类风湿性关节炎治疗最新指南

美国风湿病学会发布——类风湿性关节炎治疗最新指南（２００２年版）

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类风湿性关节炎

炎为特征，有些患者还有关节外受累的表现。ＲＡ的治疗指南和药物治疗监测始于１９９６

９６版的ＲＡ治疗指南作了更新。２００２版的ＲＡ治疗指南包括治疗目标、起始评估、疾病活动评估、药物及非药物治疗、各级医师在ＲＡ治疗中所承担的责任以及费用考虑等多方面内容，现摘译如下。

ＲＡ的治疗目标

图１．ＲＡ治疗示意图。粗线框代表治疗过程的关键点。ＭＴＸ反应欠佳指ＭＴＸ不能耐受，剂量加大至２５ｍｇ／周仍疗效不满意，或者有药物禁忌证。ＤＭＡＲＤｓ：缓解病情抗风湿药，ＮＳＡＩＤｓ非类固醇类抗炎药

ＲＡ治疗的最终目标是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减少疼痛。图１总结了ＲＡ治疗的途径。治疗开始时要向病人进行有关疾病的教育，为控制症状，可适当选用非类固醇类抗炎药

ＤＭＡＲＤｓ见表２。

表1 RA病人疾病活动性和关节损伤的基线评估

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患者

疼痛程度

晨僵时间

疲劳时间

功能受限

体检

炎症活动的关节（压痛和肿胀关节数）

关节机械性障碍：关节固定，骨摩擦音，关节不稳定，对线不良和（或）畸形

关节外表现

实验室

ESR/CRP

RF *

全血细胞计数△

血肌酐△

肝酶（AST、ALT、白蛋白）

尿常规△

关节滑液检查☆

粪便潜血△

其他

用标准部卷进行功能状况或生活质量评估

医师对疾病活动的整体评估

患者对疾病活动的整体评估

影像学

受损关节的影像学检查○

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* ：只在基线时检查以辅助诊断，如果第一次阴性，可在发病后每６～１２个月复查１次△：在基线时和用药前评估合并疾病对肝功能的影响，ＡＳＴ（天冬氨酸转氨酶），ＡＬＴ（丙氨酸转氨酶）

☆：如有必要，基线时检测，以除外其他疾病，疾病复发时可复查，以除外化脓性关节炎○：基线时检测，以监测疾病进展和治疗效果

表２．治疗ＲＡ的ＤＭＡＲＤｓ的剂量、费用和开始作用的时间

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药物大致起作用时间（月）一般维持剂量药物费用(＄/年)

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羟基氯喹２－６200 mg Bid 1056

柳氮磺胺吡啶１－３1000 mg Bid-Tid 50-763

甲氨蝶呤１－２7.5-20 mg/周P.O/IM 697-1859

来氟米特４－１２周（甚至更早）20 mg Qd(10 mg Qd) ☆2938

Ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ几天－１２周25 mg 『H』2次/周15436

Ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ几天－４个月3-10 mg/8周IV 13940-30287

3-5 mg/4周○28040-36694

硫唑嘌呤２－３50-150 mg Qd 579-1737

Ｄ－青霉胺３－６250-750 mg Qd 865-2595

口服金制剂４－６3 mg bid P.O. 1622

肌注金制剂３－６25-50 mg/2-4周IM △198

米诺环素１－３100 mg Bid 2592

环孢素２－４2.5-4 mg/kg/d ◇4432-8859

金葡菌蛋白Ａ免疫吸附３每周1次*12周20433

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Ｂｉｄ：１天２次，Ｔｉｄ：１天３次，Ｑｄ：１天１次，Ｐ．Ｏ．：口服，ＩＭ：肌肉注射，ＩＶ：静脉注射，

『H』：皮下注射

*：费用仅用于药物间的比较，药价为２００１定价，剂量以７０ｋｇ体重计

☆：耐受不佳时，给予１０ｍｇＱｄ，推荐的负荷量是１００ｍｇＱｄ×３天

○：第１次就医时

周１次

△：首次试验剂量１０ｍｇ，随后负荷剂量５０ｍｇ每周１次，直到累积剂量达１０００ｍｇ

◇：首剂２．５ｍｇ／ｋｇ／ｄ，分２次服用，间隔１２小时，以后每２～４周增加０．５ｍｇ／ｋｇ／ｄ，直到出现疗效或最大剂量５ｍｇ／ｋｇ／ｄ

因为ＤＭＡＲＤｓ作用主要是改善病情，而并非治愈ＲＡ，所以ＲＡ的治疗将是一个不断反复的过程。患者应该定期随诊，评估疾病活动情况以及治疗效果。在使用ＤＭＡＲＤｓ治疗期间出现病情反复发作、不可接受的疾病活动

进行性的破坏，则须考虑对原治疗方案进行调整。如果病情活动仅限于一个或少数几个关节，局部注射糖皮质激素可能有效。对于病情严重的患者，须尽早全身使用糖皮质激素，或可在短期内加大剂量。终末期关节破坏导致的难以忍受的关节疼痛或由于关节解剖结构显著改变而导致的功能受限，可行外科整形手术治疗。

经过足疗程单独或联合使用ＤＭＡＲＤｓ治疗后病情仍在进展，提示病情顽固。ＲＡ最终治疗目标是达到病情完全缓解，完全缓解的定义如下：①炎症性关节痛消失