护理不良事件上报ppt
合集下载
护理不良事件报告制度.ppt.ppt
护理不良事件报告上报制度上饶市妇幼保健院护理部病人安全是医疗的基本原则是质量管理的核心患者安全世界性重要议题药师11医生38护士38其他人员13药师医生护士其他人员其他人员其中3050事故中有2由护士引起医疗差错事故发生率患者安全世界性重要议题?患者安全世界性重要议题发生护理差错的类别报告不良事件国内关注政府颁布?医疗事故处理条例2002年?中华人民共和国传染病防治法2004年?护士条例2008年卫生部颁布?重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定2002年?药品不良反应报告和监测管理方法2004年患者安全国内关注2006年国际护士节主题卫生部医院管理年核心内容2009年卫生部医院管理年保证安全的护士配置保障患者的生命安全保障医疗安全患者安全目标构建良性安全文化用系统观看待不良事件?由于护理服务复杂性多种因素影响护理差错的发生率即有人为因素又有系统因素
不发生任何不良事件难以完全做到
但不发生严重不良事件完全可以做到
发生不良事件后按照不良 事件上报制度进行相关工 作相信您一定能做到
护理不良事件上报程序
发生护理不良事件
值班医生或分管医生 根据具体情况，实施相应护 理工作流程、预案、程序， 同时上报主管医生，积极采 取相关补救措施
病房护士长
护理部 相关人员现场了解情况， 并跟踪事件发展情况 向护理部主任汇报情况 上报主管院长
护理差错评定标准：
2．严重差错标准： ①执行查对制度不认真，打错针、发错药，给病
人增加痛苦者。 ②护理措施未落实，发生非难免性二度褥疮。 ③实施热敷时造成二度烫伤、面积<体表0.2％。 ④抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严 重不良后果者。 ⑤监护失误、引流不畅，未及时发现、影响治疗； 各种记录不准确、影响诊断治疗。 ⑥监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达 3×3cm 以上者，局部坏死者。 ⑦术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术， 尚未造成后果。
不发生任何不良事件难以完全做到
但不发生严重不良事件完全可以做到
发生不良事件后按照不良 事件上报制度进行相关工 作相信您一定能做到
护理不良事件上报程序
发生护理不良事件
值班医生或分管医生 根据具体情况，实施相应护 理工作流程、预案、程序， 同时上报主管医生，积极采 取相关补救措施
病房护士长
护理部 相关人员现场了解情况， 并跟踪事件发展情况 向护理部主任汇报情况 上报主管院长
护理差错评定标准：
2．严重差错标准： ①执行查对制度不认真，打错针、发错药，给病
人增加痛苦者。 ②护理措施未落实，发生非难免性二度褥疮。 ③实施热敷时造成二度烫伤、面积<体表0.2％。 ④抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严 重不良后果者。 ⑤监护失误、引流不畅，未及时发现、影响治疗； 各种记录不准确、影响诊断治疗。 ⑥监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达 3×3cm 以上者，局部坏死者。 ⑦术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术， 尚未造成后果。
不良事件报告PPT课件
精品pp
11
护理不良事件原因分析
• 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士 缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不 及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想 不集中，而造成严重后果；另外，护士由于 年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治 疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不 能及时判断和反应，出现一些不应发生的错 误。
• 10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如 自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文 件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
• 11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张 和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做 好护理工作。医学`教育网搜集整理
精品pp
9
护理不良事件原因分析
• 3.药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻 药与一般药品混放，注射药与口服药混放， 内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品 不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存 等管理失误引起护理不良事件发生。
精品pp
10
护理不良事件原因分析
• 4.不严格执行护理规章制度和护理技术护理不良事件措施
• 8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不 良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后 制定整改措施，防止类似事件再次发生。
• 9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、 身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保 证。
精品pp
16
预防护理不良事件措施
严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病 房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病 人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制 度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护 理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒 息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注 射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术 因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检 查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造 成烫伤或冷敷造成冻伤等。
护理不良事件报告.ppt
护理不良事件防范措施
（3 ）药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服 药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药
。 品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生
（4 ）不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表
现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时 造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护 理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综 合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或 备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成 烫伤或冷敷造成冻伤等。
（2 ）不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规 定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的 更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或 给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有 的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢 救时执行医嘱不及时等。
护理不良事件防范措施
（5） 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡 觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后 果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不 了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
5、不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，将按情节轻重给予加倍处 罚。
6、呈报时间：严重事件及时电话报告科室护士长和护理部，24小时内 补写护理不良事件报告表：一般事件24小时内呈报，如遇特殊情形（夜 班休息）并设有对患者造成损害，可延至72小时内呈报。
护理不良事件报告及管理制度PPT课件
护理人员安全意识不足
部分护理人员在工作中存在安全意识淡漠的问题，需要加强安全 教育和宣传。
护理记录不规范
部分护理人员在记录护理过程时存在不规范、不准确的情况，需要 加强护理记录的规范和管理。
应急预案不完善
部分医疗机构在应对突发事件时缺乏完善的应急预案和演练机制， 需要加强应急预案的制定和演练工作。
THANKS
危害程度
不良事件可能导致患者身体或心理伤害，延长住院时间，增加医疗费用，甚至 可能导致患者死亡。同时，不良事件也会对医护人员造成心理压力和负面影响 。
02
报告流程与规范要求
发现与上报机制建立
护理人员在日常工作中应随时 留意可能存在的不良事件。
一旦发现不良事件，应立即向 科室负责人或护士长报告。
科室负责人或护士长接到报告 后，应及时核实情况，并上报 至医院护理部。
报告内容填写指导
报告内容应真实、准确、完整， 包括患者信息、不良事件发生时
间、地点、经过、结果等。
报告人应客观描述不良事件，避 免主观臆断和夸大事实。
如有相关证据或资料，应一并附 在报告中。
审核流程及责任人明确
01
护理部接到报告后，应 及时组织专家对报告进 行审核。
02
审核内容包括报告的真 实性、准确性、完整性 以及处理建议的合理性 等。
03
审核结果应及时反馈至 报告人和相关科室，并 明确责任人和处理措施 。
04
对于重大不良事件，医 院应组织相关部门进行 根本原因分析，并制定 改进措施。
03
管理制度体系完善
政策法规背景介绍
国家卫生健康委员会等相关部门发布 的护理不良事件报告及管理制度政策 法规；
政策法规对医疗机构在护理不良事件 管理方面的职责和要求。
护理不良事件上报PPT
强化监督与考核
推动持续改进
加大对护理不良事件处理工作的监督和考 核力度，确保各项措施的有效执行。
通过不断总结经验教训，推动护理不良事件 处理工作的持续改进和提高。
THANKS
感谢观看
跌倒/坠床事件的发生可能与患 者自身身体状况、环境因素、 护士巡视不足等因素有关。
加强患者评估，对高风险患者 采取针对性防护措施；改善病 房环境，保持地面干燥、整洁 、无障碍物；加强护士巡视， 及时发现并处理患者的安全隐 患。
案例三：压疮事件
患者因长期卧床导致局部组织受压，血液循环障碍， 发生压疮。
。
目标分解与落实
将患者安全目标分解到各个科室、 团队和个人，确保目标的实现。
目标监测与评估
定期监测和评估患者安全目标的完 成情况，及时发现问题并采取改进 措施。
风险评估方法及工具应用
风险评估方法
采用定性和定量相结合的 风险评估方法，全面识别 患者存在的安全风险。
风险评估工具
应用专业的风险评估工具 ，如跌倒风险评估表、压 疮风险评估表等，提高风 险评估的准确性和效率。
作。
对护理操作中的关键环节进行重 点监控，确保操作过程的安全性
和有效性。
定期对护理操作规范进行评估和 更新，以适应不断变化的临床需
求。
提高护理人员责任心
强化护理人员的职业道德教育 ，增强其责任心和使命感。
建立护理不良事件责任追究制 度，对责任人进行严肃处理， 以起到警示作用。
鼓励护理人员积极报告护理不 良事件，对主动报告者给予适 当奖励。
上报制度与流程
上报制度介绍
不良事件定义与分类
保密与匿名性
明确护理不良事件的定义，包括患者 伤害、操作失误、设备故障等，并根 据严重程度进行分类。
护理不良事件报告制度及流程ppt课件
演示一
演示二
通过模拟演练的方式，展示发生护理不良事件后的紧 急处理流程，包括立即报告医生或护士长、采取紧急
救治措施、安抚患者和家属等步骤。
演示内容
如何进行紧急处理
Part
05
相关法律法规政策解读
国家层面法律法规要求
《医疗事故处理条例》
规定了医疗事故的定义、分类、报告、调查和处理等方面的内容 ，为医疗机构和医务人员提供了处理医疗事故的法律依据。
明确护理不良事件的范围和定义，包 括患者安全事件、医疗事故、护理疏 忽等。
对发现的不良事件进行初步评估和处 理，包括采取措施保障患者安全、收 集相关证据、记录事件经过等。
发现途径
鼓励医护人员积极发现不良事件，可 通过患者反馈、同事沟通、自我检查 等途径获取线索。
上报及审核程序
01
02
03
上报要求
建立明确的上报制度，规 定上报时限、上报途径和 上报内容，确保不良事件 得到及时、准确的报告。
中国医院协会发布的《患者安全目标》
提出了保障患者安全的十大目标，其中包括加强护理安全管理和风险防范，减少护理不良事件的发生 。
各级护理学会发布的护理安全相关指南和共识
为护理人员提供了护理安全管理的实践指南和共识，帮助护理人员提高安全意识和风险防范能力。
Part
06
总结回顾与展望未来发展趋势
本次课程重点内容回顾
Part
02
报告制度详解
报告主体与责任
报告主体
护理人员、医生、患者及其家属 等。
责任
发现护理不良事件后，应立即向 相关部门报告，确保事件得到及 时处理。
报告时限及方式
报告时限
发现护理不良事件后，应立即报告， 不得超过24小时。
护理安全(不良)事件报告 ppt课件
9
不良事件报告及管理制度
1
2
主动及时上报
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
10
上报意义
及时发现潜在的缺陷，修订流程， 制定改善措施
提升护士安全隐患意识，前 瞻性的预防护理差错和不良 事件发生
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
11
处理原则
立即报告护士长、值班医生 保护患者，密切观察病情 积极采取补救措施,将对患者
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
18
网络上报
点击目标监测
点击“目标监 测”
登录“医疗安 全不良事件网 页”
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
19
输入 用户名及密码
进入界面
网络上报
用户名 密码
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
20
不良事件
网络上报
点击不良事件 旁边“+”号
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
包括病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、导管滑 脱、用药（输血）错误、走失、自杀、误吸或窒息、 烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外 事件。
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
4
护理安全不良事件分级
护 理1 安 全2 不 分四级 良 事 件
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件）
Ⅲ级事件（未造成后果事件
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
7
报告原则
I级和II级事件属于强制性报告范畴 III、IV级事件报告本着自愿性、保密性、激励性、 公开性 和非处罚性的原则进行上报和处理
2
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件上报ppt课件
护理不良事件上报管理办法及流程
• 定义 • 不良事件分级 • 不良事件的上报内容 • 护理不良事件上报流程 • 护理不良事件的报告制度 • 护理不良事件的防范措施 • 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常 事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症( 非难免压疮、静脉炎等）、 严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、 自杀、走失等）情况
奖罚机制
2.如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报，医院将视情节严重程 度对责任人予以双倍处罚，并根据情节给予行政处理
谢谢！
隐患事件由于及时发现错误未形成事实20202252020225根据具体情况积极采取相应的补救措施并完善和保留好相关的物品和记录资料科室组织召开安全分析会每季度护理部组织召开安全管理分析会进行讨论提出整改措施将护理不良事件通过oa流程信息报告护理部定期追踪整改效果并记录报告科主任或主管医生护理不良事件发生立即报告护士长立即上报护理委派科护士长到现场了解情况跟踪事件的发展指导处理护理不良事件报告制度2020225护理部统一建立护理不良事件登记本发生不良事件以后采用网络或电话形式立即根据以上流程进行报告组织分析讨论按其性质与情节提出处理意见应将与该不良事件相关的各种记录物品药品器材妥善保管不得擅自涂改销毁以备鉴定护理不良事件报告制度2020225积极采取补救措施以减少或消除造成的不良后果按规定报告护理部每季度组织安全管理委员会对不良事件进行分析讨论提出整改措施追踪评价整改效果对重大的不良事件进行根因分护理部将不良事件报告单及时反馈到科室科室应妥善保管并登记在不良事件登记本上进行护士或实习生发生重大不良事件后由医院提交处理意见转原单位或学校执行成立医院三级管理制度科室成立安全管理小组定期组织并参与安全管理分析讨论会护理人员严格履行岗位职责落实规章制度并执行专业技术操作规范严格执行核心制度特别是查对制度特殊用药及输血必须二人查对后方能执行202022510加强关键环节和重点环节的管理并将其纳入重点质控加强对各类药品的管理对包装相似听似看似药品一品多规或多剂型药品的存放有警示标202022511认真执行防患者跌倒坠床压疮管道脱落的相关制度对住院病患者进行风险评估告知患者防范措施定期检查抢救设备保证抢救设备处于完好备用状态定期对护理人员进行安全警示教育使护理人员对不良事件报告制度上报流程以及激励机制的知晓率达到1002020225如走廊扶手卫生间及地面湿滑使用警示标示语言提醒搀扶或情人帮助使121
• 定义 • 不良事件分级 • 不良事件的上报内容 • 护理不良事件上报流程 • 护理不良事件的报告制度 • 护理不良事件的防范措施 • 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常 事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症( 非难免压疮、静脉炎等）、 严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、 自杀、走失等）情况
奖罚机制
2.如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报，医院将视情节严重程 度对责任人予以双倍处罚，并根据情节给予行政处理
谢谢！
隐患事件由于及时发现错误未形成事实20202252020225根据具体情况积极采取相应的补救措施并完善和保留好相关的物品和记录资料科室组织召开安全分析会每季度护理部组织召开安全管理分析会进行讨论提出整改措施将护理不良事件通过oa流程信息报告护理部定期追踪整改效果并记录报告科主任或主管医生护理不良事件发生立即报告护士长立即上报护理委派科护士长到现场了解情况跟踪事件的发展指导处理护理不良事件报告制度2020225护理部统一建立护理不良事件登记本发生不良事件以后采用网络或电话形式立即根据以上流程进行报告组织分析讨论按其性质与情节提出处理意见应将与该不良事件相关的各种记录物品药品器材妥善保管不得擅自涂改销毁以备鉴定护理不良事件报告制度2020225积极采取补救措施以减少或消除造成的不良后果按规定报告护理部每季度组织安全管理委员会对不良事件进行分析讨论提出整改措施追踪评价整改效果对重大的不良事件进行根因分护理部将不良事件报告单及时反馈到科室科室应妥善保管并登记在不良事件登记本上进行护士或实习生发生重大不良事件后由医院提交处理意见转原单位或学校执行成立医院三级管理制度科室成立安全管理小组定期组织并参与安全管理分析讨论会护理人员严格履行岗位职责落实规章制度并执行专业技术操作规范严格执行核心制度特别是查对制度特殊用药及输血必须二人查对后方能执行202022510加强关键环节和重点环节的管理并将其纳入重点质控加强对各类药品的管理对包装相似听似看似药品一品多规或多剂型药品的存放有警示标202022511认真执行防患者跌倒坠床压疮管道脱落的相关制度对住院病患者进行风险评估告知患者防范措施定期检查抢救设备保证抢救设备处于完好备用状态定期对护理人员进行安全警示教育使护理人员对不良事件报告制度上报流程以及激励机制的知晓率达到1002020225如走廊扶手卫生间及地面湿滑使用警示标示语言提醒搀扶或情人帮助使121
护理不良事件ppt课件
启示：
手术患者的查对贯穿整个围手术期，经过的环节和参与查对的医护人
员较多，容易造成依赖心理而发生错误，因此，每个岗位的人员都必
须严格要求认真落实执行查对，做到我的岗位我负责，不把安全寄托
在另一个岗位上。
1、工作细节未做 好，患者转床病区
未及时告知手术室 更改。
2、手术室电话通知 时，违反查对原则， 只用床号来核对患者， 未同时使用二种以上 内容核对。
护理安全隐患
概念： 是指在医院范围内发现任何可能引发不安 全的事件。
主要内容
1、药物方面
（1）给药不足 护士配药时粉剂溶解不全， 抽药不彻底，造成瓶内剩余药液浪费。 （2）未顾病人病情，擅自加快或放慢液 体滴速；抗生素未按医嘱准时给药，未认 真落实现配现用。 （3）病人漏服药物，没有严格执行药疗 制度，发药时间随意性大。 （4）对新药的使用方法、不良反应、注 意事项等不熟悉，不了解。
3、病区护士送 患者前未认真落
实查对制度.
科室案例（三）
患者下体发紫？ 为男性患者做会阴护理，离开病房后，大约3小时家属来告知，患者下体痛而且
发紫。汇报医生后，发现包皮未放下导致病人嵌顿，发现后及时处理，未出现严重后果。
分析：为什么会突然发紫呢？
? 患者男性， 65岁，因自身包皮过长，护士消毒擦拭后未及时翻下，发生嵌顿。
6、病人违医行 为
（1）病人对存在的危险性如跌倒、 压疮、坠床、管道脱落的预防认识不 足，护士宣教不到位。护士单独值班 时，工作辛苦，没有及时巡视病房， 没有及时发现病人病情变化，缺乏慎 独精神。 （2）护士对病人解释不耐心，主动 服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵 犯病人的权利，如导尿、灌肠，术前 备皮，护士操作未遮挡病人
严重差错
手术患者的查对贯穿整个围手术期，经过的环节和参与查对的医护人
员较多，容易造成依赖心理而发生错误，因此，每个岗位的人员都必
须严格要求认真落实执行查对，做到我的岗位我负责，不把安全寄托
在另一个岗位上。
1、工作细节未做 好，患者转床病区
未及时告知手术室 更改。
2、手术室电话通知 时，违反查对原则， 只用床号来核对患者， 未同时使用二种以上 内容核对。
护理安全隐患
概念： 是指在医院范围内发现任何可能引发不安 全的事件。
主要内容
1、药物方面
（1）给药不足 护士配药时粉剂溶解不全， 抽药不彻底，造成瓶内剩余药液浪费。 （2）未顾病人病情，擅自加快或放慢液 体滴速；抗生素未按医嘱准时给药，未认 真落实现配现用。 （3）病人漏服药物，没有严格执行药疗 制度，发药时间随意性大。 （4）对新药的使用方法、不良反应、注 意事项等不熟悉，不了解。
3、病区护士送 患者前未认真落
实查对制度.
科室案例（三）
患者下体发紫？ 为男性患者做会阴护理，离开病房后，大约3小时家属来告知，患者下体痛而且
发紫。汇报医生后，发现包皮未放下导致病人嵌顿，发现后及时处理，未出现严重后果。
分析：为什么会突然发紫呢？
? 患者男性， 65岁，因自身包皮过长，护士消毒擦拭后未及时翻下，发生嵌顿。
6、病人违医行 为
（1）病人对存在的危险性如跌倒、 压疮、坠床、管道脱落的预防认识不 足，护士宣教不到位。护士单独值班 时，工作辛苦，没有及时巡视病房， 没有及时发现病人病情变化，缺乏慎 独精神。 （2）护士对病人解释不耐心，主动 服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵 犯病人的权利，如导尿、灌肠，术前 备皮，护士操作未遮挡病人
严重差错
不良事件制度及上报流程PPT精品课件
功能损害。
虽然发生了错误 事实，但未给患 者造成机体与功
能任何损害。
由于及时发现错 误，未形成事实。
01
Ⅰ级事件 （警告事件）
02
03
04
Ⅱ级事件
Ⅲ级事件
Ⅳ级事件
（不良后果事件） （未造成后果事件） （隐患事件）
3.坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。
✓ 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报 告本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以 实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关 信息, 护理部将严格保密。
01
科室给予表扬, 并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
02
对主动上报不良事件的人员奖励20元。
不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但 03 被职能部门检查发现的，给予处罚50--100元/次。
（二）护理不良事件处理制度
1 LOREM
各护理单元均应建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的经过、 原因、后果、当事人及整改措施做详细记录。
08 科室主任或护士长填写意见与建议 进入方式有两种：
1. 在提交之后，弹出对话框①中有“添加意见和建议”选项， 点击这个选项后弹出新的对话框②。
①
②
这里“分类”选择“科室主任或护士长意见与建议”， 填写内容后，点击“确定”，即完成了上报工作。
2.没有即刻添加意见和建议，就登陆系统后点击“查阅 已填报记录”
态会变为“审核通过”
点击“管理”后进入的界面为：
有主管职能科室意见与建议以及处理记录，这时候就可 以打印，放入资料盒内。
注意护士长一定要填写意见与建议！！！
打印方法，在管理界面内勾选序号前的方框，点击“另存 为Excel文件”，会出现“横向数据”“纵向数据”选项， 10 选取“纵向数据”，即会下载一个Excel的表格到电脑上， 通过Excel打开，进行编辑（主要调整“事件的详细经 过”，“科室、职能部门意见与建议”的行高，使内容全 部显示）后即可打印。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2020/5/18
-
护理不良事件防范措施 如走廊扶手、卫生间 及地面湿滑、使用警
1. 认真执行防患者跌倒、坠床示 搀、标 扶压示 或疮、 情语 人、言帮管提助醒、道、使脱落的
用床栏等
相关制度，对住院病患者进行风险评估，告知患
者防范措施
2. 定期检查抢救设备，保证抢救设备处于完好备用 状态
3. 定期对护理人员进行安全警示教育，使护理人员
对不良事件报告制度、上报流程以及激励机制的
2020知/5/18晓率达到100%
-
奖罚机制
1.对于主动上报未造成严重后果的不良事件免于处罚，
规定如下： 对可能发生护理缺陷、差错的科室或个人，凡提前
报告者，且避免了不良事件的发生，无过错、不处 罚；有过错，无不良后果，定性不处罚，不影响晋 升、晋级、年度考核 每季度对不良事件发生率与同期相比下降的科室， 给予200-500元的奖励
2020/5/18
组织分析讨论，按其性质与情节，提出处理 意见
-
护理不良事件报告制度
积极采取补救措施， 以减少或消除造成
的不良后果
按规定报告
护理部将不良事件报告 单及时反馈到科室，科 室应妥善保管并登记在
不良事件登记本上
进行护士或实习生发生
护理部每季度组织安全管
重大不良事件后，由医
理委员会对不良事件进行
不良事件分级
1.警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然 进展过程中造成永久性功能丧失
2.不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动 而非疾病本事造成的患者机体与功能损害
不良事件分级
3.未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未 给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果 而不需任何处理，可完全康复
4. 严格执行核心制度，特别是查对制度，特殊用药 及输血必须二人查对后方能执行
2020/5/18
-
护理不良事件防范措施
1. 加强关键环节和重点环节的管理，并将其纳入重 点质控，
2. 带教过程中要求对进修生、实习生做到放眼不放 手
3. 加强对各类药品的管理，对包装相似、听似、看 似药品、一品多规或多剂型药品的存放有警示标 示
奖罚机制
2.如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时
上报，医院将视情节严重程度对责任人予以双倍 处罚，并根据情节给予行政处理
谢谢！
科室组织召开 安全分析会
报告科主任或 主管医生
每季度护理部组织召开 安全管理分析会进行讨
论、提出整改措施
将护理不良事件通过OA流程 信息报告，护理部定期追踪
整改效-果并记录
护理不良事件报告制度
护理部统以后，采用网络或电话形 式，立即根据以上流程进行报告
应将与该不良事件相关的各种记录、物品、 药品、器材妥善保管，不得擅自涂改、 销毁，以备鉴定
护理不良事件上报管 理办法及流程
遵义市第一人民医院
张琴
主要内容
• 定义 • 不良事件分级 • 不良事件的上报内容 • 护理不良事件上报流程 • 护理不良事件的报告制度 • 护理不良事件的防范措施 • 奖罚制度
定义
护理不良事件是指不符合常规护理和治疗， 预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差 错及事故、严重护理并发症( 非难免压疮、静脉炎 等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、 坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失 等）情况
院提交处理意见，转原
分析讨论、提出整改措施， 追踪评价整改效果，对重
单位或学校执行
大的不良事件进行根因分
析
2020/5/18
-
护理不良事件防范措施
1. 成立医院三级管理制度，科室成立安全管理小组， 定期组织并参与安全管理分析讨论会
2. 严格依法执业
3. 护理人员严格履行岗位职责，落实规章制度并执 行专业技术操作规范
4.隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实
2020/5/18
-
必须上报的不良事件
2020/5/18
-
护理不良事件发生
立即报告 护士长
立即上报护理 部质管科
委派科护士长到现 场了解情况，
跟踪事件的发展， 指导处理
2020/5/18
根据具体情况，积极采 取相应的补救措施，并 完善和保留好相关的物
品和记录资料