护理不良事件上报指南

• （二）不良事件分级 • 1.警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自 然进展过程中造成永久性功能丧失。 • 2.不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活 动而非疾病本事造成的患者机体与功能损害。 • 3.未造成后果事件——虽然发生了错误事实， 但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微 后果而不需任何处理，可完全康复。 • 4.隐患事件——由于及时发现错误，未形成事 实。
• 1.对于主动上报不良事件的当事人或病区， 应采取必要的保密措施。 • 2.对于主动上报他人（含院外）发生的不 良事件的护理人员，应采取必要的保密措 施，并给予奖励。对严格执行查对制度， 杜绝护理不良事件发生者每次给予奖励。 •
• 3.如发生护理不良事件后，相关人员不按规 定及时上报或不采取积极有效措施减少护 理不良事件的后果，医院将视情节严重程 度对责任人处以扣罚奖金或待岗、免职等 处罚，并扣罚护士长当月津贴及奖金。
• 3.护理部主任仔细阅读报告表，每月对病区 提出督导意见，评价整改效果。护理质量 整改委员会定期进行根因分析，寻找事件 发生的根本原因，进行系统改进，修订相 关制度、流程，防范类似事件再次发生。
• （四）加强护理不良事件管理 • 加强对全院护理人员的护理安全教育，定 期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、 法规、规章制度等，提高护理安全意识， 营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护 理人员主动上报不良事件。
护理不良事件上报管理办法
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学习内容 定义 不良事件分级 护理不良Biblioteka Baidu件上报流程 加强护理不良事件管理
• （一）定义 • 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗， 预期结果之外所发生的非正常事件，包括 护理差错及事故、严重护理并发症( 非难免 压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、 特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外 事件（烫伤、自杀、走失等）情况。
• （三）护理不良事件报告流程 • 1.发生护理不良事件后应在第一时间通知 主管医师（或值班医师及护士长），配合 医师及时采取相应处理措施，最大限度地 减少对患者的伤害程度，并在护理记录单 上真实记录相关病情变化、处理及护理措 施。
• 2.护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报 医疗安全科并及时在护理单元内通报，以引起每 位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理 人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发 生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进 行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报 系统24小时内上报。网络直接不能使用时，当事 人填写《护理不良事件上报表》，24小时内上报 医疗安全科，严重不良事件立即上报。 •
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