不良事件报告制度-不良事件报告会

查医院文件和管 理部门资料。 2. 查医院文件有无 制度和规定，查资料 看执行情况。 1.
【B】符合“C”，并
• 1.激励措施有效 执行。 • 2.使用卫生部 《医疗安全（不 良）事件报告系 统》报告。
查管理部门资料
【A】符合“B”，并
• 医院内医疗安 全（不良）事 件直报系统与 卫生部“医疗 安全（不良） 事件报告系统” 建立网络对接。
（一）加强流程管理 （二）加强核对制度
（三）规范更正流程 （四）由于医护人员工作疏忽导致信息错误的， 对相关责任科室和责任人按医护质量考核扣罚。 （五）建议医教部组织医疗科、质管科、门诊 部、病案室、信息科等相关部门召开协调会， 进一步完善此流程。
成 效
• 住院登记处规范了入院登记流程
制定的依据
• 三级综合医院评审标准实施细则。
3.9.1 有主动报告医疗安全（不 良）事件与隐患缺陷的制度与可 执行的工作流程，并让医务人员 充分知晓
• 3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良） 事件的制度与工作流程。（★）
• 【C】 • 1.有医疗安全（不良）事 件的报告制度与流程， 多种途经便于医务人员 报告。 • 2.有对员工进行不良事件 报告制度的教育和培训。 • 3.每百张开放床位年报告 ≥10件。 • 4.医务人员对不良事件报 告制度的知晓率≥100%
How？
报告形式
强制报告
重大医疗事故 严重差错
主动报告
除强制报告事件外 差错、缺陷、隐患 及薄弱环节
●
报告原则
自愿性
保密性
非处罚性 信息共享性
●
报告主体
行政
后勤
质量管理科
技师
患者 及家 属
护士
医生
报告表.doc
亮 点
非惩罚性
主动报告 人人参与 持续、动态、双向检查 “1+3”质量管理模式 PDCA闭合式管理
1. 查医院文件，应在 制度中体现。 2. 查医院文件，应在 制度中体现。 3. 统计4个病区床位 数和年报告例数。 4. 每病区各抽2名医 护了解对不良事件报 告制度的知晓度，不 良事件与不良反应区 别
【A】符合“B”，并
• 1.建立院内网络医 疗安全（不良）事 件直报系统及数据 库。 • 2.每百张开放床位 年报告≥20件。 • 3.改进安全（不良） 事件报告系统的敏 感性，有效降低漏 报率。 1.现场调网络资料。 2.统计4个病区床位 数和年报告例数。 3.职能管理部门有无 持续改进措施，职工 教育、培训计划改进 实施
现场调网络资料。
What？
• 医疗不良事件定义
医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医 院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结 果，增加病人的痛苦和负担，并可能引发医 疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正 常运行，影响医务人员人身安全的因素和事 件。
• 报告范围
1、诊治方面：错误诊断、漏诊、错误治疗等。 2、用药方面：错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、 输液反应、输血反应等。 3、意外事件：倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝 死等。 4、辅助诊查：报告错误、标本丢失、检查过程中患者突然 发生意外或病情加重等。 5、手术方面：手术患者、部位和术式选择错误，患者术中 死亡，术中术后出现患者及家属不理解的并发症，手术 器械遗留在体内，当次住院手术二进宫等。 6、医患沟通：医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲 突、患者在其他医院已经存在医疗纠纷，患者因非疾病 因素致伤病住院发现对诊治有异常言行等。 7、其他导致医疗不良后果的事件。
【1】张鸿明.参与WHO世界患者安全联盟工作，迎接新挑战【J】.中 国循证医学杂志，2005，5（12）：887-889 【2】孟 普.医疗不良事件已成世界性问题【J】.医院管理论坛， 2007，24（11）：28-30
目前医疗安全管理存在的问题
• 缺乏预先发现医疗安全事件的方法 • 缺乏医疗安全保障的长效机制 • 医疗事故、医疗纠纷多为事后处理 • 领导对医疗安全事件的了解无途径 • 医疗安全信息的分散性
3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员 通过“医疗安全（不良）事件报告 系统”开展网上报告工作。
• 3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人 员参加“医疗安全（不良）事 件报告系统”网上自愿报告活 动。（★）
【C】
• 1.建立有医务人员 主动报告的激励机 制。对不良事件呈 报实行非惩罚制度。 • 2.严格执行《重大 医疗过失行为和医 疗事故报告制度》 的规定。
践行“1+3”质量管理模式
找到一个根本原因 发现一个问题
完善或建立 一套制度和流程 分享一批人
PDCA闭合式管理
●
信息获取方式
不良 事件 信息
持续检查 动态检查
上交报告
组织构架
质量管理 委员会
支持 提交报告 告警建议 反馈信息 提交报告
各科室
反馈信息
质量管理科
处置流程.doc
各部门
提交报告
反馈信息
医技人员
护理源自文库员
行政、后勤
患者及家属
奖 惩
◆奖
• • •
• • •
主动报告者 现金奖励 同等条件下的晋升优先考虑
隐瞒或漏报：现金处罚 造成重大伤害及损失：科室医疗安全奖一票否决 科主任不得续聘
◆惩
三阶段推行《医疗不良事件报告制度》
宣传培训
征求意见
全面推广
第一阶段
第二阶段
第三阶段
成功案例
• 处理意见
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的 制度与工作流程。（★）
1.查职能部门、内外科 各两个病区有无制度、 流裎和报告程序。 2.查有无制度和教育和 培训资料（每年不少 于一次）。 3.统计4个病区床位数 和年报告例数
【B】符合“C” ，并
• 1.有指定部门统一收集、核 查、分析医疗安全（不良） 事件，采取防范措施。 • 2.有指定部门向相关机构上 报医疗安全（不良）事件。 • 3.每百张开放床位年报告 ≥15件。 • 4.医护人员对不良事件报告 制度的知晓率≥100%
Why？
患者安全问题不容乐观
–哈佛医疗实践研究指出【1】，4%的患者在医院受 到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致 患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗 过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年 也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不 良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国 为此付出的开销每年高达290亿、60亿【2】 。