PBL幻灯片

第三幕
丙 泊 酚 6 ～ 8mg/kg · h ， 瑞 芬 太 尼 10 ～
20ug/kg · h 持续静脉输注。心率维持在 100 ～ 120
次 / 分。术中追加一次芬太尼 20ug 。手术结束前
5min停药。
手术过程顺利，患儿生命体征平稳，手术历
时1小时10分。
问 题
1.患儿何时能拔除气管导管？
小儿麻醉前访视内容
病史：主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术 麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用 药史及过敏史。
与麻醉有关部位进行全面仔细体检，特别评估气管插 管难度。 常规检查缺一不可。心电图存在重大异常者，应注意 有无请麻醉科和心内科会诊。胸片：有无肺部感染、 实变、积液、气胸、大泡以及心胸比。
全麻Βιβλιοθήκη Baidu持
瑞芬太尼：半衰期极短 ， 其效应室浓度下降50%的 时间约为4分钟。因 其 被 血浆和组织 中 非特异性酯 酶降解,所以肝肾功能成熟情况并不重要。麻醉后 苏醒迅速，且无术后呼吸抑制，应用时很少需要药 物拮抗。一般而言,瑞芬太尼的起始剂量为0.11.0μg/kg，随后维持速度为0.1-0.2μg/kg ·
童气道易激惹并增加喉痉挛、气道痉挛、插管后哮鸣、
肺不张、肺炎及呕吐的发生率。由于气道高反应性一
般持续 6周，因此手术常常需要推迟 6 周才可避免气道
并发症。该患儿近期有咳嗽、咳痰病史，听诊双肺呼
吸音粗，如考虑其上呼吸道感染的情况应推迟手术。
2、芬太尼的应用: 该患儿在麻醉诱导和维持过程中
分别给予静注芬太尼 10μg和 20μg，由于大剂量反
第四幕
持续手控通气约 10分钟，患儿偶有呼吸动作，给予新 斯的明 0.4mg ，阿托品 0.2mg ，地塞米松 5mg ，手控辅助通
气的过程中，再次出现 SPO2↓，气道阻力大的情况，给予
琥珀胆碱20mg，正压通气，SPO2↑。 患儿自主呼吸逐渐恢复，频率慢，吸气费力，三凹征 （+），闻及吸气性喉鸣音。 自主呼吸恢复的过程持续了 40min ，在此期间 SPO2 间
总
结
预防或减少麻醉苏醒期并发症的发生是小
儿扁桃体腺样体手术麻醉的关键。
1 术前彻底控制感染
2 术中精细操作
3 气管导管拔出时机的恰当选择
0.2mg/kg · min，并根据需要调节。如与其它全麻药合用
，可出现循环抑制，应减少用量。 • 在儿童，用异丙酚诱导能使心率降低10%～20%，而且年轻小 儿应用异丙酚时心率降低较年长儿更为明显。
全麻维持
芬太尼：是小儿麻醉常用的麻醉性镇痛药。起效 快，心血管反应小。但所需剂量个体差异大，对 于耳鼻喉科一些短小手术麻醉，应用时要注意其 剂量。大剂量反复应用或以较快速度输注芬太尼 , 可能产生明显的自主呼吸抑制。
小儿麻醉前访视内容
特殊检查：肺功能、超声心动图、24小时动态心 电图、CT、血管超声等。 肺功能：注意将患者肺功能检查结果与活动耐量 相结合进行评估。 超声心动图：结构和功能有无异常、EF。
血管超声：有无血栓或癌栓。
CT：肿瘤的部位、大小以及与血管的关系。
小儿麻醉前访视内容
结合手术和麻醉方式，全面分析和估计病人对麻醉和手 术的耐受性和危险性。 调理分明、深入浅出、真诚、耐心
拟实施气管插管全麻，告知家属患儿禁食时间。
问 题
1.准备用何种方法将患儿带入手术室？ 2.麻醉诱导和维持，如何选择麻醉药物？ 3.选择何种气管导管的型号及插管深度？
第三幕
静脉注射氯胺酮 15mg，长托宁0.1mg，待患儿入 睡报入手术间。面罩吸氧，心电监护， HR122 次 / 分， SpO299%。 静注芬太尼 10ug ，顺式阿曲库胺 1mg ，丙泊酚 20mg，地塞米松 1mg， 2min后插入 4.0#钢丝螺纹气管 导管，深度为 14cm ，固定于下唇中央，听诊双肺呼 吸音对称。潮气量 100ml ，呼吸频率 25 次 / 分，维持 PetCO228～30mmHg。
交代术前禁食、禁水、术前用药等。向患者及家属强调 麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而 且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。
小儿全麻诱导
吸入诱导 ： 能避免诱导期的哭闹 ， 但容易错误
判断麻醉深度，抑制心肌。在无静脉通道的情况下
加深麻醉是危险的。目前临床主要使用七氟醚。
静脉诱导 ： 可靠 、 迅速 ， 但 建立静脉通道痛苦
复应用输注芬太尼,可能产生明显的自主呼吸抑制。 所以手术结束时要待芬太尼完全代谢、患儿的自主 呼吸完全恢复后拔管气管导管,切勿过早地拔管。
反
道情况。
思
1 术前会诊，详细并准确评估麻醉风险，尤其是气
2 掌握小儿生理及药代动力学特点，选用适合的药 物。 3 备齐抢救药品，吸引器具，口咽通气道，随手取 用。
近期上呼吸道感染和慢性被动吸烟史是喉痉
挛发生的危险因素。
喉痉挛临床表现及治疗：
轻度仅吸气时有喉鸣，去除刺激可缓解；中度吸 气及呼气时均有喉鸣，可面罩加压吸氧；重度者声门
完全紧闭，可环甲膜穿刺吸氧，或静脉注射琥珀胆碱， 然后加压吸氧或立即插管人工通气。
（2）舌后坠
小儿扁桃体腺样体手术麻醉苏醒期上呼吸道
②麻醉苏醒不彻底，如静脉麻醉药代谢不完全，
吸入麻醉药排出不彻底。
曲马多可减少其躁动的发生，但仍有部分 患儿在麻醉苏醒期间发生躁动，静脉注射丙泊酚 可使患儿安静。
上述病例患儿在拔管期突然出现喉痉挛 ,分析其原因:
1、上呼吸道感染病史: 儿童上呼吸道感染是对麻醉的
挑战,是麻醉医师的主要顾虑之一。上呼吸道感染的儿
小儿耳鼻喉科手术的麻醉
第一幕
患儿，男， 3 岁， 10kg ，近半年睡眠打鼾，经
常咽痛发热。
术前诊断：慢性扁桃体炎
腺样体肥大
拟择期行：鼻内镜下扁桃体、腺样体切除术
问 题
1.如何选择麻醉方式？ 2.麻醉前访视要注意哪些方面？
第二幕
询问病史：近期偶有咳嗽咳痰，无发热，自服化 痰止咳糖浆。患儿出生喂养史正常，无畸形及先天疾 病。查体：发育正常，张口度正常， Mallampati 气道 分级2级，甲颏距离正常，双肺呼吸音粗。辅检：血常 规检查：WBC 11×109/L，胸片心电图无明显异常。
并让小儿产生恐惧。
小儿常用静脉诱导药
药名
氯胺酮 1-2
常用量(mg/kg)
咪唑安定 异丙酚
琥珀胆碱 顺式阿曲库铵 芬太尼
0.1-0.4 3.0-5.0
1-2 0.1-0.15 1-2μg/kg
全麻维持
• 异丙酚：是一种新型快速短效静脉全麻药，起效快、持续时 间短。在小儿病人的体内过程类似于成人，符合三室模型， 主要通过生物转化成葡萄糖醛酸结合物快速排泄。 • 最近研究指出：丙泊酚可用于3岁以下的小儿维持量为0.1～
2.全麻苏醒期可能会发生哪些突发情况？
第四幕
术毕即刻吸引气管，有极少量分泌物。吸引口
腔，有少量分泌物，无活动性出血。
10min 后再次吸引口腔，患儿呛咳，稍后平复，
片刻SPO2急速下降，手控通气，阻力大，胸廓无起
伏，SPO2降至20%以下，HR↓，给予阿托品0.5mg静 注，拔除气管导管，快速手控给氧， SPO2 回升至 96%，HR 160bpm。
问 题
1.拔管期患儿发生了什么麻醉并发症？
2.出现上述情况的原因是什么？ 3.如何进一步处理？
本章学习大纲
1 了解小儿耳鼻喉手术麻醉需求
2 掌握小儿麻醉前访视内容
3 掌握小儿全麻用药及方法
4 掌握小儿全麻苏醒期并发症及防治
小儿耳鼻喉手术理想的麻醉
1 简单易实施
2 保护气道，无误吸危险
3 确保氧供和二氧化碳清除 4 诱导平稳、麻醉过程稳定 5 提供清晰、静止的视野，减少分泌物 6 不限制手术操作时间 7 苏醒快速平稳，无呛咳、屏气或喉痉挛 8 苏醒后无痛、无烦躁
梗阻的最常见原因，可造成患儿缺氧和二氧化碳
蓄积。
原因：
①部分手术患儿本身就存在下颌松弛
②因麻醉药、肌松药的残余作用
③二者同时存在
措施：
让其侧卧位，头轻度后仰，消除引起舌根 后坠的原因。若三凹征仍明显，可置口咽通气
道或鼻咽通气道，直到患儿完全清醒。
（3）术后躁动
①手术所致的咽部不适、疼痛、悬雍垂水肿。
断性下降，适时面罩加压给氧，在吸入纯氧情况下，血氧
饱和度维持在93%左右。
第四幕
整个过程中患儿未清醒，术毕 40min ，给予纳
络酮0.1mg， 5min后患儿哭闹，肢体活动有力，呼
吸频率加快，吸空气血氧饱和度可维持在 95% ，送
入麻醉苏醒室。继续观察半小时，患儿生命体征平 稳，安静入睡，呼之睁眼，送回病房。术后第二日 随访，患儿良好，未见并发症。
min。
小儿麻醉苏醒期常见并发症
• 喉痉挛 • 舌后坠 • 术后躁动
（1）喉痉挛
是指喉部肌肉反射性痉挛收缩使声带内收，
声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度的
呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻，是麻醉苏醒
期严重的并发症。
麻醉后小儿出现喉痉挛的原因：
①声门周围的血液或分泌物刺激喉粘膜
②浅麻醉下吸引、拔管等操作刺激喉部