现场勘察记录表
工程现场踏勘情况记录表(模板)
（签名）：联系电话：年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
感谢您的支持与配合，我们会努力把内容做得更好！
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是□否□
施工现场上方空中区域无障碍是□否□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是□否□
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合□不符合□
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现ห้องสมุดไป่ตู้
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是□否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5米，钢结构高度不低于5米)是□否□
符合□不符合□
工地已设置门房，配备专职人员符合□不符合□
施工扬尘治理措施符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
工程现场踏勘情况记录表(模板)
工程现场建设单位负责人ຫໍສະໝຸດ 见：（签名）：联系电话：年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
符合 □不符合 □
工地已设置门房，配备专职人员符合 □不符合 □
施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有无违法开工行为
有 □ 无 □
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
工程现场踏勘情况记录表(模板)
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是 □ 否 □
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是 □ 否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于米，钢结构高度不低于5米)是 □ 否 □
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是 □ 否 □
施工现场上方空中区域无障碍是 □ 否 □
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是 □ 否 □
工程现场踏勘情况记录表(模板)
符合 □不符合 □
工地已设置门房，配备专职人员符合 □不符合 □
施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有无违法开工行为
有 □ 无 □
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是 □ 否 □
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是 □ 否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5米，钢结构高度不低于5米)是 □ 否 □
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是 □ 否 □
施工现场上方空中区域无障碍是 □ 否 □
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是 □ 否 □
是否符合施工条件
供水和排水 符合 □ 不符合 □
电力 符合 □ 不符合 □
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合 □不符合 □
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
现场查勘记录表(土地)
基本情况调查表
填表说明：现场勘察人应为签字土地估价师或合作机构的土地估价师。
区域及个别条件调查表
宗地名称：现场勘查人：土地估价师证号：
填表说明：
1.此表分宗地填写，每宗地1份。
2.现场勘察人应为签字土地估价师或合作机构的土地估价师。
3.此表中○表示供选择的方式，可在其中划钩选择。
4.其他供选择的文字也可用划钩选择。
基础设施情况调查表
宗地名称：现场勘查人：土地估价师证号：
填表说明：
1.此表分宗地填写，每宗地1份。
2.现场勘察人应为签字土地估价师或合作机构的土地估价师。
3.此表中○表示供选择的方式，可在其中划钩选择。
4.其他供选择的文字也可用划钩选择。
现场踏勘记录表
现场踏勘记录表
QG/FT JL(Y)579(BZ)-2018
项目名称
项目地址
项目编号
招标编号
踏勘单位
踏勘时间
项目主要内容
现场踏勘情况
一、现场踏勘内容
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ二、现场踏勘解决的问题
三、其他
备注
项目单位意见
签字（盖章）
年月日
踏勘单位意见：
签字（盖章）
年月日
注意事项：
1.现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否与招标文件一直，如实填写《现场踏勘记录表》。
2.项目单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料（不涉密），认真核对现场踏勘情况，并对异议进行澄清。
勘察现场表格(暖通专业)
工程项目现场勘查记录表
建筑概况
工程名称
工程地点
建筑面积
建筑层数及标高
室内吊顶高度
系统形式
冷热源形式普通风冷机组低温风冷热泵风冷三效机组水冷螺杆机组水源热泵机组地源热泵机组
其他
末端系统的形式
风机盘管
风机盘管+新风全空气系统
空调水系统
水系统形式同程式异程式
空调水管材质镀锌钢管焊接钢管螺旋焊管无缝钢管
其他
冷凝水管材质镀锌钢管U-PVC管
空调风系统
是否需要新风是新风引入位置否
送回风道的材质挤塑板复合风道送风口形式镀锌钢板风道回风口形式其他其他
机房设备
机房的面积
机房的层高
冷却塔的布置位置水冷机组的布置位置风冷机组的布置位置
设备的吊装环境吊装高度吊装通道
跨度
采用何种定压补水系统
形式
高位膨胀水箱补水泵+定压罐气压罐+补水阀
水处理形式
水处理仪软化水装置
电气相关
是否包含机房电气控制系统是否
控制原理描述
是否包含末端电气控制系统是否
控制原理描述
甲方提出的其他要求
改造项目
原有系统的基本型式
新增系统的范围
业务负责人
勘查人员
勘查日期。
工程现场勘察记录表
注意事项：
1
2
3
4
5
6
7图纸标示的新风机、排烟机和泄压阀安装位置是否合适，新风口、排烟口、消防泄压阀如何开孔，对外墙有没有影响。
机房外部网络从哪里接入，什么时间接入，是否需要预留孔洞，需要明确。
大楼接地点的位置在哪里。
确定消防主机安装位置，消防信号线敷设路径。
是否有拆除事项，有哪些内容；是否有门洞封堵、开门洞、找平事项；垃圾处理和堆放场地在哪里，是否有垂直运输条件等。
现场预测这些工作的时间，考虑对工期的影响。
确定精密空调室内机和室外机的安装位置，空调进水和排水安装路由，铜管敷设路由，墙面地面开孔位置，是否需要预留。
机房市电配电总电源线从哪里接入，什么时间接入，是否对工期有影响。
工程现场勘察记录表模板(2009-6-26版)
内审职能部门5当同一类子目数量较大时可抽取20以上工程量进行现场测量对未现测的部分按已测量同类子目的误差统一考虑参与人员签字确认3对采用总价包干合同的项目合同内的子目只需勘察现场是否发生合同外变更部分需测量其数量
工程结算审计现场勘察记录表
勘察日期： 年 月 日
项目名称 现场勘察情况
勘察子目名称 现场是否 发生 工程量 单位 送审工程量 现场实测量
勘察比率
单位 施工单位 监理单位 造价咨询单位 建设管理部门 内审职能部门 备注： 1、表中“参与人员签字确认”栏需由各相关人员在现场勘察结束时亲笔签名，表示对表中所列现场测量数据的确认。 2、勘察比率是指本项目所有已实施现场勘察的子目对应造价之和与送审总造价之比，以百分数表示。 3、对采用总价包干合同的项目，合同内的子目只需勘察现场是否发生，合同外变更部分需测量其数量。 4、若为总价包干合同内的子目，请在备注栏中加以说明。 5、当同一类子目数量较大时，可抽取20%以上工程量进行现场测量，对未现测的部分按已测量同类子目的误差统一考虑。 参加人员
工程现场踏勘情况记录表(模板)
施工现场上方空中区域无障碍是□否□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是□否□
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合□不符合□
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：联系电话：年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）
符合□不符合□
工地已设置门房，配备专职人员符合□不符合□
施工扬尘治理措施符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号现场踏来自勘情况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
变电站工程(现场勘查表)
变电站工程(现场勘查表)Q/CSG—2015现场勘查记录表记录人勘察单位业主：勘察负责人及人员监理单位：施工单位：现场勘察需要停电的范围、作业时的同塔带电部位、装设接地线工作任务的位置、临近线路、交叉跨越、自备电源、地下管线设施和作业现场条件、环境及其他影响作业的危险点。
110千伏利和变电站工程1、规划新建利和变电站位于中山市西北部古镇镇曹二村，进场施工前，为保证施工安全，必须采用安全硬性围挡，将施工现场与外部环境隔离开来。
2、变电站场地现状为荒地，杂草杂树丛生，进行三通一平时，应穿长筒胶靴，穿长袖工作服，预防蚂蟥、血吸虫、毒蛇、老鼠等叮咬，应备有防毒及解毒药品；遇树上有毒蜂或毒蛇等动物时，砍伐前应采取清除措施。
3、在靠近同裕西路一侧变电站红线内的围墙及站内通道下方有一回10kV电缆埋管，进行路面平整及开挖前必须注意对10kV运行电缆线路进行安全保护，防止损坏。
4、在靠近同裕西路一侧变电站围墙边有1座运行的110kV同辉线#9铁塔和基础，平整开挖时应注意对旁边的电气安全距离及防感应电措施；必须做好对铁塔及铁塔基础的安全保护，防止损坏。
5、进站的临时道路位于广珠城际快速铁路古镇镇站旁，来往车辆较多，大型设备及材料进场时要做好车辆、行人等安全防护措施；在进站通道门口，必须摆放安全警示标志，设置围栏、挡板等防护设施，夜间应设置警示灯。
6、变电站场地原始地貌单元属珠江三角洲冲淤平原地貌,地质比较松软，进行基础开挖时，必须做好防止塌方的相关安全措施，加强对边坡、支撑的检查，特别是雨天开挖时，工作面不宜过大，做好相关排水措施，防止大面积积水。
7、中山市在夏日为雷雨多发季节，施工项目部要做好现场防雷工作，外脚手架等必须按规定做好避雷接地，施工机械和照明装置做好保护接零。
工程现场踏勘情况记录表(模板)
工程现场踏勘情况记录表
编号:
工
程
基
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
本
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是 □否口
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡（连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5
有无违法开工行为
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池 有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、 现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调 查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、 现场建设单位负责人员应配合踏勘工作， 主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况， 如有
参考医学Байду номын сангаас
异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：联系电话：
现场踏勘人员（签名）：
年—月—日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
米，钢结构高度不低于5米）是 □否口
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制疋了安全保护
措施是□否口
施工现场上方空中区域无障碍是□否口
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护
措施是□否口
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合□不符合□
现场踏勘记录表格-模板 (结算、进度、投标踏勘等适用)
工程名称
工程地址
建设单位
施工单位
咨询单位
踏勘日期
现场踏勘情况记录
抽查内容及名称
现场实测数据/情况
现场照片ห้องสมุดไป่ตู้说明附后
参加人员签字
建设单位：
监理单位：
施工单位：
咨询单位：
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项施工（工艺、材料规格型号、品牌等）情况是否符合施工（图纸、设计）要求，可对有关资料可进行询问式调查，并如实填写本表。
2、建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况,如有异议应当场提出。
3、参与踏勘的各方代表人员如无异议,应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
照片（一）
现场照片反映情况及相关文字说明
照片（二）
现场照片反映情况及相关文字说明
（按照上面格式补充）
电力工现场程勘察记录表1106001
（6）特种设备存在严重事故隐患，无改造、维修价值，或者超过安全技术规范规定使用年限，特种设备使用单位应当及时申请予以报废，并且应当向原登记的特种设备安全监督管理部门办理注销。特种设备进行报废处理前，使用单位应当向本单位特种设备管理部门书面报告，并且按有关规定办理相应的固定资产报废审批、处理与注销手续等。
（8）蹬杆塔工作应核对路名、杆号、色标。
（9）使用电动工具金属外壳应接地，应使用漏电保安器。
（10）在电缆沟道、电缆管井、夹层内工作应使用安全电压行灯。
（11）室内外配电装置布置的安全净距应符合设计规程的要求。
（12）设备标识牌、安全警示牌应齐全，字迹清晰。
（13）手持、移动电动工具应使用漏电保安器。
（13）高空作业、起重作业、拆除作业的工作现场四周应有安全警戒线。
（14）起重机械的制动、限位、信号、保护装置不得有缺陷。
（15）起吊索具、承力部件应定期检查、试验。
4、防火防爆
（1）在易燃易爆区内不得携带火种、吸烟、动用明火。
（2）动火作业应办理动火工作票。
（3）对有压力、充油、带电的容器或管道不得施焊。
1）电力通道中存在各类金属构件，主要包括预埋铁、电缆支吊架、接地极、地线、拉力环、休息平台、挂梯、爬梯、井篦子等；
2）地下电力管道内有各类带电线缆（36V-220kV）；
3）地下电力管道内有各类带电附属设备（36V-380V），主要包括：通风、排水、照明等设备；
4）地下电力通道内有防火设施，包括：灭火弹等；
10、乙方进行高压线下施工，应确保不发生吊车等外力破坏事件；进行电气施工，应确保不发生误触、误碰等事故。
现场勘察记录
编号：XXXXX供电工程现场勘察记录XXXXX有限公司年月日XXXX供电工程现场勘察记录勘察单位批准：年月日（主管负责人）勘察单位审核：年月日（安全专工）勘察单位审核：年月日（技术专工）勘察单位编写：年月日（工作负责人）勘察单位：XXXX有限公司勘查单位：XXXX有限公司部门（或班组）配电一班编号：勘查负责人：勘察人员勘查的线路名称或设备的双重名称（多回应注明双重称号及方位）：主电源有66kV大堡变新配出的堡环线至新建1#环网柜，新建1#环网柜与新建2#环网柜环网，新建2#环网柜与新建3#环网柜环网，新建3#环网柜与新建4#环网柜环网，新建4#环网柜与新建5#环网柜环网，新建5#环网柜与新建6#环网柜环网，备用1#环网柜与3#环网柜10kV联网，备用电源由10kV田溪线89#杆至新建备用1#环网柜，10kV田溪线与10kV保换线T接环网，新建备用1#新建备用1#环网柜与新建2#环网柜环网1.工作任务：[工作地点（地段）和工作内容]本期工程位于盘锦市大洼区田家街道一江路东开发建设XXXX二期，安装630kVA箱式变电站13座，高压电缆：敷设YJV22-3*70型电缆1638米，低压电缆：敷设YJV22-4*240型电缆656米、敷设YJV22-4*120型电缆7651米、敷设YJV22-4*70型电缆5684米、敷设YJV22-4*35型电缆4535米、敷设NH-YJV22-4*120型电缆276米、敷设NH-YJV22-4*70型电缆236米、制作安装冷缩型高压电缆头26套、制作安装热缩型低压电缆头208套，敷设MPP-150管21340米，电缆标示桩33个，细沙540立，等并负责整体调试、试验及送电。
现场勘查内容：记录人：勘察日期：年月日时。