护理不良事件上报指南
护理不良事件报告制度
护理不良事件报告制度
（一）护理不良事件定义：指护理活动中发生的本可避免的、非疾病本身造成的涉及医疗护理安全的不良事件或有潜在危险的事件。
（二）护理不良事件分级标准：
O级：事件在执行前被制止。
I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
【I级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
HI级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
IV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
V级：永久性功能丧失。
V1级：死亡。
（三）护理不良事件上报程序：
（1）一般不良事件（0—∏级）：当事人立即报告护士长，护士长24小时内电话上报科护理部，48小时内填报《护理不良事件上报表》。
（2）严重不良事件（HI—VI级）：当事人立即报告护士长，护士长应立即口头报告科主任、护理部，24小时之内上报书面材料。
将事件发生的原因、经过详细汇报，不得延误或隐瞒。
（3）报告途径：口头和书面报告三种。
（四）发生不良事件后,科室要迅速采取补救措施,尽量减少或消除事件造成的不良后果。
事件发生一周内组织讨论分析，以提高认识、吸取教训，并将讨论分析情况、处理意见及时上报科护士长和护理部。
（五）发生不良事件的有关记录、标本、检验报告及相关药品、器械、血液等均应妥善保存，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
（六）发生不良事件的科室应按规定主动报告，凡主动报告均免于处罚，报告隐患按医院规定予
以奖励；凡隐瞒不报的，一经发现将按情节轻重予以处罚。
（七）护理部对不良事件定期组织讨论分析，提出改进和防范措施。
护理不良事件上报流程及制度
护理不良事件上报流程及制度一、背景护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的病人身体、心理、社会等方面的不利变化，包括意外事件、医疗事故、病情恶化等。
护理不良事件的发生可能会对病人造成伤害，甚至危及生命，同时也会对护理质量和护士的形象产生负面影响。
为了提高护理质量，保障病人安全，加强护理不良事件的的管理和控制，制定完善的护理不良事件上报流程及制度至关重要。
二、目的1. 提高护理质量，保障病人安全。
2. 加强护理不良事件的监控和管理，预防类似事件的再次发生。
3. 促进护理人员对不良事件的识别和处理能力的提升。
4. 建立良好的护理工作氛围，鼓励护理人员主动报告不良事件。
三、护理不良事件上报流程1. 识别不良事件：护理人员在护理过程中，一旦发现病人出现身体、心理、社会等方面的不利变化，应立即识别并评估不良事件的严重程度。
2. 及时报告：护理人员应在发现不良事件后的第一时间内，向所在科室护士长或负责人报告。
3. 护士长或负责人接到报告后，应立即进行调查、核实，并填写《护理不良事件报告表》。
4. 上报护理部：护士长或负责人应在填写《护理不良事件报告表》后的24小时内，将报告表上报至护理部。
5. 护理部审核：护理部对上报的不良事件进行审核，并根据事件的严重程度和影响范围，决定是否需要进一步调查和处理。
6. 跟踪管理：护理部对不良事件进行跟踪管理，监督相关部门对事件的处理，确保措施得到落实。
7. 反馈与改进：护理部根据不良事件的处理结果，对护理人员进行反馈，并提出改进措施，以防止类似事件的再次发生。
四、护理不良事件上报制度1. 护理不良事件报告制度：护理人员应主动发现、报告不良事件，并对事件的性质、原因、发展过程等进行详细记录。
2. 不良事件隐瞒制度：任何护理人员不得故意隐瞒不良事件，一经发现，将按相关规定进行处理。
3. 不良事件调查制度：护理部对上报的不良事件进行调查，了解事件发生的经过、原因、责任等，并根据调查结果进行处理。
护理安全(不良)事件上报流程
护理安全(不良)事件上报流程1、白天当班护士向病房护士长汇报、夜班向总值班或保卫科汇报。
2实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施3、保存与实物，密切观察病情变化做好相关人员的安抚沟通工作。
4相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况根据具体情况5、护理部向护理部主任汇报情况上报主管院长不良事件内容:1、手术病人识别错误2、病人识别错误3、用药错误4、输血意外5、病人院内走失、自杀6、病人院内跌倒7、静脉输液意外8、意外针刺伤9、使用呼吸机意外10、病人约束意外11、各种管脱12、分娩意外13、药物不良反应14、其他需要上报的意外不良事件报告制度:1、自愿报告依据保密性、自愿性、非处罚性、为原则，鼓励从业人员主动报告，2、报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告他人发生的问题。
如果报告系统采取了匿名的形式，对报告人严格保密。
(1)自愿报告者应遵循真实，本人亲身经历的原则陈述事实，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。
(2)报告中违法相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于处罚。
(3)自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的，对保障护理安全有贡献的，经护理部讨论决定给予适当奖励。
(4)如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处分。
3、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保管。
不但擅自涂改、销毁、隐匿、转移、转换等方式来改变其原貌。
有意违法规定者要追究行政责任。
4、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室要组织及时分析讨论会，各科室对当月的护理不良事件要进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。
每月5号前报护理部，护理部将设不良事件收集箱进行收集。
5、定小组，对全院护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士长分析讨论，提出防范。
护理不良事件分级上报及管理制度
护理不良事件分级上报及管理制度1．临床发生护理不良事件，当事人立即向管床或值班医生和护士长汇报，迅速采取补救措施，及时纠正错误，降低影响和危害，同时做好病人和家属的解释和沟通工作。
与争议有关的病案、药品、血液、物品等封存备查。
2．分级上报与管理（1）如为一级或二级护理不良事件，科室或当事人应立即电话通知护理部（白天）或值班护士长（节假日、晚间）。
接报者视情节向分管院领导汇报，向相关科室与部门通报事件情况，共同研究对策避免事件进一步升级。
24小时内当事人提供书面事情经过及认识，科室上报护理不良事件，一周内完成讨论。
（2）如为三级护理不良事件，当事人应及时汇报科室护士长，护士长逐级汇报。
48小时内当事人提供书面事情经过及认识，上报护理不良事件，二周内完成讨论。
（3）如为四级护理不良事件，三天内科室上报护理不良事件，一月内完成讨论，总结经验。
3．科室针对发生的护理不良事件认真组织讨论。
一、二、三级护理不良事件科护士长参加，必要时护理部主任参加，着重从管理系统、工作流程、规章制度上分析查找原因，制定并落实改进措施，并及时完成“护理不良事件改善报告”。
护士长将科室讨论结果上报科护士长，科护士长审核签署意见后上报护理部，护理部审核并签署意见；四级护理不良事件科内自行组织讨论。
4．护理部进行调查核实，根据事件性质和级别向院分管领导汇报或报请院医疗安全管理委员会讨论，确定性质，提出处理意见。
5．建立多途径护理不良事件上报，如信息系统上报或书面上报。
按规定时间完成上报。
6．对及时、主动上报护理不良事件，无明显违反护理规章制度和操作规程且未造成不良后果及影响的个人，提倡非处罚性处理或适当予以奖励。
附：医疗不良事件分级（SH9分类法）—划分成I-IV四个级别I级--有过错事实并且造成后果的事件。
如果两者有因果关系，根据后果的严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错”，在不良事件中级别应属最高。
II级--无过错事实但造成后果的事件。
护理不良事件上报制度及流程
护理不良事件上报制度及流程护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的、与患者安全相关的非正常事件。
为了提高护理质量，保障患者安全，建立健全的至关重要。
以下是一篇关于护理不良事件上报制度及流程的详细介绍，字数超过900字。
一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的、与患者安全相关的非正常事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点等。
二、护理不良事件分类1. 警告事件：非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2. 不良后果事件：因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
3. 未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4. 隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
三、护理不良事件上报流程1. 发生不良事件后，当班护士应立即采取措施救治患者，同时记录事件经过、时间、地点、当事人等相关信息。
2. 当班护士在规定时间内（一般为24小时内）填写电子版上报单，并交由护士长或安全员审核、签字。
3. 护士长或安全员在规定时间内（一般为24小时内）将电子版上报单传送至护理部。
4. 护理部对上报的护理不良事件进行汇总、分析，并根据事件性质和严重程度进行处理。
5. 护理部将处理结果反馈至相关科室，并要求科室制定整改措施，防止类似事件再次发生。
四、护理不良事件上报时限1. 一般事件：在事件发生后24小时内完成上报。
2. 严重事件：在事件发生后1小时内完成口头报告，并在24小时内完成电子版上报单。
3. 事故：立即口头报告，并在1小时内完成电子版上报单。
五、护理不良事件上报管理1. 建立健全的护理不良事件上报制度，明确上报范围、时限、流程等。
2. 加强护理人员对护理不良事件的认识，提高上报意识。
3. 定期对护理不良事件进行汇总、分析，总结经验教训，提出整改措施。
4. 对发生护理不良事件的科室进行跟踪督导，确保整改措施落实到位。
护理不良事件上报流程
护理不良事件上报流程一、前言护理不良事件是指在护理工作中出现的不符合护理质量规范、不符合医学伦理、不符合法律法规或不符合患者利益的行为或情况。
为了保护患者的权益，提高护理服务质量，医疗机构应建立健全护理不良事件上报流程，并对不良事件进行处理和分析，以防止事件再次发生。
1.事件发现护士在日常工作中应密切关注患者的情况，及时发现和识别护理不良事件的发生。
事件的发现可通过患者的反应、家属的投诉、医疗记录的异常或其他医务人员的反馈等途径。
2.事件记录一旦发现护理不良事件，护士应立即将事件记录下来，包括事件发生的时间、地点、涉及的患者和护理人员、事件的经过和结果等。
记录应客观详实，尽量避免主观评价和个人情绪的表达。
3.事件报告事件记录完成后，护士应将记录整理成完整的事件报告，并及时上报相关部门，如护理部、质控科或医务处等。
事件报告应包括事件的基本信息、发生原因的初步推测、事件对患者的影响和采取的临时措施等。
4.事件调查医疗机构收到事件报告后，应立即组织相关人员展开事件调查。
调查组应包含护理部门的主管人员、质控科的专职人员以及其他相关部门的代表等。
调查的目的是查明事件的发生原因、责任方和相关的管理不足等，并提出相应的改善措施。
5.事件分析调查组完成事件调查后，应将调查结果进行分析。
分析的目的是找出事件发生的潜在原因，如护士个人技能不足、工作环境不合理或管理制度不完善等。
分析结果应客观全面，并提出相应的改善建议和措施。
6.事件处理根据事件的严重程度和调查结果，医疗机构应对事件进行相应的处理。
处理包括对护理人员的教育培训、对机构管理的改进、对误操作的纠正或对涉事护士的纪律处分等。
处理措施应依法依规进行，保护患者的权益，确保事件不再发生。
7.事件总结和反馈医疗机构应就护理不良事件进行总结和反馈。
总结应包括事件的经过、处理情况、改善措施的实施效果以及对相关人员的教育效果等。
反馈应及时向涉及的护理人员和相关部门进行，提醒大家警惕护理不良事件的发生，避免类似事件再次发生。
护理不良事件的上报流程及处理措施
护理不良事件的上报流程及处理措施随着医疗保健服务的发展，护理不良事件的发生在所难免。
护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者伤害或患者对护理服务不满意的事件。
为了提高护理质量，保障患者安全，建立完善的护理不良事件上报流程及处理措施至关重要。
本文将从护理不良事件的上报流程、处理措施及改进策略等方面进行探讨。
一、护理不良事件的上报流程1. 识别不良事件护理人员在发现不良事件后，应立即进行识别和确认。
不良事件包括：跌倒、跌伤、拔管、误吸、压疮、感染、药物不良反应等。
2. 记录不良事件护理人员应详细记录不良事件的发生时间、地点、患者基本信息、事件经过、伤害程度等，以便于后续的调查和分析。
3. 上报护理部护理人员在确认不良事件后，应立即上报护理部。
上报方式可以是书面报告、电话报告或现场汇报。
护理部应设立专门的不良事件上报热线，以便于护理人员及时上报。
4. 护理部调查与核实护理部接到不良事件报告后，应组织相关人员对事件进行调查与核实。
调查内容包括：事件发生的原因、过程、伤害程度、患者及家属满意度等。
5. 上报医院管理部门护理部在调查核实后，将结果上报医院管理部门。
医院管理部门应设立专门的不良事件管理小组，负责对不良事件进行汇总、分析、反馈和改进。
6. 反馈与整改医院管理部门根据护理部的调查结果，对相关人员进行反馈，并提出整改措施。
整改措施的实施应由护理部负责监督，确保各项措施得到有效执行。
二、护理不良事件的处理措施1. 紧急处理对于不良事件，护理人员应立即采取紧急处理措施，如：止血、消毒、翻身、吸氧等，以减轻患者的伤害。
2. 患者安抚护理人员应耐心安抚患者及家属，解答他们的疑问，减轻他们的心理压力。
同时，向患者及家属表达诚挚的歉意，取得他们的理解和支持。
3. 原因分析护理部应组织相关人员分析不良事件发生的原因，包括：制度缺陷、操作失误、沟通不畅、设备故障等。
4. 改进措施根据原因分析，护理部应制定针对性的改进措施，如：完善制度、加强培训、优化工作流程、更新设备等。
护理(安全)不良事件上报
医院管理部门的责任
对上报的事件进行调查、分析，并制 定相应的改进措施，防止类似事件再 措施进行调查和处理。
03
常见不良事件类型及原因分析
类型一：给药错误
总结词
给药错误是指护士在给病人配药或发药时出现错误，可能导 致病人用药不当或剂量不准确，从而影响治疗效果，甚至危 及病人生命。
加强沟通与协作能力培养
总结词
提升团队沟通和协作能力
详细描述
加强护士之间的沟通与协作能力培养 ，包括有效沟通技巧、倾听能力和合 作精神等，促进团队间的协作和信息 共享，减少因沟通不畅导致的不良事 件。
建立奖惩机制激励员工积极参与
总结词
建立奖惩机制激励员工积极参与
详细描述
建立奖惩机制，鼓励护士积极上报护理不良事件，对于及时发现并解决问题的护士给予 奖励和表彰，同时对隐瞒不良事件的行为进行惩罚，激励员工积极参与护理安全工作。
加精准的决策支持。
同时，上报工作将更加注重与临床实践的结合，通过与医护人员的合作 与沟通，更好地了解和解决实际问题，提高护理质量和患者安全。
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护理(安全)不良事件上报
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目录
• 引言 • 上报流程与制度 • 常见不良事件类型及原因分析 • 预防与改进措施建议 • 案例分享与经验交流 • 总结与展望未来发展趋势预测
01
引言
目的和背景
01
02
03
提高护理安全意识
通过上报护理不良事件， 提高护理人员的安全意识 ，减少类似事件的发生。
制度规定
上报时限
规定上报不良事件的时 限，如24小时内必须上
报。
保密要求
要求上报人员对事件进 行保密，不得泄露患者
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• 1.对于主动上报不良事件的当事人或病区， 应采取必要的保密措施。 • 2.对于主动上报他人（含院外）发生的不 良事件的护理人员，应采取必要的保密措 施，并给予奖励。对严格执行查对制度， 杜绝护理不良事件发生者每次给予奖励。 •
• 3.如发生护理不良事件后，相关人员不按规 定及时上报或不采取积极有效措施减少护 理不良事件的后果，医院将视情节严重程 度对责任人处以扣罚奖金或待岗、免职等 处罚，并扣罚护士长当月津贴及奖金。
谢谢！
• （二）不良事件分级 • 1.警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自 然进展过程中造成永久性功能丧失。 • 2.不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活 动而非疾病本事造成的患者机体与功能损害。 • 3.未造成后果事件——虽然发生了错误事实， 但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微 后果而不需任何处理，可完全康复。 • 4.隐患事件——由于及时发现错误，未形成事 实。
• （三）护理不良事件报告流程 • 1.发生护理不良事件后应在第一时间通知 主管医师（或值班医师及护士长），配合 医师及时采取相应处理措施，最大限度地 减少对患者的伤害程度，并在护理记录单 上真实记录相关病情变化、处理及护24小时内电话上报 医疗安全科并及时在护理单元内通报，以引起每 位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理 人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发 生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进 行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报 系统24小时内上报。网络直接不能使用时，当事 人填写《护理不良事件上报表》，24小时内上报 医疗安全科，严重不良事件立即上报。 •
• 3.护理部主任仔细阅读报告表，每月对病区 提出督导意见，评价整改效果。护理质量 整改委员会定期进行根因分析，寻找事件 发生的根本原因，进行系统改进，修订相 关制度、流程，防范类似事件再次发生。
• （四）加强护理不良事件管理 • 加强对全院护理人员的护理安全教育，定 期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、 法规、规章制度等，提高护理安全意识， 营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护 理人员主动上报不良事件。
护理不良事件上报管理办法
• • • • •
学习内容 定义 不良事件分级 护理不良事件上报流程 加强护理不良事件管理
• （一）定义 • 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗， 预期结果之外所发生的非正常事件，包括 护理差错及事故、严重护理并发症( 非难免 压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、 特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外 事件（烫伤、自杀、走失等）情况。