不良事件制度及上报流程PPT专业课件
合集下载
不良事件报告PPT课件
精品pp
11
护理不良事件原因分析
• 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士 缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不 及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想 不集中，而造成严重后果；另外，护士由于 年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治 疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不 能及时判断和反应，出现一些不应发生的错 误。
• 10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如 自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文 件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
• 11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张 和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做 好护理工作。医学`教育网搜集整理
精品pp
9
护理不良事件原因分析
• 3.药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻 药与一般药品混放，注射药与口服药混放， 内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品 不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存 等管理失误引起护理不良事件发生。
精品pp
10
护理不良事件原因分析
• 4.不严格执行护理规章制度和护理技术护理不良事件措施
• 8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不 良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后 制定整改措施，防止类似事件再次发生。
• 9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、 身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保 证。
精品pp
16
预防护理不良事件措施
严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病 房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病 人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制 度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护 理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒 息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注 射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术 因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检 查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造 成烫伤或冷敷造成冻伤等。
医疗安全(不良)事件报告制度ppt课件
三、接收报告单位
医疗安全（不良）事件信息表（包括纸质上报表和 网络信息）统一上报至医务科，由医务科初步审核 后及时转发相应职能部门进一步分析处理。其中 （一）医疗安全（不良）事件由医务科处理； （二）护理安全（不良）事件转发护理部； （三）感染相关安全（不良）事件转发感染管理科； （四）药品安全（不良）事件转发药剂科；
（五）器械、设备安全（不良）事件转发设
备科； （六）设施安全（不良）事件转发房产、基 建供应科； （七）服务及风纪安全（不良）转发纪检办； （八）安全不良事件转发保卫科。
医疗安全（不良）事件报告制度
（一）上报形式 1、书面报告 发生安全（不良）事件后24h内，当事人或其他发 现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件 报告表》，上报至医务科。 2、紧急电话报告 仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果 的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节 假日应统一上报医院总值班人员。
五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、
保密性、非惩罚性 （1）自愿性：医院各科室、部门和个人有自 愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是 报告人（部门）的自愿行为。 （2）保密性：报告人可通过各种形式具名或 匿名报告，相关职能部门将严格保密。 （3）非处罚性：报告内容不作为对报告人或 他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人 员和部门处罚的依据。
六、监管 医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质
量与安全管理委员会、医务科（或护理部） 等相关职能部门、临床科室及病区参与的管 理体系。 各临床科室、病区应积极主动上报，全院年 上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床 年报告≥10例。对于医疗安全（不良）安全事 件科室应及时总结，提出科室质量与安全改 进措施。
护理安全(不良)事件报告制度 ppt课件
PPT课件
10
七、医院安全不良事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发 生了错误事实，但未形成纠纷，无投诉， 未给病人机体与功能造成任何损害，或有 轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现 错误，但未形成事实。
PPT课件
11
八、护理安全（不良）事件上报时限：
打架暴力行为。 13、知情同意类：未实施教育
PPT课件
8
护理安全（不良）事件报告制度
14、不良辅助诊查、病人转运事件：检查身份识 别错误 、运送中、后病情突变或出现意外。
15、医疗设备、器械用品事件：医疗设备故障、 器械不符合无菌要求 、消毒物品未达到要求、操
作中发现器械包内器械、物品不符、 医用耗材 质量问题 、使用卫生材料后局部出现红肿、 瘙痒或疼痛等过敏反应。
Ⅲ、Ⅳ级护理安全（不良）事件应在24小时内上 报.
Ⅰ、Ⅱ级不良事件、应在处理的同时立即报告。
PPT课件
12
九、安全（不良）事件上报方式：
1、紧急电话报告：发生严重不良事件时， 知情人员立即向护士长、科主任 、总值班、 护理部电话报告事件情况。
2、书面报告：护士长或当事人填写护理 安全（不良）事件报告表上报护理部、质 量控制办公室。
16、公共设施事件：医院建筑毁损、病房设施故 障、蓄意破坏
17、非上列之异常事件
PPT课件
9
七、医院安全不良事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程 中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与 功能损害。
核实后，上报主管院长/院长 质量控制办公室
护理部登记分类，每月 组织讨论分析，制定防 范措施
不良事件上报流程ppt课件
（三）对于主动上报不良事件的当事人或病区， 应采取必要的保密措施。
精选课件
6
（四）对于主动上报他人（含院外）发生的不良 事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给 予奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事 件发生者给予奖励。
（五）如发生护理不良事件后，相关人员不按规 定及时上报或不采取积极有效措施减轻护理不良 事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人给 以扣罚奖金或待岗、免职等处罚，并扣罚护士长 当月津贴。
精选课件
3
护理不良事件范围及报告制度
二.分级：（一）Ⅰ级（警告事件）——非预期的 死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功 能丧失。
（二）Ⅱ级（不良后果事件）——在疾病医疗过 程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体 与功能损害。
（三）Ⅲ级（未造成后果事件）——虽然发生了 错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害， 或有轻微后果而不需任何处理，可完全康复。
（四）Ⅳ级（隐患事件）——由于及时发现错误， 未形成事实。
精选课件
4
护理不良事件范围及报告制度
三.报告流程：
（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师及护士 长），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度， 并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
精选课件
7
参加人员：
精选课件
8
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
精选课件
5
护理不良事件范围及报告制度
四.管理：
（一）护理部对病区提出督导意见，评价整改效果。护理 质量与安全管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生 的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范 类似事件再次发生。
精选课件
6
（四）对于主动上报他人（含院外）发生的不良 事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给 予奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事 件发生者给予奖励。
（五）如发生护理不良事件后，相关人员不按规 定及时上报或不采取积极有效措施减轻护理不良 事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人给 以扣罚奖金或待岗、免职等处罚，并扣罚护士长 当月津贴。
精选课件
3
护理不良事件范围及报告制度
二.分级：（一）Ⅰ级（警告事件）——非预期的 死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功 能丧失。
（二）Ⅱ级（不良后果事件）——在疾病医疗过 程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体 与功能损害。
（三）Ⅲ级（未造成后果事件）——虽然发生了 错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害， 或有轻微后果而不需任何处理，可完全康复。
（四）Ⅳ级（隐患事件）——由于及时发现错误， 未形成事实。
精选课件
4
护理不良事件范围及报告制度
三.报告流程：
（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师及护士 长），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度， 并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
精选课件
7
参加人员：
精选课件
8
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
精选课件
5
护理不良事件范围及报告制度
四.管理：
（一）护理部对病区提出督导意见，评价整改效果。护理 质量与安全管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生 的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范 类似事件再次发生。
护理不良事件报告制度PPT学习课件
18
5.加强领导，发挥科室和机关的职能作用。 医院领导必须把预防差错事故的工作列入议 事日程，要深入实际，切实把关。
19
Thank you for your attention !
20
6
四、护理不良事件报告范围
1.患者在住院期间发生给药错误、导管脱落 或拔出、跌倒、坠床、压疮、自杀倾向、自杀、 空气栓塞、输液反应、输血反应、药液外渗、 针刺伤、运送中病情变化、误吸/窒息、走失、 猝死、咽入异物、识别患者错误、输血错误、 暴力行为、咬破体温计、外伤、烫伤、烧伤、 失窃、火灾、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器 故障及其他与患者安全相关的护理意外。
5.各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由当事 人登记发生不良事件经过、发生后治疗、发生后护理 及发生后检查结果。护士长应负责组织对事件及时调 查研究，组织科内讨论，分析事件的原因并提出改进 意见，以减少或消除由于护理缺陷造成的不良后果。
10
五、护理不良事件报告制度
6.对发生的护理不良事件，护理部要及时组织对发生 问题进行讨论定性，并且提出具体意见，造成不良影 响时，做好有关善后工作。
7
四、护理不良事件报告范围
2.因护理失误导致患者出现严重并发症、非 正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住 院费用增加等。
3.严重药物不良反应或输血不良反应。 4.严重院内感染。
8
五、护理不良事件报告制度
1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律， 行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护 理服务职业道德。
12
ห้องสมุดไป่ตู้
五、护理不良事件报告制度
11.护理质量管理委员会每半年进行一次不良事件汇 报总分析，应用案例成因分析结果，修订完善护理工 作制度流程，跟踪督查落实成效、进行评价与持续改 进，提出防范措施。对及时改进跟踪调查到位、使类 似护理不良事件发生率降低的科室，给予奖励。
5.加强领导，发挥科室和机关的职能作用。 医院领导必须把预防差错事故的工作列入议 事日程，要深入实际，切实把关。
19
Thank you for your attention !
20
6
四、护理不良事件报告范围
1.患者在住院期间发生给药错误、导管脱落 或拔出、跌倒、坠床、压疮、自杀倾向、自杀、 空气栓塞、输液反应、输血反应、药液外渗、 针刺伤、运送中病情变化、误吸/窒息、走失、 猝死、咽入异物、识别患者错误、输血错误、 暴力行为、咬破体温计、外伤、烫伤、烧伤、 失窃、火灾、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器 故障及其他与患者安全相关的护理意外。
5.各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由当事 人登记发生不良事件经过、发生后治疗、发生后护理 及发生后检查结果。护士长应负责组织对事件及时调 查研究，组织科内讨论，分析事件的原因并提出改进 意见，以减少或消除由于护理缺陷造成的不良后果。
10
五、护理不良事件报告制度
6.对发生的护理不良事件，护理部要及时组织对发生 问题进行讨论定性，并且提出具体意见，造成不良影 响时，做好有关善后工作。
7
四、护理不良事件报告范围
2.因护理失误导致患者出现严重并发症、非 正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住 院费用增加等。
3.严重药物不良反应或输血不良反应。 4.严重院内感染。
8
五、护理不良事件报告制度
1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律， 行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护 理服务职业道德。
12
ห้องสมุดไป่ตู้
五、护理不良事件报告制度
11.护理质量管理委员会每半年进行一次不良事件汇 报总分析，应用案例成因分析结果，修订完善护理工 作制度流程，跟踪督查落实成效、进行评价与持续改 进，提出防范措施。对及时改进跟踪调查到位、使类 似护理不良事件发生率降低的科室，给予奖励。
医疗安全不良事件报告制度与流程PPT医学课件
医务科或护理部签名： 医务科或护理部签名：
时间：20 年 月 日 时间：20 年 月 日
12.处理：
15
原则：属地管理、谁主管谁负责 1）病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错
误治疗、治疗不及时、院内感染等。——医务科 2）不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药
物不良反应、输液反应、输血反应、血液暴露 等。——护理部
根据任务分配，报告超1例奖医疗质量考核分0.1分， 差1例扣0.1分。
8
3、保密性 4、资源共享
9
10
主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事 件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应 立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向 医务科、护理部报告。同时在1个工作日内填报 《医疗质量安全（不良）事件报告表》，并提交至 医务科或护理部和医患沟通办；由其核实结果后再 上报分管院领导（分管业务和安全院领导）。
14
1．患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院（门诊号）： 2．临床诊断： 3．事件发生场所： 急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其它 4．不良后果：无 有 （请写出详细情况）：
5．事件经过(可另加附页):
6．不良事件类别 1）病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2）不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反 应、输液反应、输血反应、血液暴露等。3）意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、走失、自残、自杀、失踪、噎呛、窒息、猝死等。 4）辅助诊查问题：包 括申请单信息不全、报告错误、标本丢失、标本错误、报告书写不准确、检查过程中出现严重并发症等。 5）手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择 错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 6）医患沟通：包括医患沟通不良、 医患语言冲突、医患行为冲突等。7）其他非上列导致医疗不良后果的事件。
医疗安全(不良)事件报告制度培训ppt
医疗设备故障事件是指医疗机构中医疗设备出现故障或异常情况，可能导致患者 诊疗过程受到影响，甚至危及患者安全。
详细描述
医疗设备故障事件可能包括影像设备、检验设备、手术设备等各类医疗设施的故 障。例如，CT机出现故障，导致患者无法完成影像检查，耽误了患者的诊断和治 疗。
案例二：用药错误事件
总结词
用药错误事件是指医疗机构中因药品 使用不当或错误而导致的患者安全问 题。
报告的收集与整理
报告途径
建立多渠道报告途径，包 括纸质报告、电子系统报 告等，方便医务人员及时 上报。
报告内容
要求报告内容真实、完整 、准确，包括事件发生的 时间、地点、涉及人员、 经过、处理措施等。
整理归档
对收集到的报告进行分类 整理，建立档案，以便后 续分析和反馈。
报告的分析与反馈
数据分析
跟踪监测
促进医疗技术的改进与创新
通过对不良事件的分析和总结，发现 医疗技术的不足和缺陷，推动医疗技 术的改进和创新。
鼓励医护人员积极参与不良事件报告 和讨论，激发创新意识和积极性。
保障患者的权益和安全
及时发现和处理不良事件，减少对患者造成的伤害和损失， 保障患者的合法权益。
提高患者对医疗服务的信任度和满意度，增强患者对医疗机 构的信任感。
习和查阅。
完善报告的分类和流程
明确各类医疗安全(不良)事件的分类标准，确保医务人员能够准确判断和分类报告。
优化报告流程，简化报告程序，降低报告门槛，鼓励医务人员积极上报。
建立多渠道报告途径，包括纸质、电子和匿名等途径，方便医务人员选择合适的报 告方式。
提高报告的反馈和利用效率
加强报告的跟踪和反馈机制， 确保上报的安全事件得到及时 处理和回应。
详细描述
医疗设备故障事件可能包括影像设备、检验设备、手术设备等各类医疗设施的故 障。例如，CT机出现故障，导致患者无法完成影像检查，耽误了患者的诊断和治 疗。
案例二：用药错误事件
总结词
用药错误事件是指医疗机构中因药品 使用不当或错误而导致的患者安全问 题。
报告的收集与整理
报告途径
建立多渠道报告途径，包 括纸质报告、电子系统报 告等，方便医务人员及时 上报。
报告内容
要求报告内容真实、完整 、准确，包括事件发生的 时间、地点、涉及人员、 经过、处理措施等。
整理归档
对收集到的报告进行分类 整理，建立档案，以便后 续分析和反馈。
报告的分析与反馈
数据分析
跟踪监测
促进医疗技术的改进与创新
通过对不良事件的分析和总结，发现 医疗技术的不足和缺陷，推动医疗技 术的改进和创新。
鼓励医护人员积极参与不良事件报告 和讨论，激发创新意识和积极性。
保障患者的权益和安全
及时发现和处理不良事件，减少对患者造成的伤害和损失， 保障患者的合法权益。
提高患者对医疗服务的信任度和满意度，增强患者对医疗机 构的信任感。
习和查阅。
完善报告的分类和流程
明确各类医疗安全(不良)事件的分类标准，确保医务人员能够准确判断和分类报告。
优化报告流程，简化报告程序，降低报告门槛，鼓励医务人员积极上报。
建立多渠道报告途径，包括纸质、电子和匿名等途径，方便医务人员选择合适的报 告方式。
提高报告的反馈和利用效率
加强报告的跟踪和反馈机制， 确保上报的安全事件得到及时 处理和回应。
《不良事件报告制度》课件
《不良事件报告制度》课件目录一、内容概要 (2)1.1 背景介绍 (2)1.2 目的与意义 (3)二、不良事件定义及分类 (4)2.1 不良事件的定义 (5)2.2 不良事件的分类 (6)三、不良事件报告原则与责任人 (7)3.1 报告原则 (8)3.2 报告责任人 (9)四、不良事件报告流程 (10)4.1 报告渠道 (11)4.2 报告内容 (12)4.3 报告时限 (13)五、不良事件调查与分析 (14)5.1 调查方法 (15)5.2 分析步骤 (16)5.3 结果反馈 (17)六、不良事件处理与改进措施 (18)6.1 处理措施 (19)6.2 改进措施 (20)七、不良事件报告系统维护 (22)7.1 系统更新与升级 (23)7.2 数据安全与隐私保护 (24)八、总结与展望 (25)8.1 本课件重点回顾 (25)8.2 未来发展趋势 (27)一、内容概要不良事件的概念和分类：对不良事件的基本概念进行解释，明确不良事件的种类和范围，包括生产安全事故、环境污染事件、食品安全事件等。
不良事件报告制度的目的和意义：阐述建立健全不良事件报告制度的重要性，以及实施不良事件报告制度对于预防和减少不良事件发生、保障人民群众生命财产安全、促进经济社会健康发展的积极作用。
不良事件报告制度的基本原则：介绍不良事件报告制度的基本原则，包括依法依规、及时公开、客观真实、实事求是等。
不良事件报告的程序和要求：详细讲解不良事件报告的程序，包括报告主体、报告内容、报告方式、报告时限等方面的要求。
不良事件的调查处理和监督问责：阐述不良事件调查处理的基本流程，以及对不按规定报告或隐瞒不报等行为的监督问责措施。
不良事件报告制度的实施与完善：分析当前不良事件报告制度的实施情况，提出完善不良事件报告制度的建议和措施，以期为我国建立健全不良事件报告制度提供参考。
1.1 背景介绍在当今社会，安全问题和风险管理的重要性日益凸显。
护理不良事件ppt课件
分类
根据不良事件的严重程度，可以分为 轻度不良事件（如一般性损伤）、中 度不良事件（如需要缝合的伤口）和 重度不良事件（如死亡）。
产生原因
01
护理人员因素
如缺乏经验、操作
不熟练、沟通不畅
02
等。
患者因素
如年龄大、病情严 重、认知障碍等。
04
管理因素
如培训不到位、制
03
度不健全等。
环境因素
如病房设施不完善 、照明不足等。
建立风险评估和预警系统
对常见的护理不良事件进行风 险评估，制定相应的防范措施 。
建立预警系统，对潜伏的护理 不良事件进行监测和预警，及 时采取干预措施。
对高风险患者进行重点关注和 管理，制定个性化的护理计划 ，降低不良事件的产生率。
04
护理不良事件的处理和改进
及时处理和报告
及时发现并处理护理不良事件
建立严格的交接班制度，确保 患者信息的准确传递，避免因 信息不畅导致的不良事件。
强化培训和教育
01
加强护士的技能培训， 提高护士的专业技能水 平，减少因操作不当导 致的护理不良事件。
02
定期开展安全教育活动 ，提高护士的安全意识 和应对突发事件的能力
。
03
针对新入职护士，开展 岗前培训和试用期考核 ，确保其具备必要的护 理技能和安全意识。
某医院产生一起患者跌倒事件，一老年患者在卫生间跌倒 导致股骨骨折。经调查发现，卫生间地面湿滑且无防滑措 施，同时护理人员对患者的安全宣教不到位。该事件提示 我们要加强患者安全管理和护理人员培训。
案例三：管道滑脱的预防和应对措施
总结词
管道滑脱是常见的护理不良事件，可能导致 患者病情恶化甚至死亡。
详细描述
根据不良事件的严重程度，可以分为 轻度不良事件（如一般性损伤）、中 度不良事件（如需要缝合的伤口）和 重度不良事件（如死亡）。
产生原因
01
护理人员因素
如缺乏经验、操作
不熟练、沟通不畅
02
等。
患者因素
如年龄大、病情严 重、认知障碍等。
04
管理因素
如培训不到位、制
03
度不健全等。
环境因素
如病房设施不完善 、照明不足等。
建立风险评估和预警系统
对常见的护理不良事件进行风 险评估，制定相应的防范措施 。
建立预警系统，对潜伏的护理 不良事件进行监测和预警，及 时采取干预措施。
对高风险患者进行重点关注和 管理，制定个性化的护理计划 ，降低不良事件的产生率。
04
护理不良事件的处理和改进
及时处理和报告
及时发现并处理护理不良事件
建立严格的交接班制度，确保 患者信息的准确传递，避免因 信息不畅导致的不良事件。
强化培训和教育
01
加强护士的技能培训， 提高护士的专业技能水 平，减少因操作不当导 致的护理不良事件。
02
定期开展安全教育活动 ，提高护士的安全意识 和应对突发事件的能力
。
03
针对新入职护士，开展 岗前培训和试用期考核 ，确保其具备必要的护 理技能和安全意识。
某医院产生一起患者跌倒事件，一老年患者在卫生间跌倒 导致股骨骨折。经调查发现，卫生间地面湿滑且无防滑措 施，同时护理人员对患者的安全宣教不到位。该事件提示 我们要加强患者安全管理和护理人员培训。
案例三：管道滑脱的预防和应对措施
总结词
管道滑脱是常见的护理不良事件，可能导致 患者病情恶化甚至死亡。
详细描述
护理不良事件制度及上报流程PPT课件
01
科室给予表扬, 并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
02
对主动上报不良事件的人员奖励20元。
不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但 03 被职能部门检查发现的，给予处罚50--100元/次。
5
（二）护理不良事件处理制度
1 LOREM
各护理单元均应建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的经过、 原因、后果、当事人及整改措施做详细记录。
15
③报告者信息建议填写真实姓名，也允许匿名填报。医院对于积 极上报不良事件将落实奖励制度，填写姓名有利于奖励分配。
16
07 填写完毕后，点击“提交”。
点击后会出现一个对话框，里面有一个上报序号，请登记并牢 记。因为全院医师和护理共用“医疗”、“护理”这两个账号， 忘记序号，就需要的全院数据库中寻找，对下一步操作和不良 事件整理带来不便。
27
28
注意1：其设置项目中带“*”必须准确完整填写，对于其 他项目应尽可能详细填写。 注意2：右上方设有“保存”/“提交”选项。
13
06 填写中有几处注意事项
①事件经过说明需完整填写，可点击“显示模板”， 会出现填写模板，以利于职能部门填写意见和建议。
14
这是点击“显示模板”后出现的效果。
②处理事故部门要准确填写，这里涉及后续职能部门的意见填 写，原则上医师上报与医疗相关的报医务科，护士上报与护理 相关的报护理部，不好归类的可联系质量评价科（58669316）。
态会变为“审核通过”
24
点击“管理”后进入的界面为：
25
有主管职能科室意见与建议以及处理记录，这时候就可 以打印，放入资料盒内。
注意护士长一定要填写意见与建议！！！
26
护理不良事件报告制度PPT
05
护理不良事件报告制度的影响与 效果
对患者的影响
降低不良事件对患者的影 响
及时报告并处理护理不良事件，可以最大程 度地减少患者受到的伤害和痛苦，提高患者 满意度。
保障患者安全
通过报告制度，可以发现和纠正护理过程中 的问题，提高护理质量，保障患者的安全。
对护理人员的影响
要点一
提高护理人员的责任感和使命 感
提升行业水平
通过分享经验教训和完善制度建设等方面的探索 与实践，推动护理行业的整体进步和发展。
THANKS
感谢观看
报告内容与处理
报告内容
报告内容应包括事件发生的时间、地点、涉及人员、经过、原因、后果等，以及当事人的处理建议和 改进措施。
处理流程
医院护理部对上报的事件进行调查核实，并根据调查结果进行处理。对于确实存在问题的，应制定改 进措施并监督执行；对于责任人，应根据情节轻重进行相应的处理。同时，医院应定期对上报的事件 进行汇总分析，以预防类似事件的再次发生。
加强沟通协调
促进医护人员之间的交流与合作， 共同解决不良事件中存在的问题， 提高整体护理质量。
完善制度建设
制定分类标准
根据不良事件的性质、程度和影 响范围，建立科学的分类标准， 以便于对不良事件进行分类、评
估和处理。
完善报告流程
明确不良事件的报告程序和时限 要求，确保信息能够及时、准确
地传递到相关部门和人员。
提高医院管理水平和护理质量
报告制度有助于医院及时发现和纠正护理过程中的问题 ，提高医院管理水平和护理质量。
06
总结与展望
总结经验教训
建立信息反馈机制
及时收集、整理和分析护理不 良事件，掌握事件发生的根本 原因和影响因素，为改进护理
医疗安全不良事件ppt课件
沟通与反馈
医院应及时将处理结果向员工 和患者反馈，确保透明度和公
正性。
记录与存档要求
详细记录
医院应对每一起不良事件进行详 细记录，包括事件发生时间、地 点、涉及人员、原因分析、处理
结果等。
分类管理
医院应对不良事件进行分类管理， 建立分类标准和管理制度，确保记 录清晰可查。
安全存档
医院应将不良事件记录安全存档， 确保记录不丢失、不泄露，为后续 管理提供依据。
分类
根据事件的性质和影响程度，可 以分为严重不良事件、中度不良 事件和轻度不良事件。
发生原因与风险因素
发生原因
主要包括医疗失误、医疗差错、医疗事故等。这些事件往往与医生的技术水平 、工作责任心、医院管理和制度执行等方面有关。
风险因素
包括医生因素如技术不熟练、经验不足、工作责任心不强等；患者因素如患者 年龄、病情严重程度等；医院管理因素如制度不健全、流程不合理、监管不到 位等。
加强医患沟通，构建和谐医患关系
加强医患沟通
医务人员要积极主动与患者进行沟通， 了解患者的病情和需求，提高患者对医 生的信任度和满意度。
VS
构建和谐医患关系
通过加强医患沟通、改善服务态度、尊重 患者权益等措施，构建和谐医患关系，减 少医疗纠纷和投诉的发生。
THANKS
感谢观看
对医疗机构的影响
影响声誉
经济损失
医疗安全不良事件的发生可能会对医院的 声誉和形象造成负面影响，影响患者对医 院的信任度和满意度。
不良事件的发生可能导致医疗资源的浪费 和患者的再次入院治疗，给医院带来经济 损失。
法律纠纷
改进机会
严重的不良事件可能引发医疗纠纷甚至法 律诉讼，给医院带来法律风险和赔偿损失 。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
LOREM IPSUM DOLOR
10
03 进入后选取 填报新记录/查阅已填报记录
LOREM IPSUM DOLOR
11
04 选取填报新记录后选择填报类型
LOREM IPSUM DOLOR
12
选取合适的类型，点击进入上报界面 05 （注意非药品、器材、器械事件均选择医疗事件）
LOREM IPSUM DOLOR
功能损害。
虽然发生了错误 事实，但未给患 者造成机体与功
能任何损害。
由于及时发现错 误，未形成事实。
01
Ⅰ级事件 （警告事件）
02
03
04
Ⅱ级事件
Ⅲ级事件
Ⅳ级事件
（不后果事件） （未造成后果事件） （隐患事件）
3.坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报 告本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以 实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关 信息, 护理部将严格保密。
01
科室给予表扬, 并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
02
对主动上报不良事件的人员奖励20元。
不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但 03 被职能部门检查发现的，给予处罚50--100元/次。
5
（二）护理不良事件处理制度
1 LOREM
各护理单元均应建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的经过、 原因、后果、当事人及整改措施做详细记录。
15
③报告者信息建议填写真实姓名，也允许匿名填报。医院对于积 极上报不良事件将落实奖励制度，填写姓名有利于奖励分配。
16
07 填写完毕后，点击“提交”。
点击后会出现一个对话框，里面有一个上报序号，请登记并牢 记。因为全院医师和护理共用“医疗”、“护理”这两个账号， 忘记序号，就需要的全院数据库中寻找，对下一步操作和不良 事件整理带来不便。
2 LOREM
对发生的不良事件，应立即组织抢救或采取补救措施， 尽量减轻或消除不良后果。
3 LOREM
科室对不良事件发生的原因及性质进行认真分析讨论，提出处理意 见，制定防范措施。
4 LOREM
科室对不良事件发生的原因及性质进行认真分析讨论， 提出处理意见，制定防范措施。
5 LOREM 护理部每月对全院安全工作进行总结分析，定期在护士长会议上讲评。
17
08 科室主任或护士长填写意见与建议 进入方式有两种：
1. 在提交之后，弹出对话框①中有“添加意见和建议”选项， 点击这个选项后弹出新的对话框②。
①
18
②
这里“分类”选择“科室主任或护士长意见与建议”， 填写内容后，点击“确定”，即完成了上报工作。
19
2.没有即刻添加意见和建议，就登陆系统后点击“查阅 已填报记录” 进入后，会显示所有已经上报的数据
6 LOREM
护理部负责对全院护理人员进行护理安全教育及不良 事件报告知识培训。
6
2 不良事件网络上报流程
7
01 从内网登录OA系统
8
然后登陆医疗安全（不良）事件报告系统（建议使用Chrome浏览器）
LOREM IPSUM DOLOR
9
医师上报：用户名 医疗 密码 123456！ 02 护士上报：用户名 护理 密码 123456！
20
这时候选取上报的记录，可以通过上方的条件进行筛选，最 快捷的方式就是输入已经登记的序号。
选取到需管理的记录后，点击右侧“管理”选项进 入
21
“意见与建议”右侧有“新建”，点击后会弹出对话框
22
同前一样，填写完毕后点击“确定”，结束科室上报流程。
这是科室流程结束后界面
23
科室上报结束后会由相应部门提出意见与建议并 09 处理，处理结束后，在管理界面，该条信息的状
27
28
1
1 护理不良事件管理制度
2
（一）非惩罚性护理不良事件报告制度
1.护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的与患 者安全相关的、非正常的护理意外事件。
2.护理不良事件等级划分，按事件的严重程度分四个等级：
非预期的死亡， 或是非疾病自然 进展过程中靠成
永久性丧失。
在疾病医疗过程 中是因诊疗活动 而非疾病本身造 成的患者机体与
态会变为“审核通过”
24
点击“管理”后进入的界面为：
25
有主管职能科室意见与建议以及处理记录，这时候就可 以打印，放入资料盒内。
注意护士长一定要填写意见与建议！！！
26
打印方法，在管理界面内勾选序号前的方框，点击“另存 为Excel文件”，会出现“横向数据”“纵向数据”选项， 10 选取“纵向数据”，即会下载一个Excel的表格到电脑上， 通过Excel打开，进行编辑（主要调整“事件的详细经 过”，“科室、职能部门意见与建议”的行高，使内容全 部显示）后即可打印。
4.报告时限及形式
护理不良事件遵循由当事人→护士长→护理部的逐级上
报制度。Ⅰ、Ⅱ级严重的不良事件要立即报告有关部门；Ⅲ、
Ⅳ级护理不良事件(事件发生时间、地点、事情经过、不良
后果等)正常上班时间报告护理部，非正常上班时间报告医
疗总值班，通过书面、电话、网络三种形式上报。
5.激励机制
鼓励主动报告，对主动、及时上报不良事件的人员或
注意1：其设置项目中带“*”必须准确完整填写，对于其 他项目应尽可能详细填写。 注意2：右上方设有“保存”/“提交”选项。
13
06 填写中有几处注意事项
①事件经过说明需完整填写，可点击“显示模板”， 会出现填写模板，以利于职能部门填写意见和建议。
14
这是点击“显示模板”后出现的效果。
②处理事故部门要准确填写，这里涉及后续职能部门的意见填 写，原则上医师上报与医疗相关的报医务科，护士上报与护理 相关的报护理部，不好归类的可联系质量评价科（58669316）。
10
03 进入后选取 填报新记录/查阅已填报记录
LOREM IPSUM DOLOR
11
04 选取填报新记录后选择填报类型
LOREM IPSUM DOLOR
12
选取合适的类型，点击进入上报界面 05 （注意非药品、器材、器械事件均选择医疗事件）
LOREM IPSUM DOLOR
功能损害。
虽然发生了错误 事实，但未给患 者造成机体与功
能任何损害。
由于及时发现错 误，未形成事实。
01
Ⅰ级事件 （警告事件）
02
03
04
Ⅱ级事件
Ⅲ级事件
Ⅳ级事件
（不后果事件） （未造成后果事件） （隐患事件）
3.坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报 告本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以 实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关 信息, 护理部将严格保密。
01
科室给予表扬, 并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
02
对主动上报不良事件的人员奖励20元。
不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但 03 被职能部门检查发现的，给予处罚50--100元/次。
5
（二）护理不良事件处理制度
1 LOREM
各护理单元均应建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的经过、 原因、后果、当事人及整改措施做详细记录。
15
③报告者信息建议填写真实姓名，也允许匿名填报。医院对于积 极上报不良事件将落实奖励制度，填写姓名有利于奖励分配。
16
07 填写完毕后，点击“提交”。
点击后会出现一个对话框，里面有一个上报序号，请登记并牢 记。因为全院医师和护理共用“医疗”、“护理”这两个账号， 忘记序号，就需要的全院数据库中寻找，对下一步操作和不良 事件整理带来不便。
2 LOREM
对发生的不良事件，应立即组织抢救或采取补救措施， 尽量减轻或消除不良后果。
3 LOREM
科室对不良事件发生的原因及性质进行认真分析讨论，提出处理意 见，制定防范措施。
4 LOREM
科室对不良事件发生的原因及性质进行认真分析讨论， 提出处理意见，制定防范措施。
5 LOREM 护理部每月对全院安全工作进行总结分析，定期在护士长会议上讲评。
17
08 科室主任或护士长填写意见与建议 进入方式有两种：
1. 在提交之后，弹出对话框①中有“添加意见和建议”选项， 点击这个选项后弹出新的对话框②。
①
18
②
这里“分类”选择“科室主任或护士长意见与建议”， 填写内容后，点击“确定”，即完成了上报工作。
19
2.没有即刻添加意见和建议，就登陆系统后点击“查阅 已填报记录” 进入后，会显示所有已经上报的数据
6 LOREM
护理部负责对全院护理人员进行护理安全教育及不良 事件报告知识培训。
6
2 不良事件网络上报流程
7
01 从内网登录OA系统
8
然后登陆医疗安全（不良）事件报告系统（建议使用Chrome浏览器）
LOREM IPSUM DOLOR
9
医师上报：用户名 医疗 密码 123456！ 02 护士上报：用户名 护理 密码 123456！
20
这时候选取上报的记录，可以通过上方的条件进行筛选，最 快捷的方式就是输入已经登记的序号。
选取到需管理的记录后，点击右侧“管理”选项进 入
21
“意见与建议”右侧有“新建”，点击后会弹出对话框
22
同前一样，填写完毕后点击“确定”，结束科室上报流程。
这是科室流程结束后界面
23
科室上报结束后会由相应部门提出意见与建议并 09 处理，处理结束后，在管理界面，该条信息的状
27
28
1
1 护理不良事件管理制度
2
（一）非惩罚性护理不良事件报告制度
1.护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的与患 者安全相关的、非正常的护理意外事件。
2.护理不良事件等级划分，按事件的严重程度分四个等级：
非预期的死亡， 或是非疾病自然 进展过程中靠成
永久性丧失。
在疾病医疗过程 中是因诊疗活动 而非疾病本身造 成的患者机体与
态会变为“审核通过”
24
点击“管理”后进入的界面为：
25
有主管职能科室意见与建议以及处理记录，这时候就可 以打印，放入资料盒内。
注意护士长一定要填写意见与建议！！！
26
打印方法，在管理界面内勾选序号前的方框，点击“另存 为Excel文件”，会出现“横向数据”“纵向数据”选项， 10 选取“纵向数据”，即会下载一个Excel的表格到电脑上， 通过Excel打开，进行编辑（主要调整“事件的详细经 过”，“科室、职能部门意见与建议”的行高，使内容全 部显示）后即可打印。
4.报告时限及形式
护理不良事件遵循由当事人→护士长→护理部的逐级上
报制度。Ⅰ、Ⅱ级严重的不良事件要立即报告有关部门；Ⅲ、
Ⅳ级护理不良事件(事件发生时间、地点、事情经过、不良
后果等)正常上班时间报告护理部，非正常上班时间报告医
疗总值班，通过书面、电话、网络三种形式上报。
5.激励机制
鼓励主动报告，对主动、及时上报不良事件的人员或
注意1：其设置项目中带“*”必须准确完整填写，对于其 他项目应尽可能详细填写。 注意2：右上方设有“保存”/“提交”选项。
13
06 填写中有几处注意事项
①事件经过说明需完整填写，可点击“显示模板”， 会出现填写模板，以利于职能部门填写意见和建议。
14
这是点击“显示模板”后出现的效果。
②处理事故部门要准确填写，这里涉及后续职能部门的意见填 写，原则上医师上报与医疗相关的报医务科，护士上报与护理 相关的报护理部，不好归类的可联系质量评价科（58669316）。