气管插管困难患者拔管后并发急性喉头水肿抢救一例

气管插管困难患者拔管后并发急性喉头水肿抢救一例
广德县人民医院麻醉科张德文
我院于2008年11月为一名急性胆囊炎患者行胆囊切除术。

拟行
气管内麻醉，该患者气管插管困难，术毕拔除气管导管后立即出现急
性喉头水肿，经积极抢救后成功。

现将抢救过程及体会报告如下。

患者，男，32岁，体重52㎏，诊断为急性胆囊炎，有类风湿性关节炎病史多年，拟行腹腔镜下胆囊切除术（LC）。

术前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，入室连接ECG、SpO2及无创血压监测，开放静脉，依次给予咪达唑仑2 mg，芬太尼0.2 mg，维库溴胺5 mg，依托咪酯15 mg全麻诱导，面罩加压给氧较困难，但能维持SpO2在92%左右，紧急气管插管，声门暴露困难，只能见到会厌，用管芯塑型气管导管后插管，两次均失败。

改喉罩通气，患者张口度小，喉罩放入困难，面罩继续加压给氧，运用McCoy型喉镜插入内径6.5号气管导管成功。

考虑患者长期服用激素，喉头敏感性较高，为预防反复气管插管机械刺激所引起的喉痉挛和喉头水肿，立即给予地塞米松20静注。

术中异丙酚微泵注入，吸入异氟醚，间断静注芬太尼和维库溴胺维持麻醉。

因患者腹腔内粘连，LC失败改经腹胆囊切除术。

麻醉过程中患者生命体征平稳。

术毕给予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg静注拮抗残余肌松药，分两次给予氟马西尼共0.5 mg拮抗笨二氮卓类药。

患者自主呼吸恢复，潮气量正常，呼之能睁眼、摇头，符合拔管指征。

拔除气管导管后，患者立即出现烦躁不安、缺氧，听诊两肺呼吸音消失，面罩加压给氧无效，随后SpO2进行性下降，心率增快，血压升高。

立即气管插管未成功，因
之前有困难插管史，没有反复尝试插管。

此时诊断考虑可能是完全性喉头水肿，立即行环甲膜穿刺、地塞米松静注，同时做气管切开准备。

在气管切开过程中，患者心率开始下降最低至32次/分钟，并转为室性心律，给予肾上腺素1mg静注，做好除颤准备，SpO2最低降至56%。

急查动脉血气：PH：7.20，PaO2: 62mmHg，PaCO2: 76mmHg，给予5%碳酸氢钠250 ml静滴。

气管切开成功后，插入内径7.0气管导管，手控辅助通气，患者缺氧得到改善，心律恢复窦性心律，HR: 118次/分钟，BP: 152/90mmHg，SpO2：98%。

几分钟后患者自主呼吸恢复，大约15分钟后患者神志清楚，复查动脉血气：PH：7.32，PaO2: 106mmHg，PaCO2: 50mmHg。

一小时后将气管导管更换为气管切开导管，观察无异常，回病房。

给予吸氧、吸痰、抗炎等对症支持治疗。

五天后拔除气管切开导管，缝合切口，患者一切正常，无不适主诉，一周后痊愈出院。

讨论及体会：困难插管在临床麻醉中是常遇到的，但困难插管后
并发急性完全性喉头水肿很少见。

拔管前因有气管导管的支撑作用，
呼吸道通畅，很难发现，只有拔除气管导管后出现呼吸道完全梗阻才
能诊断。

一旦发生，情况极其危险，若处理不及时有效，死亡率很高。

该患者并发急性完全性喉头水肿可能与其特异体质有关，长期服用激素，喉头敏感性较高。

对困难插管患者，反复插管后应积极预防喉头
水肿，特别在麻醉恢复期准备拔除气管导管时，应做好气管切开等急
救准备，一旦发生，应尽早气管切开，解除呼吸道梗阻，从而提高抢
救的成功率。