用于及时、准确地收集、报告和处理不良事件，以保障患者的权益和安全。
建立不良事件上报制度，对于提高医疗质量、降低医疗事故发生率具有重要意义。
下面将介绍不良事件上报的流程和相关注意事项。
一、不良事件的定义。
不良事件是指在医疗过程中发生的对患者造成或可能造成损害的事件，包括医疗错误、医疗事故、医疗纠纷等。
不良事件的上报范围应包括医疗过程中的所有环节，如诊断、治疗、护理、药品使用等。
二、不良事件上报的流程。
1. 发现不良事件，医疗机构的医护人员在医疗工作中发现不良事件时，应当及时向医疗机构的管理部门或专门的不良事件管理部门报告。
2. 登记报告，医疗机构接到不良事件报告后，应当立即对事件进行登记，并尽快进行初步调查，了解事件的基本情况和可能的原因。
3. 归类分级，医疗机构应当根据不良事件的性质和严重程度进行归类分级，对于可能造成严重后果的不良事件，应当立即启动应急预案，采取必要的措施进行处理。
4. 分析原因，医疗机构应当成立专门的不良事件分析小组，对不良事件进行深入分析，找出事件发生的原因和责任所在，并提出改进措施。
5. 报告上级部门，对于严重的不良事件，医疗机构应当及时向上级卫生主管部门和相关监管部门报告，并按照要求配合调查和处理。
6. 完善制度，医疗机构应当根据不良事件的发生情况，及时完善相关的制度和流程，加强医疗质量管理，提高医疗安全水平。
三、注意事项。
1. 不良事件上报应当及时、准确、完整，不得隐瞒、瞒报或谎报。
2. 医疗机构应当建立健全的不良事件上报制度，明确责任部门和责任人员，确保不良事件能够得到及时处理。
3. 对于不良事件的处理，医疗机构应当依法、依规进行，保护患者的合法权益，防止不良事件的再次发生。
四、结语。
建立健全的不良事件上报制度，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
医疗机构应当重视不良事件上报工作，加强对医护人员的培训和教育，提高他们的责任意识和风险意识，共同维护医疗安全，为患者提供更加安全、放心的医疗服务。
护理安全不良事件报告制度及工作流程
护理安全不良事件报告制度及工作流程为了提高护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，不断改进护理质量，我们特别制定了护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。
一、定义不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。
为了准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，我们现在以护理不良事件来进行表述。
二、上报范围1.可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就必须上报。
2.濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。
三、上报程序1.一般不良事件：当事人应立即口头报告科护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。
当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。
2.严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，并及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。
当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。
护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
3.护理不良事件发生后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
四、结果分析护理部会组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。
趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。
通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真研究，严格实施，消除护理隐患及缺陷。
五、免罚及奖励1.对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给患者造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。
2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
3.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
4.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重程度给予处理。
护理不良事件报告制度及处理流程
定义与分类
护理不良事件
是指在护理过程中发生的意外事 件，包括但不限于给药错误、跌 倒、压疮等。
分类
根据事件的严重程度和影响范围 ，将护理不良事件分为轻微、一 般、严重三个等级。
02
护理不良事件报告制度
报告原则
01
02
03
及时性
一旦发生护理不良事件， 应立即报告，不得隐瞒或 延迟。
准确性
报告内容应真实准确，不 得虚构、歪曲事实。
信息化技术的应用
利用信息化技术，建立护理不 良事件管理系统，实现事件的 实时监控、快速响应和有效处 理。
跨学科合作
加强与其他相关学科的合作， 共同研究解决护理不良事件的 方法和途径，提高护理安全水
平。
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案例三：压疮事件报告及处理流程
要点一
总结词
要点二
详细描述
及时上报、科学处理
发现患者发生压疮后，护士应及时上报医生，并对压疮进 行评估和分类。根据压疮的严重程度，遵医嘱给予相应的 处理措施，如定期翻身、使用减压敷料等。同时，护士应 加强患者的皮肤护理，保持皮肤清洁干燥。在处理过程中 ，护士应与患者及家属保持沟通，说明压疮的成因和处理 方法，以获得患者的理解和配合。
完整性
报告应包括事件的详细经 过、涉及人员、后果及处 理情况等。
报告流程
发现护理不良事件后，当事人 或目击者应立即报告给护士长 或上级护理人员。
护士长或上级护理人员接到报 告后，应立即进行初步调查， 确认事件性质和严重程度。
根据事件的性质和严重程度， 逐级上报给相关部门和领导， 并按照医院规定进行处置。
对事件发生的原因进行深入探讨，提出改进意见和建议。
制定改进措施
护理不良事件的报告制度与报告流程
护理不良事件的报告制度与报告流程一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件。
包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理不良事件报告原则1. 非惩罚性：护理不良事件报告制度以非惩罚性为原则，旨在鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，不将报告不良事件作为处罚依据。
2. 主动报告：护理人员应主动报告不良事件，包括本人或本科室发生的，也可以报告他人的或其他科室的。
可以实名报告也可以匿名报告。
三、护理不良事件报告流程1. 口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2. 书面报告：护理人员应书面填写《护理不良事件报告单》，详细记录事件经过、原因、后果及改进措施。
3. 报告时限：护理不良事件发生后，当事人应立即报告，护士长应在24小时内电话上报护理部，并在一周内组织全体护理人员进行讨论。
4. 报告内容：包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。
四、护理不良事件分级1. 警告事件：非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2. 不良后果事件：因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
3. 未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4. 隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
五、激励机制1. 对主动、及时上报护理不良事件的个人或科室给予表扬和奖励。
2. 对消极上报或未上报护理不良事件的个人或科室进行批评教育，并在绩效考核中予以体现。
六、护理不良事件处理1. 护理部接到报告后，对事件进行调查，分析原因，提出改进措施。
2. 相关科室根据护理部调查结果，对涉及的人员进行培训、教育，以防止类似事件再次发生。
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护理不良事件上报制度
为促进护理人员全员参与质量管理，及时发现护理问题，控制环节质量，鼓励非惩罚性上报不良事件，对已发生的不良事件及时进行总结分析，达到改善工作流程，完善工作制度，加强人员培训，改进护理用具和病房环境，汲取经验教训，杜绝类似事件再次发生的目的。
一、不良事件的概念及分类
不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。
广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件。
（一）医疗安全（不良）事件按事件严重程度分为四个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）：患者非预期的死亡，或非疾
病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活
动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生错误事实，但未给
病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理即可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现，错误在发生之前便被发现并得到纠正，患者最终避免了错误的医疗护理服务。
（二）SAC严重程度评估
事件严重程度评估矩阵图
严重程度评估矩阵图是根据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现的风险矩阵。
结合两者分析，对应的分数为该事件的严重程度评估。
分数越低，提示事件严重
程度越高。
二、护理不良事件的防范、报告和处理
1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，遵守护理服务职业道德规范。
2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。
3.凡发生不良事件要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
4.发生不良事件后，正常上班时间应立即口头报告值班医生、护理组长和护士长、科主任，及时评估事件的影响，积极采取措施将损害减至最低，并班班交接，观察患者病情变化。
夜班发生不良事件应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，积极采取措施，视事件严重程度同时或第二天上报科主任、护士长，必要时科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管职能部门。
5.24小时内填写《护理不良事件报告单》，本人填写发生不良事件的经过、分析原因、后果。
6.发生不良事件的有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
7.护士长应负责组织对本病区发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及人员培训等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见，填写《护理不良事件报告单》。
护士长将讨论意见交科护士长，科护士长对科室意见提出建设性意见，并于1周内将报告单送护理部。
必要时进行根本原因分析（RCA），制定改进措施，进行效果追踪。
8.鼓励无惩罚性的不良事件上报，对发生不良事件不按规定报告，有意隐瞒，事后经发现，需按情节严重给予相应处理。
三、需要进行根本原因分析（RCA）的不良事件判断标准
1.起因为系统问题的事件。
利用不良事件决策树，发现并判断系统问题。
2.排除犯罪行为、酒精、药物成瘾等不安全行为。
3.后果严重的异常事件（如病人死亡、严重伤害等）或警讯事件。
4.风险评估为1级（严重风险）或2级（高度风险）（SAC=1或2）的事件。
5.风险评估为3级（中度风险）或4级（轻度风险）（SAC=3或4），但发生频
率较高的事件，每月相同意外事件发生达2次以上者。
6.其他医院政策规定的不良事件。
不良事件决策树：根据流程图，公平一致地检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人，包括四个方面：
1.刻意伤害检视：是指此伤害是否为蓄意造成；
2.能力检视：是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害；
3.外部检视：是否违反安全规范或标准而造成错误；
4.情景检视：换成另一人是否会犯同样的错误。
护理部
2016年8月修定
护理不良事件报告流程
当事人立即口头报告带班组长
病区护士长、科护士长
首先给予患者最恰当的处理，将
伤害降到最低
科室一周内组织讨论分析，制定整改措施，护士长审核后提交上报
24小时内经OA 不良事件上报系统填写《护理不良事件报告表》
口头报告护理质量管理委员会
发生护理不良事件
护理质量管理委员会调研，提出意见。