PBL幻灯片

2.全麻苏醒期可能会发生哪些突发情况？
第四幕
术毕即刻吸引气管，有极少量分泌物。吸引口
腔，有少量分泌物，无活动性出血。
10min 后再次吸引口腔，患儿呛咳，稍后平复，
片刻SPO2急速下降，手控通气，阻力大，胸廓无起
伏，SPO2降至20%以下，HR↓，给予阿托品0.5mg静 注，拔除气管导管，快速手控给氧， SPO2 回升至 96%，HR 160bpm。
小儿耳鼻喉科手术的麻醉
第一幕
患儿，男， 3 岁， 10kg ，近半年睡眠打鼾，经
常咽痛发热。
术前诊断：慢性扁桃体炎
腺样体肥大
拟择期行：鼻内镜下扁桃体、腺样体切除术
问 题
1.如何选择麻醉方式？ 2.麻醉前访视要注意哪些方面？
第二幕
询问病史：近期偶有咳嗽咳痰，无发热，自服化 痰止咳糖浆。患儿出生喂养史正常，无畸形及先天疾 病。查体：发育正常，张口度正常， Mallampati 气道 分级2级，甲颏距离正常，双肺呼吸音粗。辅检：血常 规检查：WBC 11×109/L，胸片心电图无明显异常。
0.2mg/kg · min，并根据需要调节。如与其它全麻药合用
，可出现循环抑制，应减少用量。 • 在儿童，用异丙酚诱导能使心率降低10%～20%，而且年轻小 儿应用异丙酚时心率降低较年长儿更为明显。
全麻维持
芬太尼：是小儿麻醉常用的麻醉性镇痛药。起效 快，心血管反应小。但所需剂量个体差异大，对 于耳鼻喉科一些短小手术麻醉，应用时要注意其 剂量。大剂量反复应用或以较快速度输注芬太尼 , 可能产生明显的自主呼吸抑制。
②麻醉苏醒不彻底，如静脉麻醉药代谢不完全，
吸入麻醉药排出不彻底。
曲马多可减少其躁动的发生，但仍有部分 患儿在麻醉苏醒期间发生躁动，静脉注射丙泊酚 可使患儿安静。
上述病例患儿在拔管期突然出现喉痉挛 ,分析其原因:
1、上呼吸道感染病史: 儿童上呼吸道感染是对麻醉的
挑战,是麻醉医师的主要顾虑之一。上呼吸道感染的儿
第三幕
丙 泊 酚 6 ～ 8mg/kg · h ， 瑞 芬 太 尼 10 ～
20ug/kg · h 持续静脉输注。心率维持在 100 ～ 120
次 / 分。术中追加一次芬太尼 20ug 。手术结束前
5min停药。
手术过程顺利，患儿生命体征平稳，手术历
时1小时10分。
问 题
1.患儿何时能拔除气管导管？
并让小儿产生恐惧。
小儿常用静脉诱导药
药名
氯胺酮 1-2
常用量(mg/kg)
咪唑安定 异丙酚
琥珀胆碱 顺式阿曲库铵 芬太尼
0.1-0.4 3.0-5.0
1-2 0.1-0.15 1-2μg/kg
全麻维持
• 异丙酚：是一种新型快速短效静脉全麻药，起效快、持续时 间短。在小儿病人的体内过程类似于成人，符合三室模型， 主要通过生物转化成葡萄糖醛酸结合物快速排泄。 • 最近研究指出：丙泊酚可用于3岁以下的小儿维持量为0.1～
近期上呼吸道感染和慢性被动吸烟史是喉痉
挛发生的危险因素。
喉痉挛临床表现及治疗：
轻度仅吸气时有喉鸣，去除刺激可缓解；中度吸 气及呼气时均有喉鸣，可面罩加压吸氧；重度者声门
完全紧闭，可环甲膜穿刺吸氧，或静脉注射琥珀胆碱， 然后加压吸氧或立即插管人工通气。
（2）舌后坠
小儿扁桃体腺样体手术麻醉苏醒期上呼吸道备用何种方法将患儿带入手术室？ 2.麻醉诱导和维持，如何选择麻醉药物？ 3.选择何种气管导管的型号及插管深度？
第三幕
静脉注射氯胺酮 15mg，长托宁0.1mg，待患儿入 睡报入手术间。面罩吸氧，心电监护， HR122 次 / 分， SpO299%。 静注芬太尼 10ug ，顺式阿曲库胺 1mg ，丙泊酚 20mg，地塞米松 1mg， 2min后插入 4.0#钢丝螺纹气管 导管，深度为 14cm ，固定于下唇中央，听诊双肺呼 吸音对称。潮气量 100ml ，呼吸频率 25 次 / 分，维持 PetCO228～30mmHg。
min。
小儿麻醉苏醒期常见并发症
• 喉痉挛 • 舌后坠 • 术后躁动
（1）喉痉挛
是指喉部肌肉反射性痉挛收缩使声带内收，
声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度的
呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻，是麻醉苏醒
期严重的并发症。
麻醉后小儿出现喉痉挛的原因：
①声门周围的血液或分泌物刺激喉粘膜
②浅麻醉下吸引、拔管等操作刺激喉部
复应用输注芬太尼,可能产生明显的自主呼吸抑制。 所以手术结束时要待芬太尼完全代谢、患儿的自主 呼吸完全恢复后拔管气管导管,切勿过早地拔管。
反
道情况。
思
1 术前会诊，详细并准确评估麻醉风险，尤其是气
2 掌握小儿生理及药代动力学特点，选用适合的药 物。 3 备齐抢救药品，吸引器具，口咽通气道，随手取 用。
第四幕
持续手控通气约 10分钟，患儿偶有呼吸动作，给予新 斯的明 0.4mg ，阿托品 0.2mg ，地塞米松 5mg ，手控辅助通
气的过程中，再次出现 SPO2↓，气道阻力大的情况，给予
琥珀胆碱20mg，正压通气，SPO2↑。 患儿自主呼吸逐渐恢复，频率慢，吸气费力，三凹征 （+），闻及吸气性喉鸣音。 自主呼吸恢复的过程持续了 40min ，在此期间 SPO2 间
全麻维持
瑞芬太尼：半衰期极短 ， 其效应室浓度下降50%的 时间约为4分钟。因 其 被 血浆和组织 中 非特异性酯 酶降解,所以肝肾功能成熟情况并不重要。麻醉后 苏醒迅速，且无术后呼吸抑制，应用时很少需要药 物拮抗。一般而言,瑞芬太尼的起始剂量为0.11.0μg/kg，随后维持速度为0.1-0.2μg/kg ·
小儿麻醉前访视内容
特殊检查：肺功能、超声心动图、24小时动态心 电图、CT、血管超声等。 肺功能：注意将患者肺功能检查结果与活动耐量 相结合进行评估。 超声心动图：结构和功能有无异常、EF。
血管超声：有无血栓或癌栓。
CT：肿瘤的部位、大小以及与血管的关系。
小儿麻醉前访视内容
结合手术和麻醉方式，全面分析和估计病人对麻醉和手 术的耐受性和危险性。 调理分明、深入浅出、真诚、耐心
交代术前禁食、禁水、术前用药等。向患者及家属强调 麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而 且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。
小儿全麻诱导
吸入诱导 ： 能避免诱导期的哭闹 ， 但容易错误
判断麻醉深度，抑制心肌。在无静脉通道的情况下
加深麻醉是危险的。目前临床主要使用七氟醚。
静脉诱导 ： 可靠 、 迅速 ， 但 建立静脉通道痛苦
问 题
1.拔管期患儿发生了什么麻醉并发症？
2.出现上述情况的原因是什么？ 3.如何进一步处理？
本章学习大纲
1 了解小儿耳鼻喉手术麻醉需求
2 掌握小儿麻醉前访视内容
3 掌握小儿全麻用药及方法
4 掌握小儿全麻苏醒期并发症及防治
小儿耳鼻喉手术理想的麻醉
1 简单易实施
2 保护气道，无误吸危险
3 确保氧供和二氧化碳清除 4 诱导平稳、麻醉过程稳定 5 提供清晰、静止的视野，减少分泌物 6 不限制手术操作时间 7 苏醒快速平稳，无呛咳、屏气或喉痉挛 8 苏醒后无痛、无烦躁
梗阻的最常见原因，可造成患儿缺氧和二氧化碳
蓄积。
原因：
①部分手术患儿本身就存在下颌松弛
②因麻醉药、肌松药的残余作用
③二者同时存在
措施：
让其侧卧位，头轻度后仰，消除引起舌根 后坠的原因。若三凹征仍明显，可置口咽通气
道或鼻咽通气道，直到患儿完全清醒。
（3）术后躁动
①手术所致的咽部不适、疼痛、悬雍垂水肿。
断性下降，适时面罩加压给氧，在吸入纯氧情况下，血氧
饱和度维持在93%左右。
第四幕
整个过程中患儿未清醒，术毕 40min ，给予纳
络酮0.1mg， 5min后患儿哭闹，肢体活动有力，呼
吸频率加快，吸空气血氧饱和度可维持在 95% ，送
入麻醉苏醒室。继续观察半小时，患儿生命体征平 稳，安静入睡，呼之睁眼，送回病房。术后第二日 随访，患儿良好，未见并发症。
总
结
预防或减少麻醉苏醒期并发症的发生是小
儿扁桃体腺样体手术麻醉的关键。
1 术前彻底控制感染
2 术中精细操作
3 气管导管拔出时机的恰当选择
童气道易激惹并增加喉痉挛、气道痉挛、插管后哮鸣、
肺不张、肺炎及呕吐的发生率。由于气道高反应性一
般持续 6周，因此手术常常需要推迟 6 周才可避免气道
并发症。该患儿近期有咳嗽、咳痰病史，听诊双肺呼
吸音粗，如考虑其上呼吸道感染的情况应推迟手术。
2、芬太尼的应用: 该患儿在麻醉诱导和维持过程中
分别给予静注芬太尼 10μg和 20μg，由于大剂量反
小儿麻醉前访视内容
病史：主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术 麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用 药史及过敏史。
与麻醉有关部位进行全面仔细体检，特别评估气管插 管难度。 常规检查缺一不可。心电图存在重大异常者，应注意 有无请麻醉科和心内科会诊。胸片：有无肺部感染、 实变、积液、气胸、大泡以及心胸比。