2011安全生产案例分析

安全生产案例分析
第一部分《案例分析》试卷的特点和考查的主要知识点
一、《案例分析》试卷的特点
. 给出的题目全部是有针对性的具体现场或场景，并据此引申出一系列的问题；
. 考查的重点是：《安全生产法及相关法律知识》、《安全生产管理知识》、《安全生产技术》这三本书所包含的安全知识的综合应用;
. 各题目给出的问题，其答案应该说全部在前三科之中。

二、考查基本要求和主要知识点
基本要求：
•安全生产法及相关法律、安全生产管理、安全生产技术的综合应用能力；
•危险有害因素的辨识、分析和控制，应急预案的制定、培训和演练，事故预防方法及技术措施；
•事故调查的原则、程序和组织，调查报告的要求，事故调查的组织和技术方法；
•事故原因分析，事故责任分析，事故处理的规定，预防措施的制定。

第二部分《案例分析》试卷的题型总揽
一、年《案例分析》试卷题型分析
（）题量：预计会出五道大题；
（）题型：全部是生产现场或场景题
•第一题，分左右，客观题，单选个，多选个；
•第二题，分左右，客观题，单选个，多选个；
以上两题合计占分；
•第三题，主观题，分左右；
•第四题，主观题，分左右；
•第五题，主观题，分左右。

（）三个主观题仍然会集中在以下三个方面出：
※“生产安全事故案例”分析
※“危险有害因素辩识和控制案例”分析
※“事故预警机制和应急预案案例”分析
（一）危险有害因素的辨识分析与控制方面的问题
（）按事故类别（），指出某类作业场所生产过程存在的危险有害因素；
（）按导致事故的原因（），指出某类作业场所生产过程存在的危险有害因素；
（）针对现场某事故某一危险有害因素，制定防范的安全对策措施（安全技术措施）；（）指出某装置设备运行生产过程作业活动中的常见事故类型；
（）分析某作业场所生产活动中存在的职业病危害因素；
（）防止职业中毒粉尘噪声的主要安全技术措施；
（）分析某装置设备运行中某类事故的发生原因，及如何防止该类事故发生。

这一方面的问题极有可能涉及以下专业行业领域：
★机械加工——金属切削机械、铸造、锻造、热处理等；
★特种设备——起重设备、锅炉压力容器、电梯；
★危险化学品——油库、有毒有害物质、常见的危险物质
★防火、防爆——建筑物（构筑物）防火、厂房防爆，以
及火灾爆炸基本知识；
★电气安全技术。

（二）纯知识型方面的问题
一般这种题与给出的现场或场景没有直接关联的关系，题目给出的资料信息，答题一般也用不上，属于纯知识型问题。

如：
（）简述火灾爆炸的发生条件三要素；
（）影响可燃性混合气爆炸极限的因素；
（）简述制定预防可燃性混合气发生火灾爆炸措施的原则并按每项原则举出三个实例；（）简述某装置设备运行生产过程作业活动中应有的安全附件安全设备应急装备；
（）简述危险化学品管理的安全要求；
（）烟花爆竹生产企业应当具备的安全生产条件
（）危险化学品公路运输的安全要求；
（）危化品储存单位应具备的条件；
（）主要负责人的法定安全职责；
（）用人单位应采取哪些职业病防治措施。

这种问题，大多从以下三个方面出：
★安全生产法律法规；
★安全生产管理基本知识；
★安全技术通用基本知识。

可能出简答题的重要安全生产法律、行政法规：
•《安全生产法》；
•《职业病防治法》；
•《危险化学品安全管理条例》
•《工伤保险条例》；
•《安全生产许可证条例》；
•《烟花爆竹安全管理条例》；
•《特种设备安全监察条例》。

（三）应急预案方面的问题
•事故预警机制和系统
•指出应急演习计划中存在的不正确做法；
•指出某应急预案的缺陷及应补充的内容；
•指出某单位在应急演习演练过程的不足、错误、不恰当之处等。

这种题主要考查大家对应急预案基本知识的掌握情况。

（四）事故报告和调查处理方面的问题
•确定事故的类别、起因物、致害物、存在的物的不安全状态人的不安全行为；
•调查事故发生的有关事实应搜集的情况和材料；
•事故原因分析：直接原因和间接原因；
•事故结案应归档的资料；
•事故伤害损失工作日的计算；
•事故调查的程序如何进行事故调查；
•事故调查组的组成及其职责：谁负责组织，哪些部门参加；
•事故性质的认定、事故责任的划分、处理意见；
•事故的教训和整改措施预防对策；
•计算事故的直接经济损失和间接经济损失；
•事故报告的基本原则如何报告事故；
•事故调查报告包括的主要内容；
•起草一份事故调查报告。

这种题主要考查大家对事故报告和调查处理基本知识
的掌握情况，请特别注意：国务院第号令
第三部分
《案例分析》试卷考查主要知识点回顾
三考查主要知识点的回顾
危险有害因素辨识和控制措施
事故预警机制和应急预案
事故调查处理
危险有害因素辨识和控制措施
教材第四章的第三节
•危险因素是指能对人造成伤亡或对物造成突发性损害的因素。

有害因素是指能够影响人的身体健康、导致疾病或对物造成慢性损害的因素。

•通常情况下，二者统称为危险、有害因素。

危险、有害因素的产生
•存在能量、有害物质和失控是危险、有害因素产生的根本原因。

•能量、有害物质：是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、有害因素。

1.1危险、有害因素的产生
•能量、有害物质：是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、有害因素。

能量是做功的能力，有害物质在生产中是客观存在的。

•失控：指没有控制、屏蔽措施或控制、屏蔽措施失效，也是一类危险、危害因素。

具体体现：
）故障（包括生产、控制、安全装置和辅助设施等故障）；
）人员失误，指人的不安全行为；
）管理缺陷，是影响失控发生的重要因素；
）环境因素，是发生失控的间接因素。

危险、有害因素的类别
一、按导致事故的直接原因进行分类
根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》（—）的规定，将生产过程中的危险和有害因素分为大类。

．人的因素在生产活动中，来自人员自身或人为性质的危险和有害因素。

包括：
•心理、生理性危险和有害因素（如负荷超限、健康状况异、从事禁忌作业、心理异常、辨识功能缺陷）。

•行为性危险和有害因素（如指挥错误、操作错误、监护失误等）。

．物的因素
机械、设备、设施、材料等方面存在的危险和有害因素。

包括：
•物理性危险和有害因素（如设备、设施、工具、附件缺陷、防护缺陷、电伤害、噪声、振动危害、电离辐射、非电离辐射、运动物伤害、明火、高温物质、低温物质、信号缺陷、标志缺陷、有害光照等）；
•化学性危险和有害因素（如爆炸品、压缩气体和液化气体、易燃液体、易燃固体、自然物品和遇湿易燃物品、氧化剂和有机过氧化物、有毒品、放射性物品、腐蚀品、粉尘与气溶胶等）。

•生物性危险和有害因素（如致病微生物、传染病媒介物、致害动物、致害植物等）。

．环境因素
生产作业环境中的危险和有害因素。

包括：
•室内作业场所环境不良（如室内地面滑、室内作业场所狭窄、室内作业场所杂乱、室内地面不平、室内梯架缺陷、室内安全通道缺陷、房屋安全出口缺陷、采光照明不良、室内场所空气不良、室内温度湿度和气压不适等）；
•室外作业场地环境不良（如恶劣气候与环境、作业场地和交通设施湿滑、作业场地狭窄、作业场地杂乱、作业场地不平、作业场地安全通道缺陷、作业场地安全出口缺陷、作业场地光照不良、作业场地空气不良、作业场地温度湿度和气压不适等）；地下（含水下）作业环境不良（如隧道矿井顶面缺陷、隧道矿井正面或侧壁缺陷、隧道矿井地面缺陷、地下作业面空气不良、地下火、冲击地压、地下水、水下作业供氧不当等）。

．管理因素
管理和管理责任缺失所导致的危险和有害因素。

包括：
•职业安全卫生组织机构不健全；
•职业安全卫生责任制未落实；
•职业安全卫生管理规章制度不完善（如建设项目“三同时”制度未落实操作规程不规范、事故应急预案及响应缺陷、培训制度不完善等）；
•职业安全卫生投入不足；
•职业健康管理不完善。

二、参照事故类别进行分类
参照《企业职工伤亡事故分类》(），综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为类。

物体打击，车辆伤害，机械伤害，起重伤害，触电，淹溺，灼烫，火灾，高处坠落，坍塌，冒顶片帮，透水，放炮，火药爆炸，瓦斯爆炸，锅炉爆炸，容器爆炸，其它爆炸，中毒和窒息，其他伤害。

三、按职业健康分类
参照卫生部、劳动部人事部、财政部和中华全国总工会等颁布的《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，将危害因素分为类：
生产性粉尘；
毒物；
噪声与振动；
高温；
低温；
辐射（电离辐射、非电离辐射）；
他危害因素。

1.2危险、危害因素辨识的方法
一、辨识方法
）直观经验分析方法
•直观经验分析方法适用于有可供参考先例、有以往经验可以借鉴的项目，不能应用在没有可供参考先例的新开发系统。

•分为对照、经验法，类比方法。

）系统安全分析方法
•系统安全分析方法是应用系统安全工程评价方法的部分方法进行危险、有害因素辨识。

系统安全分析方法常用于复杂、没有事故经验的新开发系统。

常用的系统安全分析方法有事件树、事故树等。

二、危险、危害因素辨识的主要内容
全面、有序地进行识别。

）厂址。

）厂区平面布置。

）道路及运输。

）建（构）筑物。

）生产工艺过程。

）生产设备、装置。

）作业环境条件，包括粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等。

）安全管理措施。

包括安全管理制度、事故应急救援预案、设备维护保养。

教材第二章的第三节
一、重大危险源的辨识
•重大危险源：《危险化学品重大危险源辨识》（《危险化学品重大危险源辨识》（）中将“危险化学品重大危险源”定义为“长期地或临时地生产、加工、使用或储存危险化学品，且危险化学品的数量等于或超过临界量的单元。

”单元指一个(套)生产装置、设施或场所，或同属一个工厂的且边缘距离小于的几个(套)生产装置、设施或场所。

《危险化学品重大危险源辨识》( )适用于危险化学品的生产、使用、储存和经营等各企业。

二、重大危险源申报登记范围
国家安全生产监督管理局于年提出了《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》。

重大危险源申报登记的类型分为：易燃、易爆、有害物质的储罐区（储罐），易燃、易爆、有毒物质的库区（库），具有火灾、爆炸、中毒危险的生产场所，压力管道，锅炉，压力容器，企业危险建（构）筑物。

贮罐区（贮罐）库区（库）
生产场所压力管道
锅炉压力容器
煤矿（井工开采）金属非金属地下矿山
尾矿库
1.3危险有害因素的控制措施
一、事故预防对策的基本要求和原则
）事故预防对策
•直接安全技术措施；
•间接安全技术措施；
•指示性安全措施；
•安全管理措施。

）选择事故预防对策的原则
顺序：消除、预防、减弱、隔离、连锁、警告。

事故预防对策应具有针对性、可操作性和经济合理性
二、控制危险、危害因素的对策措施
）实现机械化、自动化；
）设置安全装置（防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识别标志）；
）增强机械强度；
）保证电气安全可靠；
）按规定维护保养和检修机器设备；
）保持工作场所合理布局；
）配备个人防护用品。

例题一
某企业为小型货车生产厂，地处我国华北地区，年产小型货车万辆，现有职工余人。

厂区主要建筑物有冲压车间、装焊车间、涂装车间、扳金车间、装配车间、配套仓库、半成品库和办公楼。

冲压车间设有三条冲压生产线。

库房和车间使用台吨单梁桥式起重机吊装原材料，装配生产线上设置多台地面操作式单梁电动葫芦和多台小吨位的平衡式起重机，在汽车板材冲压生产线上设置台大吨位桥式起重机。

车身涂装工艺采用三涂层三烘干的涂装，涂装运输采用自动化运输方式。

漆前表面处理采用悬挂运输方式，中层涂层和面漆涂装线采用地面运输方式。

喷漆室采用上送风、下排风的通风方式。

喷漆室外附设有调漆室。

整车总装配采用强制流水装配线。

车身装焊线焊线机选用悬挂点焊机、固定焊机、二氧化碳气体保护焊机等。

车身装焊工艺主要设备包括各类焊机、夹具、检具、车身总成调整线和输送设备。

车架装焊机采用胎具集中装配原则，组合件和小型部件预先装焊好与其它零件一起进入总装胎具焊接线。

焊接方法采用二氧化碳气体保护焊。

装焊设备主要包括焊机、总成焊接胎具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及输送系统设备等。

全厂原材料、配套件、成品和燃料等的运输采用汽车运输，厂内半成品运输以叉车运输为主，全厂现有小客车辆，货车辆，叉车辆。

厂区道路采用环形布局，主干道宽度米，次干道宽度米。

企业主要辅助设施有变电站、锅炉房和空压站、变配电压等级为，内设台变压器，总装机容量为，厂区高、低压供电系统均采用电缆放射式直埋或电缆沟敷式。

锅炉房内设台燃煤炉，为厂区生产和生产和生活提供蒸汽。

空压站安装有台容量为的空气压缩机，为全厂生产提供压缩空气。

某日，冲压车间进行起重机吊装板材作业，工人甲、乙挂上吊钩后，示意天车司机开始起吊。

随着板材升起，工人甲发现板材倾斜，与工人乙商议是否需要停车调整，工人乙说：“不必停车，我扶着就行”。

作业场所地面物品摆放杂乱，工人乙手扶板材侧身而行，被脚下物品绊倒，板材随之倾钭、脱钩砸在工人乙身上，造成工人乙死亡。

根据上述事故案例回答下列问题：（分）
、按照《企业职工伤亡事故分类》标准，辨识出该企业生产过程中引发事故的主要危险因素，并指出所辨识出的危险因素存在于哪些设备、设施或场所。

（分）
、说明该事故调查取证中应该取得哪些主要资料和证据。

（分）
这道题很长，问题比较简单。

我们首先要搞清楚什么是危险因素和它的分类。

以及危险、
危害因素的辨识基本知识和方法。

参考答案：
. （）火灾：喷漆室、调漆室，油漆或稀料存放点，焊接作业点。

（）容器爆炸、锅炉爆炸：喷漆室、调漆室，蒸汽锅炉，空气压缩机。

（）起重伤害：在起重作业区内的桥式起重机、单梁电动葫芦、小吨位的平衡起重机（或起重机）。

（）机械伤害：冲压设备，总装生产线和焊接生产线等使用的机械设备和手持工具处。

（）触电：变配电站，机电设备、手持电动工具。

（）车辆伤害：主干道路、次干道路、车辆，半成品库、叉车。

中毒和窒息、其他爆炸、灼烫、物体打击
. （）发生事故单位名称（或某企业、或小型货车生产厂）和发生时间（或某日）。

. （）工人乙的自然情况（如工人乙的姓名、性别、年龄、健康状态等项以上，或身份证），技术背景资料，安全教育及考核记录。

（）事故发生当天工人乙工作情况。

（）板材冲压车间设备、物料位置图。

（）设备、工件损坏情况，现场残留物、破损部件描述。

（）工人乙受伤情况描述。

现场采取的救护（或应急）措施。

（）工人乙所在岗位安全操作规程，相关安全管理制度。

（）起重机或吊钩等部件质量和安全状态记录。

例题二
识别火电厂的危险源。

（分）
某热力发电厂主要生产工艺单元有：贮煤场、煤粉制备与输煤系统、燃烧系统、汽水系统、凝结水系统、化学水系统、循环水系统、除灰渣与除尘脱硫系统、制氢系统、配电与送电系统、车库等，大型设备主要有：锅炉、汽轮机、发电机、磨煤机、制氢装置、水处理装置、除尘装置等。

发电用燃煤，由汽车直接运往贮煤场，在贮煤场用滚轴筛将煤破碎后送进燃煤锅炉。

•制氢系统包括制氢装置和氢气储罐。

制氢装置为配套电解制氢设备及其管路等。

运行时装置中存有的氢气为，与制氢装置边缘距离为处，有个额定工作压力为，额定工作温度为℃卧式储罐。

作为生产成品的周转储罐。

制氢装置与氢气储罐用管道连接。

•锅炉点火助燃为柴油。

厂内有两个的固定储罐存储了柴油。

罐的设计充装系数为，两柴油罐在同一围堰内，在距制氢系统外部边界处有一个汽油储罐区，有两个卧式汽油储罐，储罐的设计充装系数为，两个汽油储罐在同一围堰内。

•相关资料：氢气在摄氏度，环境中的密度为，所用汽油的密度为，所用柴油的密度。

标准《重大危险源辨识》（）中给出：氢气在生产场所的临界量为吨，在贮存区临界量为吨，汽油在生产场所的临界量为吨，在贮存区的临界量为吨。

问题：
、按职工伤亡事故分类标准分析存在的事故类型及所在的工艺单元：分。

、存在的化学性危险、有害因素及对应的物质是什么？
、指出重大危险源。

、会发生爆炸的主要设备、装置是哪些？应采取哪些安全装置或设备？
、答案
•锅炉爆炸：燃烧系统。

•容器爆炸：制氢系统、煤粉制备和输煤系统。

•火灾：贮煤场、制氢系统、配电与送电系统。

•其他爆炸：制氢系统、煤粉制备和输煤系统。

•触电：配电与送电系统、循环水系统、化学水系统等
•车辆伤害：储煤场
•灼烫：除尘和脱硫系统，
•淹溺：化学水系统，循环水系统
•机械伤害：煤粉制备和输煤系统。

•中毒和窒息：燃烧系统、化学水系统
、答案
•易燃易爆物质：氢气、汽油、柴油
•自燃物质：燃煤
•腐蚀性物质：硫（硫化物）
、答案
•柴油储罐
•汽油储罐区
•制氢装置
•锅炉
、答案
•锅炉：安全阀
•氢气储罐：安全阀
•制氢装置：安全阀
•汽油、柴油储罐：阻火器
•磨煤机：惰性气体或密封保护
例题三
某企业有玻璃器皿生产车间，玻璃器皿制造分为烧制玻璃熔液、吹制成型和退火处理三道主要工序，烧制玻璃溶液的主要装置是玻璃熔化池炉。

烧制时，从炉顶部侧面人工加入石英砂（二氧化硅）、纯碱（氢氧化钠）、三氧化二砷等原料，用重油和煤气作燃料烧至℃，从炉底侧面排出玻璃熔液。

生产车间厂房为钢筋混凝土框架结构。

厂房内有玻璃熔化池炉座，炉高，炉顶距厂房钢制房梁，炉底高出地面。

距炉出料口处是玻璃器皿自动吹制成型机和退火炉。

煤气调压站距厂房直线距离，重油储罐距厂房直线距离。

房内有员工人正在工作。

由于熔化池炉超期服役，造成炉顶内拱耐火砖损坏，烈焰冲出炉顶近，炉两侧的耐火砖也已变形，随时有发生溃炉的可能。

年月日，当地政府安全生产监督管理部门在进行监督检查时；发现该炉存在重大安全隐患；当即向企业发出暂时停炉、停产的指令。

根据以上场景，回答下列问题：
．根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》（）的规定，指出该车间存在的危险和有害因素。

．根据《企业职工伤亡事故分类标准》（)，指出该车间可能发生的事故类别并说明依据。

、（）设备设施缺陷：熔化池炉老化，炉顶部损坏，两侧耐火砖变形, 炉顶离房顶钢梁（太近）。

（）防护缺陷：熔化池炉距煤气调压站、重油罐距离太近。

（）粉尘（石英砂或二氧化硅
（）高温物质（或热辐射）
（）有毒品、腐蚀品（纯碱或氢氧化钠、三氧化二砷）
（）易燃液体、爆炸品（重油和煤气）
、（）坍塌：炉火烘烤房梁引发厂房坍塌；玻璃熔化池炉耐火砖变形熔化池炉倒塌。

（）火灾：现场使用煤气和重油。

（）其他爆炸：现场使用煤气。

（）机械伤害：现场使用成型机等设备。

（）灼烫：玻璃熔液达至℃高温。

（）高处坠落：炉高，顶部侧面有加料作业。

（）物体打击：炉高，顶部侧面有加料作业。

（）中毒和窒息：现场使用煤气，可能发生泄漏。

事故应急预案
教材第六章
•事故应急救援系统是指通过事前计划和应急措施，充分利用一切可能的力量，在事故发生后迅速控制事故发展并尽可能排除事故，保护现场人员和场外人员的安全，将事故对人员、财产和环境造成的损失降低至最低程度。

•应急预案是应急救援系统的重要组成部分，是针对各种不同的紧急情况而制定的。

应急预案的概念和分类
•概念：应急预案是针对具体设备、设施、场所个环境，在安全评价的基础上，为降低事故造成的人身、财产与环境损失，就事故发生后的应急救援机构和人员，应急救援的设备、设施、条件和环境，行动的步骤和纲要，控制事故发展的方法和程序等，预先做出的科学而有效的计划和安排。

•分类：根据责任主体的性质不同，分为企业预案和政府预案；根据事故影响范围不同，分为现场预案和场外预案。

•现场预案可分为车间级、工厂级等，场外预案分为区县级、地市级、省级、区域级和国家级。

应急预案的文件结构及层次
应急预案的文件结构
•总预案
•程序文件
•指导说明书
•应急行动记录
应急预案的层次
）综合预案：相当于总体预案，从总体上阐述应急预案的方针、政策、应急组织结构及相应的职责，应急行动的总体思路等。

）专项预案：是针对某种具体的、特定类型的紧急情况，如危险物质泄漏、火灾、某一自然灾害等的应急而制定的。

）现场预案：在专项预案的基础上，根据具体情况编制。

应急预案的主要内容
•根据《国务院有关部门和单位制定和修订突发公共事件应
急预案框架指南》()编写，主要内容包括：
（）总则；
（）组织指挥体系及职责；
（）预警及预防机制；
（）应急响应；
（）后期处置；
（）保障措施；
（）附则；
（）附录。

应急预案的编制方法
•应急预案的编制一般分为个步骤：
）成立由各有关部门组成的预案编制小组，指定负责人。

）危险与应急能力分析。

法律法规分析
风险分析
应急能力分析
）预案编制。

）预案的评审与发布。

预案应经单位各级管理人员、应急管理人员和一贯机响应人员充分讨论和修订、评审，经批准后发布预案。

）预案的实施。

应急预案的培训
应急预案培训的原则和范围
•应急救援培训与演练的指导思想应以加强基础、突出重点、边练边战、逐步提高为原则。

•应急培训的范围包括：政府主管部门的培训、社区居民的培训、企业全员的培训、专业应急救援队伍的培训。

应急培训的基本内容
•尤其要加强火灾应急培训以及危险物质事故应急的培训。

应急培训主要包括：
）报警；
）疏散；
）火灾应急培训；
）不同水平应急者培训，分为种水平。

应急预案的演练
•应急演练的类型
（）桌面演练：是指由应急组织的代表或关键岗位人员参加的，按照应急预案及其标准工作程序，讨论紧急情况时应采取行动的演练活动。

桌面演练的主要特点是对演练情景进行口头演练，一般是在会议室内举行。

（）功能演练：口头演练结合现场演练。

功能演练是指针对某项应急响应功能或其中某些应急响应行动举行的演练活动，主要目的是针对应急响应功能，检验应急人员以及应急体系的策划和响应能力。

（）全面演练：现场演练为主。

指针对应急预案中全部或大部分应急响应功能，检验、评价应急组织应急运行能力的演练活动。

应急预案的演练
•应急演练的参与人员
•应急演练的参与人员包括参演人员、控制人员、模拟人员、评价人员和观摩人员。

演练过程中都应佩带能表明其身份的识别符。

（）参演人员：相当于是通常所说的演员。

（）控制人员：根据演练情景，控制演练时间进度的人员。

（）模拟人员：指演练过程中扮演、代替某些应急组织和服务部门的人员，或模拟紧急事。