职工医保实务操作课件-劳动局培训讲义
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医保知识培训图文课件PPT资料全面版
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
医保知识培训
澧县人民医院 汪学萍
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
提纲
1 我院医保状况分析 2 医保 解读 33 医保考核指标 4 我院医保管理相关规定
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
3
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
仁爱为本 卓越至上
1、单病种选择手术之后登记，写清楚 手术治疗方式，标明双侧或单侧。 2、合并腹腔、盆腔粘连松解的参照限 额标准执行；合并有输血治疗的不纳入 单病种限额范围。
②提前参保和出生28天以 内取得本县户籍并按个缴 标准参保的新生儿（父母 至少一方已参加我县城乡 居民医保或城镇职工医保 ），自出生之日起享受医 保待遇。
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
❖③因当年户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指婚嫁、复转 军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参 保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳 动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员 ）未能在规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理户籍变更 手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额（含个人缴费部分 和财政补助部分）缴纳参保费用，缴费30天后享受基本医疗 待遇（退役军人自缴费之日起享受医保待遇）。
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
医保知识培训
澧县人民医院 汪学萍
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
提纲
1 我院医保状况分析 2 医保 解读 33 医保考核指标 4 我院医保管理相关规定
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
3
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
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医保政策解读
仁爱为本 卓越至上
1、单病种选择手术之后登记，写清楚 手术治疗方式，标明双侧或单侧。 2、合并腹腔、盆腔粘连松解的参照限 额标准执行；合并有输血治疗的不纳入 单病种限额范围。
②提前参保和出生28天以 内取得本县户籍并按个缴 标准参保的新生儿（父母 至少一方已参加我县城乡 居民医保或城镇职工医保 ），自出生之日起享受医 保待遇。
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
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医保政策解读
❖③因当年户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指婚嫁、复转 军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参 保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳 动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员 ）未能在规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理户籍变更 手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额（含个人缴费部分 和财政补助部分）缴纳参保费用，缴费30天后享受基本医疗 待遇（退役军人自缴费之日起享受医保待遇）。
医保政策培训教材(PPT 69页)
关注医保 理性就医 健康生活
***市医疗生育保险管理服务局 2015年7月
主要内容
C ONTENTS
一 职工基本医疗保险制度
二 职工基本医疗保险征缴
目
三 职工基本医疗保险待遇
录
四 生育保险政策
五 理性就医 降低自负
一、城镇职工基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保 障劳动者基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。
参保人员
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位的法律责任和义务
1、严格按规定办理参保，并真实填报实际缴费 工资总额和参保人数，不得瞒报、少报，漏报。
2、及时缴纳基本医疗保险费。
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位不参加医疗保险的处理
用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行 政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处 应缴社会保险费数额1—3倍的罚款，对其直接负责的 主管人员和其他直接责任人员处500元—3000元的罚 款。
（1）将本人医疗保险病历本、IC卡转借他人就诊的； （2）用他人医疗保险病历本、IC卡就诊的； （3）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的。
一、城镇职工基本医疗保险制度
案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发票骗保42万
2013年9月12日，作为第
一被告，衡山县人民法院以
诈骗罪判处聂水华有期徒刑
六年，并处罚金10万元；哥
三、城镇职工基本医疗保险待遇
住院医疗费用支付计算举例： 参保人员李××，68岁，在市内某三级医院住院治疗 (系第一
次住院)，住院医疗费总额为20000元，其中使用需自负药品、自负 项目共计2000元。计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。
计算方法：
***市医疗生育保险管理服务局 2015年7月
主要内容
C ONTENTS
一 职工基本医疗保险制度
二 职工基本医疗保险征缴
目
三 职工基本医疗保险待遇
录
四 生育保险政策
五 理性就医 降低自负
一、城镇职工基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保 障劳动者基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。
参保人员
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位的法律责任和义务
1、严格按规定办理参保，并真实填报实际缴费 工资总额和参保人数，不得瞒报、少报，漏报。
2、及时缴纳基本医疗保险费。
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位不参加医疗保险的处理
用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行 政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处 应缴社会保险费数额1—3倍的罚款，对其直接负责的 主管人员和其他直接责任人员处500元—3000元的罚 款。
（1）将本人医疗保险病历本、IC卡转借他人就诊的； （2）用他人医疗保险病历本、IC卡就诊的； （3）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的。
一、城镇职工基本医疗保险制度
案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发票骗保42万
2013年9月12日，作为第
一被告，衡山县人民法院以
诈骗罪判处聂水华有期徒刑
六年，并处罚金10万元；哥
三、城镇职工基本医疗保险待遇
住院医疗费用支付计算举例： 参保人员李××，68岁，在市内某三级医院住院治疗 (系第一
次住院)，住院医疗费总额为20000元，其中使用需自负药品、自负 项目共计2000元。计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。
计算方法：
2024版医保基本培训PPT课件
医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系， 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等，是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题，并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式，如 在线帮助、用户手册等，以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
1 2 3
医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制，提高基金使用效率， 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式， 降低医疗费用支出，提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制，将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围，提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台，实现跨省异地就医医疗费用 直接结算，方便参保人员就医报销。
职工医保培训课件
二、医疗保险政策——入、出院办理流程
持医保卡、 农合卡、转诊审 批表、有效身份 证件办理住院手 续、治疗 病人需住院 持出院记录、 诊断证明、医保卡、 农合卡、有效身份 证件通过系统结算
医保办
定点医院
二、医疗保险政策——医患者入院读卡
注意事项：
城区医保患者在住院三日内需在住 院收费处进行刷卡登记，以便医保处 进行“人证对照”。
三、医保协议解读
第十八条乙方应及时为符合出院条件的参保人员办 理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费 用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应 自通知其出院之日起停止记帐，按自费病人处理 ，并及时将有关情况通知甲方。 乙方不得以任何理由，将未达到出院标准的病人 动员出院、自费住院、分解住院或一次治疗未终 结出院。导致病人15日内重复住院的，只按一次 住院结算费用。确因病情需要在15日内再次住院 治疗的，乙方应提供相关依据，经申请同意后， 方可纳入报销范围。
三、医保协议解读
“以病人为中心” 合理检查；
三、医保协议解读
“以病人为中心” 合理用药
三、医保协议解读
“以病人为中心” 合理治疗
三、医保协议解读
“以病人为中心” 合理收费
三、医保协议解读
第十四条 参保人员就诊时，乙方应认真进行身 份和证件识别，认真审核其社会保障卡，发 现人、证不符时应扣留医保证件并在2天内及 时告知甲方，并拒绝按医保政策结算医疗费 用；乙方不及时告知被甲方核实的，该次住 院费用医疗保险基金不予支付，并按已发生 医疗费用的10倍从当月应结算金额中扣除。 ★身份识别，配合医保处工作人员的人证对照工 作，发现可疑应询问并及时通知医保办去查 证落实。
三、医保协议解读
★挂床住院解释：
医保知识培训课件PPT
职工重大疾病医疗补助待遇标准
在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶 线）后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾 病医疗补助基金按95%比例支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗 职工年平均工资的3倍，如2017职工医保年度的标准为267,300元。
职工补充医疗保险待遇标准
280元/期 1120元/次·年度
每月最高 支付限额
/ /
6000元
/ 6000元 3000元 3500元 600元 800元 800元
/
/
居民门特待遇
门诊特定项目类别 尿毒症透析
恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排
异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗β地中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗
共付段统筹基金支付比例
在职职工
退休人员
90% 85% 80%
93% 89.5% 86%
居民医保住院起付标准
医疗保险基本内容
医院级别
起付标准
共付段统筹基金支付比例
未成年人及在校学生
其他居民
一级 二级 三级
150元 300元 500元
90% 85% 70%
90% 80% 60%
医疗保险基本内容
城乡居民住院检验检查费限额
医疗保险基本内容
在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门 诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于统筹基金最 高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用, 累计2000 元以上部分由 职工补充医疗保险金支付70% 。
在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶 线）后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾 病医疗补助基金按95%比例支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗 职工年平均工资的3倍，如2017职工医保年度的标准为267,300元。
职工补充医疗保险待遇标准
280元/期 1120元/次·年度
每月最高 支付限额
/ /
6000元
/ 6000元 3000元 3500元 600元 800元 800元
/
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居民门特待遇
门诊特定项目类别 尿毒症透析
恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排
异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗β地中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗
共付段统筹基金支付比例
在职职工
退休人员
90% 85% 80%
93% 89.5% 86%
居民医保住院起付标准
医疗保险基本内容
医院级别
起付标准
共付段统筹基金支付比例
未成年人及在校学生
其他居民
一级 二级 三级
150元 300元 500元
90% 85% 70%
90% 80% 60%
医疗保险基本内容
城乡居民住院检验检查费限额
医疗保险基本内容
在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门 诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于统筹基金最 高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用, 累计2000 元以上部分由 职工补充医疗保险金支付70% 。
职工基本医疗保险、城乡居民医保相关知识讲座与培训课程 ppt课件
ppt课件 11
医疗保险－－住院待遇
住院总费用个人承担费用=自费+部分项目自付+起付标准+共付段自付比例
统筹支付＝共付段基金支付比例（90%） 平均每例定额 ppt课件 4500元
12
自付费用：
参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项 目及特殊医用材料，个人先自付费用比例作如下调整： （一）使用《广东省基本医疗保险药品目录》范围中的 乙类药品，个人先自付费用比例调整为5％。 （二）使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范 围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个 人先自付费用比例调整为： 治疗项目10％； 检查项目15％； 可单独收费的一次性医用材料10％； 安装各种人造器官和体内置放材料20％。
18
新农合－－－门诊统筹待遇
（一）普通门诊
医疗药费：乙类药品自付10%（医保5%） 基金统筹：50%（医保75%） 年度限额300元
（二）产前门诊
前提：符合计划生育政策
支付诊疗项目符合生育保险规定（附：产前门诊检查项目） 基金支付：50% 300元/孕次
ppt课件
19
新农合－－住院统筹待遇
例
住院报销金额＝（住院总金额－报销起付线－不可报销部分）* 报销比
参保人缴纳住院押金
核对并录入信息，结算
办理入院登记，入院诊疗
参保人核对费用并签名， 缴费后出院
住院业务不受定点医院的影响
ppt课件 34
参保人在定点医疗机构就医时未按规定出示医疗保险凭证， 并经本人或亲属签名确认为“非医保病人”的，按自动放 弃医疗保险待遇处理，出示医疗保险凭证前发生的医疗费 用基本医疗保险统筹基金不予支付。但属急诊入院或由于 昏迷等意识不清等情况的，应在入院 3 日内补办相关手 续。
医疗保险－－住院待遇
住院总费用个人承担费用=自费+部分项目自付+起付标准+共付段自付比例
统筹支付＝共付段基金支付比例（90%） 平均每例定额 ppt课件 4500元
12
自付费用：
参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项 目及特殊医用材料，个人先自付费用比例作如下调整： （一）使用《广东省基本医疗保险药品目录》范围中的 乙类药品，个人先自付费用比例调整为5％。 （二）使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范 围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个 人先自付费用比例调整为： 治疗项目10％； 检查项目15％； 可单独收费的一次性医用材料10％； 安装各种人造器官和体内置放材料20％。
18
新农合－－－门诊统筹待遇
（一）普通门诊
医疗药费：乙类药品自付10%（医保5%） 基金统筹：50%（医保75%） 年度限额300元
（二）产前门诊
前提：符合计划生育政策
支付诊疗项目符合生育保险规定（附：产前门诊检查项目） 基金支付：50% 300元/孕次
ppt课件
19
新农合－－住院统筹待遇
例
住院报销金额＝（住院总金额－报销起付线－不可报销部分）* 报销比
参保人缴纳住院押金
核对并录入信息，结算
办理入院登记，入院诊疗
参保人核对费用并签名， 缴费后出院
住院业务不受定点医院的影响
ppt课件 34
参保人在定点医疗机构就医时未按规定出示医疗保险凭证， 并经本人或亲属签名确认为“非医保病人”的，按自动放 弃医疗保险待遇处理，出示医疗保险凭证前发生的医疗费 用基本医疗保险统筹基金不予支付。但属急诊入院或由于 昏迷等意识不清等情况的，应在入院 3 日内补办相关手 续。
2024版医保培训课件
医保培训课件目录•医保制度概述•医保政策解读•医保业务办理流程•医保定点医疗机构管理•医保基金管理与风险控制•医保信息化建设与展望CONTENTSCHAPTER01医保制度概述确保参保人员能够获得基本医疗服务，减轻医疗费用负担。
保障基本医疗促进社会公平提高医疗水平通过医保制度的实施，缩小不同收入群体在医疗服务方面的差距。
推动医疗服务的规范化和标准化，提高医疗质量和效率。
030201医保制度的目的与意义医保制度的发展历程计划经济时期的医疗保障以公费医疗和劳保医疗为主，覆盖范围和保障水平有限。
医保制度的初步建立城镇职工基本医疗保险制度的建立，标志着我国医保制度的初步形成。
医保制度的逐步完善新农合、城镇居民基本医疗保险等制度的建立，逐步扩大了医保覆盖面。
我国已建立起覆盖城乡的基本医疗保障体系，实现了全民医保的目标。
医保制度现状医疗费用快速增长、医保基金收支平衡压力加大等问题亟待解决。
面临的挑战推动医保制度由单一保障向多层次保障转变，加强医保基金监管和支付方式改革，促进医保与医疗、医药等领域的协同发展。
未来发展趋势医保制度的现状及未来趋势CHAPTER02医保政策解读03药品和医用材料范围包括基本药物、非基本药物、中药饮片等不同类型的药品和医用材料，具体目录由各地制定。
01参保人员范围包括城镇职工、城乡居民等不同类型的人群，具体范围根据各地政策而定。
02医疗服务范围覆盖基本医疗、大病保险、生育保险等不同类型的医疗服务，具体项目根据政策规定。
医保政策的覆盖范围即医保报销的门槛，不同地区和不同人群的起付线标准不同。
起付线医保政策规定的医疗费用报销比例，不同地区和不同人群的比例也有所差异。
报销比例医保政策规定的医疗费用报销上限，超出部分需个人自付。
封顶线异地就医报销对于异地就医的患者，医保政策也有相应的报销规定和流程。
特殊病种报销针对一些特殊病种，医保政策有特殊的报销规定，如门诊特殊病种、重大疾病等。
医保支付方式包括直接结算、垫付后报销等不同的支付方式，具体方式根据各地政策而定。
《企业职工医保》PPT课件
异地居住退休人员及公务员异地门诊大病就医所 发生的费用，须针对所审批的病种因病施治，并符合 宁夏回族自治区基本医疗保险“三项目录”的范围。 否则所发生的费用基本医疗保险基金不予支付。
精选ppt课件
21
报销额度测算方法
按照银政办发[2009]276号和278号文件精神，将异地居 住退休人员及公务员在居住地治疗门诊大病的医疗费用纳入 基本医疗保险保障范围，统筹基金最高支付到全市上年度同 类人员门诊大病的平均额度。为确定2009医保年度异地居住 退休人员及公务员门诊大病报销额度
额不同，针对的人群也不同。
精选ppt课件
3
２、医保年度：2009年之前为当年七月一日至下年六月三十 日为一个医保年度。银政办发[2009]278号调整为自然年度。
３、社平工资：自治区统计局每年三或四月发布的自治区社 会平均工资。是社会保险非常重要的参照数据。2006年度为 1434.25元；2007年度为1770元\月; 2008年度2184元;2009 年度2840元\月。
• —内容包括西药（１５３１种）、中成药（含民族药） （１３４６种）和中药饮片（１３２种，分单味或复方均 不支付和单味使用不支付两种）三个部分
• —按支付比例.分为甲类和乙类,按照相应的比例支付报销
精选ppt课件
9
—《药品目录》中标明限定使用范围和适应症的药品，超出 使用范围使用的，基金不予支付
—处方上的药品名称与计算机上传的药品名称必须完全相符， 否则基金不予支付
12
８、定点医疗机构机构： 定点医院和定点零售药店
• 定义：是指经劳动保障行政部门审批，并经社会保险经办 机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗 服务的医疗机构
• 定点医疗机构院起付额
精选ppt课件
21
报销额度测算方法
按照银政办发[2009]276号和278号文件精神，将异地居 住退休人员及公务员在居住地治疗门诊大病的医疗费用纳入 基本医疗保险保障范围，统筹基金最高支付到全市上年度同 类人员门诊大病的平均额度。为确定2009医保年度异地居住 退休人员及公务员门诊大病报销额度
额不同，针对的人群也不同。
精选ppt课件
3
２、医保年度：2009年之前为当年七月一日至下年六月三十 日为一个医保年度。银政办发[2009]278号调整为自然年度。
３、社平工资：自治区统计局每年三或四月发布的自治区社 会平均工资。是社会保险非常重要的参照数据。2006年度为 1434.25元；2007年度为1770元\月; 2008年度2184元;2009 年度2840元\月。
• —内容包括西药（１５３１种）、中成药（含民族药） （１３４６种）和中药饮片（１３２种，分单味或复方均 不支付和单味使用不支付两种）三个部分
• —按支付比例.分为甲类和乙类,按照相应的比例支付报销
精选ppt课件
9
—《药品目录》中标明限定使用范围和适应症的药品，超出 使用范围使用的，基金不予支付
—处方上的药品名称与计算机上传的药品名称必须完全相符， 否则基金不予支付
12
８、定点医疗机构机构： 定点医院和定点零售药店
• 定义：是指经劳动保障行政部门审批，并经社会保险经办 机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗 服务的医疗机构
• 定点医疗机构院起付额
城镇职工基本医疗保险知识讲座讲课文档
（二）患者住院治疗的疾病诊断必须符合规定的重 大疾病病种范围；
（三）患者须在二级及以上定点医疗机构住院救治。
第十二页，共28页。
20种重大疾病保障
三、重大疾病保险待遇
除终末期肾病（尿毒症）和重性精神病外的其他18种重大疾病执行以下 待遇标准：
（一）提高住院治疗医疗费用报销比例，政策范围内（包括大病补 充保险、公务员补助等）住院报销比例达不到90%的，由基本医 疗保险统筹基金补助报销到90%。
妊娠4个月以下流产（含人工流产）的：600元
云南省医疗保险基金管理中心 21
第二十一页，共28页。
省直单位职工生育及计划生育医疗待遇
放置宫内节育器（含宫内节育器）的：450元 摘取宫内节节育器的：150元 皮埋术：200元 皮埋取除术：150元 施行输卵管结扎的：3000元 施行输精管结扎的：3000元 施行输卵管复通术的：3000元 职工配偶未就业的，配偶计划内生育的，按以上标准支付给
启动格列卫补助；累计满15个月后，医保再次启动达希纳补助。
第十四页，共28页。
20种重大疾病保障
4.规定补助金额 慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品完全由基本医疗保险 统筹基金给予补助，补助比例为70%。按最高限价和3个月 最高用量计算，每个治疗年度内，基本医疗保险统筹基金最 高补助限额为：格列卫50064元，达希纳76923元。 慢性粒细胞性白血病特殊药品补助完全由基本医疗保险 统筹基金支付，单独核算，不累计起付标准和最高支付限额 。
第十六页，共疗费用报销
尿毒症和重性精神病患者实行定点就医，尿毒症门诊和住院透析治疗、 重性精神病急性期住院费包干使用，超支不补，结余归医院。基本医疗 保险和大病保险统筹基金支付90%，个人自付10%。 （一）尿毒症透析治疗费用包干标准 尿毒症透析治疗定额包干标准（总费用）为：三级医院全年每人72000元（每 月6000元），二级医院全年每人66000元（每月5500元），一级或其它医疗 机构全年每人60000元（每月5000元）。 血液透析实行个人按次定额付费，即：三级医院每次透析个人支付60元，二级医 院55元，其它医疗机构50元。腹膜透析实行个人按月定额付费，即：定 点腹膜透析医疗机构每月上传一次腹膜透析费用，三级医院个人自付 600元，二级医院550元，其它医疗机构500元。
（三）患者须在二级及以上定点医疗机构住院救治。
第十二页，共28页。
20种重大疾病保障
三、重大疾病保险待遇
除终末期肾病（尿毒症）和重性精神病外的其他18种重大疾病执行以下 待遇标准：
（一）提高住院治疗医疗费用报销比例，政策范围内（包括大病补 充保险、公务员补助等）住院报销比例达不到90%的，由基本医 疗保险统筹基金补助报销到90%。
妊娠4个月以下流产（含人工流产）的：600元
云南省医疗保险基金管理中心 21
第二十一页，共28页。
省直单位职工生育及计划生育医疗待遇
放置宫内节育器（含宫内节育器）的：450元 摘取宫内节节育器的：150元 皮埋术：200元 皮埋取除术：150元 施行输卵管结扎的：3000元 施行输精管结扎的：3000元 施行输卵管复通术的：3000元 职工配偶未就业的，配偶计划内生育的，按以上标准支付给
启动格列卫补助；累计满15个月后，医保再次启动达希纳补助。
第十四页，共28页。
20种重大疾病保障
4.规定补助金额 慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品完全由基本医疗保险 统筹基金给予补助，补助比例为70%。按最高限价和3个月 最高用量计算，每个治疗年度内，基本医疗保险统筹基金最 高补助限额为：格列卫50064元，达希纳76923元。 慢性粒细胞性白血病特殊药品补助完全由基本医疗保险 统筹基金支付，单独核算，不累计起付标准和最高支付限额 。
第十六页，共疗费用报销
尿毒症和重性精神病患者实行定点就医，尿毒症门诊和住院透析治疗、 重性精神病急性期住院费包干使用，超支不补，结余归医院。基本医疗 保险和大病保险统筹基金支付90%，个人自付10%。 （一）尿毒症透析治疗费用包干标准 尿毒症透析治疗定额包干标准（总费用）为：三级医院全年每人72000元（每 月6000元），二级医院全年每人66000元（每月5500元），一级或其它医疗 机构全年每人60000元（每月5000元）。 血液透析实行个人按次定额付费，即：三级医院每次透析个人支付60元，二级医 院55元，其它医疗机构50元。腹膜透析实行个人按月定额付费，即：定 点腹膜透析医疗机构每月上传一次腹膜透析费用，三级医院个人自付 600元，二级医院550元，其它医疗机构500元。
医保培训课件
医保培训课件医保培训课件可以是一种教育工具，用于向医保机构、医疗从业人员或其他相关人士介绍和讲解医保相关的知识和政策。
课件通常以电子方式呈现，包含文本、图表、图片和动画等多种元素，以便更好地传达信息。
医保培训课件的内容可以涵盖以下方面：1. 医保的定义和目的：介绍医保的概念和作用，解释医保的目标是为了提供人们的医疗经济保障和医疗服务公平性，以及控制和管理医疗费用。
2. 医保制度和政策：详细介绍国家医保制度和政策的基本框架，包括医保基金的来源、筹资和使用方式，医保参保和缴费规定，以及医保待遇的范围和支付方式等。
3. 医保类型和范围：讲解不同类型的医保，如基本医疗保险、大病保险、工伤保险和生育保险等，以及各类医保的待遇范围和限制条件。
4. 医保结算和报销：解析医疗费用结算和报销的流程和要求，包括医保定点医院的选择、费用结算的材料和程序，以及报销比例和限额等。
5. 医保政策更新和改革：介绍医保政策的变化和重要更新，如医保支付方式的改革、参保人群的扩大和医保政策的调整等，以便医保从业人员及时了解最新政策和实施办法。
6. 医保欺诈和监督：说明医保欺诈行为的危害和防范措施，介绍医保监督机构和监管措施，以及监督举报渠道和处罚措施等。
扩展分析：在医保培训课件的深入分析阶段，可以进一步讨论课件中的每个主题。
例如，在医保制度和政策的章节中，可以深入介绍不同国家医保制度的特点，如在欧洲的社会医疗保险制度和在美国的医疗补助制度。
可以对比其优点和缺点，并分析其对医疗服务和医疗经济的影响。
另外，在医保结算和报销的章节中，可以详细介绍医保报销的具体流程和要求，如医保报销申请的材料准备、审核流程和时间，以及不同医疗费用的报销比例和报销限额等。
还可以解答常见的报销问题，如参保人员可以报销哪些费用和如何处理医保报销与商业保险报销的关系。
对于医保政策更新和改革的章节，可以进一步探讨近年来医保政策的重大改革，如城乡居民基本医保制度的整合、医保支付方式的改革和跨省异地就医结算等。
城镇职工医疗保险培训课件
广泛覆盖：
双方负担、统帐结合
统帐结合：
建立医疗保险
基本医疗保险制度 覆盖所有用人单位和职工
• 统筹基金：主要支付住院 或 大额医疗费用
• 个人账户：主要支付本人门诊 或
小额医疗费用
三、参保范围
国有企业
基
德阳市境内企业
集体企业
本
医
机关
疗
外商投资企业 股份、私营企业
保 险
事业单位
的
覆
社会团体
盖
范
民办非企业单位
（130000－30000－800－76833）×90%=20130.3元
该40岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费20000 元，自费5000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销 为：0元
补充医疗报销：
（20000－5000－700）×90% = 12870元
企业在撤销、破产时，必须先清偿欠缴的基本医 疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费实际支 出额，为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保 险费。
五、起付标准—“门坎费”
一级医院：400元 二级医院：600元 三级医院：900元 转外地医院：1400元
六、支付限额
上年度职工平均工资的6倍
七、不在报销范围费用（自费）
3、基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担 4、基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合
二、职工基本医疗保险制度
基本保障：
基本医疗保险的水平要和中国目前
双方负担：
的生产力发展水平相适应，
基本医疗保险费用由单位和
筹资水平要根据
个人共同合理负担
财政和企业实际
承受能力确定
基本原则：
基本保障、广泛覆盖、
相关主题
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神病专科医院：杭州市第七人民医院、浙江省立同德医
院、杭州市公安局安康医院，浙江大学医学院附属第一医
院（现只暂定这四家医院）出具《杭州市基本医疗保险规
一、经办流程
企业参保人员 社保经 办机构 退休人员登记表、在职转退休登记表
养 老 退 休 信 息 生 成
计划财 务处 地税代扣
灵 活 就 业 人 员
机关事业单位 参保人员
单 位 一次性补缴
参加省级职工基本 养老保险人员
退休审批表、视作工龄审批表
不足20年
医保经办机构
灵活就业人员
身份证、户口簿（退休审批表）
医保退休待遇核定
满20年
二、办理条件及材料
（一）参加本市职工基本养老保险的企业参保人员 企业单位参保人员：根据市社保经办机构当月退休信息进行职 工医保退休待遇审核。 （二）未参加本市职工基本养老保险的参保人员 参加省级职工基本养老保险的参保人员： 《在职转退休申报 表》、 《退休审批表》、《视作工龄审批表》（提前退休的还需 携带《提前退休审核表》）的原件和复印件。
2、有关检查、化验报告等相关资料（需要有明确诊断。材
料主要是出院记录，或病理切片报告，或医疗诊断证明书）。 3、长住外地人员可持当地二级及以上定点医疗机构出具的 《规定病种门诊治疗建议书》（加盖该医疗机构医保办章） 办理，其他办理材料同非长住外地人员。 4 、患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症需持精
转移接续申请表》，提供参保人身份证原件、复印件（委托办
理的还需代理人身份证、委托书或单位介绍信。 ） 2、医保关系转入：医疗参保人员， 《参保（合）凭证》、《参
保（合）人员医疗保障类型变更情况表》
3、医保关系转出：医疗停保人员，《基本医疗保障关系转移接续 联系函》。
职工医保退休待遇审核及补缴（目前）
当年账户余额：当年账户封顶值与当年账户支付的差额，并非实 际结余资金，不可继承、转移。
当年划入累计：根据参保人员每月的实际缴费基数和划账比例于
每月底实际划入其当年账户的金额。由于年度中参保人员可能发 生跨年龄段、人员类别变动（如在职人员转为退休人员）、缴费 基数调整、异地转移等情况，导致本年个人账户最高支付限额与 当年实际划入金额之间存在差额，这一差额在每年年终结转时进 行调整，差额部分记入次年的当年账户中。
障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的灵活就业人员，补
缴时享受财政补贴，办理时需同时携带相关证件的原件和复印件。 4、参保人员退休当年的门诊起付标准按医保退休待遇审核前后的实际月份
数换算确定。当年度个人实际支付的门诊起付标准已超过应支付部分的
，超过部分按80%的比例划入其个人账户的历年资金。
三、相关事项
1、按月领取基本养老金（或退休金）时，基本医疗保险缴费年限不足20年 的，需一次性补缴满20年（在办理退休手续后的3个月内，一次性补缴 满20年的，可继续享受医保待遇。未在3个月内办理补缴手续的，视作 中断参保，在办理补缴手续的6个月后，方可享受医保待遇）。 2、单位参保人员，一次性补缴费用通过单位地税账户代扣（可能变动）。 3、 持有效期内《杭州市困难家庭救助证》、《杭州市残疾人基本生活保
办理材料: 新领：《杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》， 身份证（或市民卡），有关检查、化验报告等相关资料， 1寸免冠近照一张。 换证：身份证（或市民卡）、旧 证历本, 1寸免冠近照一 张。 补证：身份证(或市民卡)、1寸免冠近照一张。
相关事项： 1、由二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗 保险规定病种门诊治疗建议书（该定点医疗机构医保办盖 章）。
门或民政部门出具的死亡证明，继承人与死者的关系证明（如户 口簿或结婚证等）的原件和复印件。
b、出国（境）定居：户籍注销证明、出国（境）定居签证的
原件和复印件。 c、离开本统筹地区：身份证、户籍证明的原件和复印件。
2、医疗账户欠费补缴：参保人身份证原件
三、相关事项 1、仅个人账户的实际结余金额及相应的利息能被转移或领取。 2、其中实现非现金结算的网点办理时，还需要参保人员本人的借记 卡（其中，参保人员死亡的，可以使用非本人卡，同时提供持卡 人的身份证原件和复印件）。 3、文件依据：《杭州市基本医疗保障办法》(市委〔2010〕13号)、 《杭州市本级城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法》（杭劳
3、委托办理的还需携带代理人身份证。 相关事项： 1、参保人员在医保待遇封锁期内，不 能换领证历本（含规定病种证历本）。 2、参保人员在医保待遇正常的情况下 （含停保状态下的待遇享受期）可以按 规定办理上述手续。
规定病种专用门诊病历申领
规定病种是指： 各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫 血、精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症、慢性肾功 能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。
实例
某在职参保人员当年账户有500元，历年有300，
本次在市一医院（三级医疗机构）门诊医疗费
2000元（假设均为医保范围内费用）。则其支付 规则为，先用当年账户支付500元，用历年账户 300元和现金700元支付门诊起付标准（1000元） ，剩下的500元进入共付段，自己需要承担
500*24%=120元。此次就诊参保人员需现金支付费
职工医保筹资标准
个人缴 费比例 人员类别 个人账 户 企业 机关事业 个体工商 户 灵活就业 员 2% 2% 2% 统筹基金 11.5% 15% 11.5% 小计 2%+11.5% 2%+15% 2%+11.5% 单位缴费比例 重大疾病 医疗补助 资金（元 /人月） 医疗困难互 助救济金 （元/人 月）
用为700+120=820元，当年账户支付500元，历年 账户支付300元，统筹基金支付380元。
个人权益单介绍
医疗保险数据项
基本医疗保险账户信息
历年账户年初额 、当年入历年金额 、 历年账户支付 、历年账户余额 、 当年账户封顶值 、当年账户支付 、 当年账户余额 、当年划入累计 、 账户实际结余
重大疾病补助 18 万以上 在职 12% 10% 8% 8% 退休 12% 10% 8% 8%
杭州市职工医保
个人账户管理办法介绍
个人账户的建立
在职职工： 2%+按比例划入部分（0.4%，0.7%，1%） 退休人员： 70周岁（含）以下5.8%； 70周岁以上6.8%
个人账户的使用规则
当年账户：用于支付符合医保开支范围的普通门诊 医疗费。 历年账户：用于支付符合医保开支范围，按规定应 由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗 费。（已扩展用途：乙类自理费用、部分疫苗费用 等）
杭州市基本医疗保险 实务操作解析
主讲人：刘俊延
杭州市基本医疗保险 制度简介
现行制度介绍
1、政策依据：
《杭州市基本医疗保障办法》（市委„2010‟13号）
2、“2+1”模式
城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（
含城乡居民一档、二档、少儿医保、大学生医保）
、医疗困难救助制度
杭州市职工医保制度发展历程
历年账户年初额：上一年度结转后产生的历年账户金额。
当年入历年金额：当年度划入历年账户的金额。常见的情 况如：1、协缴人员按月划入个人账户的金额；2、年度内 因在职转退休等原因导致门诊起付线发生变化、已支付的 门诊起付线大于其应支付的门诊起付线时，其差额的80% 部分计入历年账户。
历年账户支付：当年发生的医疗费通过历年账户支付的金 额。
基本医疗保险个人账户支付金额
基本医疗保险统筹基金支付金额 重大疾病医疗补助基金支付金额 其他补助基金支付金额（含医疗救济资金支付金额、劳模 和二乙资金支付金额等）
个人自负金额、个人自理金额、个人自费金额
数理逻辑关系
基本医疗保险个人账户支付金额 =当年账户支
付 +历年账户支付
医疗费总额=门诊费用+住院费用+规定病种费用
医保经 办机构
现金或 非现金返还
参保人员 或法定继 承人
出国、出境定居
b、医疗账户欠费补缴
参保人员离开 本统筹区
1、申请欠费补缴 医保经办 Nhomakorabea机构财务到账 处理
2、打印欠费补缴单
3、至财务窗口缴费或 汇款至指定账户
二、办理条件及材料 1、账户一次性领取：
a、参保人员死亡的：继承人本人身份证，医疗机构、公安部
社医〔2010〕320号）。
医保关系转移
一、经办流程 a、转入
b、打印《参保凭证》
停保后申请办理凭证
流动就业人员
本市各医保经办网点
打印参保凭证，提供第三联
1、个账大于零，非本市户籍人员，可申请提取个人账户； 2、个账小于零，须办理账户欠费补缴
c、转出
二、办理条件及材料 1、医保关系转入申请：医疗参保人员，填写《基本医疗保障关系
含转入年限）
注：以上年限累计计算，但不重复计算。
职工医保登记备案类 业务简介
基本医疗保险证历本申领
办理材料: 1、单位办理：介绍信或《杭州市社会保险新 增职工申请表》、经办人身份证。 2、个人办理：身份证（或市民卡）、1寸免 冠近照一张。 3、委托办理的还需携带代理人身份证。
基本医疗保险证历本补（换）证
2001年7月，杭州市城镇职工基本医疗保险（简称 “职工医保”）制度建立（企业参保职工仅享受住 院待遇，没有门诊待遇）； 2003年底，退休人员门诊统筹工作启动，2004年实 现退休门诊定点医疗；
2007年，企业在职人员医疗实现门诊统筹；
2008年，城镇职工基本医疗保险门诊统筹取消定点 医疗，实现自由就诊。
个人现金支付金额=医疗费总额-基本医疗保险
个人账户支付金额-基本医疗保险统筹基金支付
金额-重大疾病补助基金支付额-其他补助基金