全民基本医疗保险制度整合的理论思考与路径构想_申曙光

全民基本医疗保险制度整合的理论思考与路径构想
申曙光
内容提要目前，大部分统筹地区已经或正在将城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度整合为城乡居民医疗保险。

在此基础上，城职医保制度与城乡居民医保制度的整合将是未来我国医疗保险制度改革的方向。

本文从全民医保的内涵和基本要求出发，对城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险制度的整合问题进行理论思考，从公平、效率、可持续性和影响全民医保目标实现的角度剖析了制度分割所造成的问题，并进一步提出实现城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险制度整合的思路、战略重点与步骤，为我国医疗保障制度改革提供方向性的理论依据。

关键词城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险制度整合
引言
随着社会基本医疗保险改革的不断推进，目前我国已经建成以城镇职工基本医疗保险（以下简称“城职医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居医保”）、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）为主体的覆盖全体国民的基本医疗保障体系。

这标志着我国已初步实现基本医保的“制度全覆盖”，并逐步在向“全民医保”的目标迈进。

然而，由于体系多元分割和制度碎片化等问题的存在，三大制度虽然初步构成了覆盖全体国民的制度框架，但还未能有效解决百姓“看病难、看病贵”问题，现有的制度体系离全民医保要求还相去甚远。

因此，学界和实务界普遍认为，整合三大社会医疗保险制度是社会公平的内在要求和提高效率的迫切需要，更是实现真正意义上全民医保的必由之路①。

目前，全国各统筹地区对三大社会医疗保险制度的整合进行多种方式的实践和探索。

其中，大部分统筹地区都选择先行将城居医保和新农合整合为城乡居民医疗保险制度（以下简称“城乡居民医保”）。

其原因主要是，新农合和城居医保所覆盖的人群均为非正规就业人员，这两种制度都是采用个人缴费与财政补助相结合、不设个人账户和终生缴费的筹资机制，且保障水平相当，只要妥善处理好组织机构整合问题，制度整合的难度和阻力就会较小。

然而，城镇职工医疗保险制度和城乡居民医疗保险制度在筹资方式、缴费水平和保障水平等很多方面均存在较大差异，例如城职医保采用单位与在职职工缴费相结合、设立个人账户和退休人员不缴费的筹资机制，且与城乡居民医保的保障水平相差较大，故城职医保与城乡居民医保整合的难度相对较大。

因此，目前我国各统筹地区对城职医保和城乡居民医保制度整合的探索还很少见，相关研究也十分匮乏。

但城职医保和城乡居民医保制度的分割所带来公平性缺失、效率低下及制度可持续性差等方面的问题已不容忽视，并将成为我国社会医疗保障制度
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向全民医保目标推进中的重大阻碍。

因此，短期内虽很难在全国范围内实现制度的完全统一，但根据全民医保的要求，城镇职工医疗保险制度和城乡居民医疗保险制度的整合应是未来医疗保障制度改革的重要方向，未来医疗保险制度的优化和医保体系的完善都将在不同层次和程度上涉及到城职医保和城乡居民医保制度的整合问题。

三大医保制度的差异分析
我国于1998年设立城镇职工基本医疗保险制度，这是为国有企业改革解困而出台的一项配套措施，在当时的历史条件下，这是自然的考虑，但也在客观上造成该制度覆盖面较为狭窄（仅限于城镇正规就业职工）的问题；之后相继于2003年和2007年出台覆盖广大农村居民的新型农村合作医疗制度、覆盖非从业城镇居民的城镇居民医疗保险制度。

城职医保和城乡居民医保制度分割运行，分别覆盖不同的人群，两种制度在参保原则、统筹层次、筹资机制、保障水平甚至主管部门等方面各成体系，存在着诸多差异。

我们可以从覆盖人群、筹资方式与筹资水平、保障范围等方面对城职医保和城乡居民医保制度的具体规定进行比较（表1）。

表1城职医保制度与城乡居民医保制度的制度变量对比
城镇职工基本医疗保险制度城乡居民基本医疗保险制度保险性质强制性、共济性自愿性、共济性、福利性
保障期限终身当期
缴费期限10年a/
保障对象城镇职工城镇非从业居民和农民
统筹层次市级区（县级市）
基金筹集
资金
筹集
个人缴费加单位缴费个人缴费加财政补助基金
模式
统筹基金和个人医疗基金不设个人账户a．以《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》为例。

1．覆盖人群。

城职医保的覆盖对象仅限于城
镇正规就业职工；而城镇居民医疗保险和新农合所覆盖的人群是非正规就业的人群。

2003年出台的新农合的覆盖对象是广大农村居民，2007年出台的居民医保的覆盖对象为不属于城职医保制度覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。

可见，城职医保制度和城乡居民医保制度覆盖人群的划分主要是以是否正规就业为标准的。

2．筹资方式与筹资水平。

从筹资方式来看，城职医保采用个人缴费与单位缴费结合的方式，城乡居民医保采用个人缴费与财政补贴相结合的方式。

从缴费年限来看，城镇职工医疗保险制度属于在职缴费，达到一定缴费年限后，退休后不再缴费即可享受待遇，而城镇居民医疗保险制度停止缴费就不能享受待遇②。

从筹资水平来看，城职医保的筹资水平总体高于新农合和城居医保的筹资水平。

新农合和城居医保的覆盖人群因为缴费能力相对较弱，个人收入难以量化，基金采用定额筹集，筹资水平远低于城职医保，并且政府承担了更多的责任。

2010年全国城职医保的人均筹资额为1666．51元，城居医保和新农合人均筹资额分别为181．04元和156．6元③。

可见，虽然城乡居民医保享受政府财政补助，但由于城乡居民的收入有限和政府补助不高，城乡居民医保的总体人均筹资水平远低于城职医保。

3．保障范围。

考虑到我国的经济发展水平和各方面的承受能力，新农合和城居医保在推行之初，都强调了坚持低水平起步、重点保障参保人员的大病医疗需求。

例如，新农合直接被定义为“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”；城居医保制度规定，基金“重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹”。

相比较而言，城职医保的保障范围比新农合及城居医保要宽得多。

按照现行“统账结合”的医疗保险模式，城职医保参保人符合要求的住院费用可以通过统筹基金报销，门诊费用则可以通过个人账户扣划
，已经实行门诊统筹的地区（例如广东省东莞市等地），还可以利用统筹基金获得门诊医疗保障。

可见，目前城职医保与城乡居民医保制度的保障范围主要与筹资水平相对应，城职医保的筹资水平较高，其保障范围也较大。

4．保障水平。

保障水平是医疗保险制度目标和效果的集中体现。

一般而言，可用名义保障水平和实际保障水平来衡量社会医疗保险的保障水平。

医疗保险的名义保障水平主要体现为报销比例，城职医保的住院医疗费用报销比例总体为70%左右；新农合目前平均报销比例为36%，在中西部县和乡为50%或更高；城镇居民医疗保险住院费用报销比例在50%左右。

但保障水平是由起付线、封顶线、报销比例和医疗保险“三大目
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录”等方面规定所综合决定的。

因此，有学者指出，用实际补偿比，即就医者获得的基金补偿金额占其实际发生的全部医疗费用之比，来衡量医疗保险的真实保障水平。

根据第四次国家卫生服务调查结果，2008年城职医保实际补偿比为66.2%，城居医保实际补偿比为49．2%，新农合实际补偿比为为34．6%④。

可见，与筹资水平相对应，城职医保的名义保障水平和真实保障水平均远高于新农合和城居医保，后二者的保障水平相对比较接近。

5．基金模式。

从基金模式来看，城职医保设立了统筹基金和个人账户，而城乡居民医保不设个人账户。

城职医保的个人账户由参保个人和用人单位缴纳的医疗保险费组成，按照参保人员的工作状态、年龄特征等因素，以一定比例划入，用于参保人员发生疾病风险时而支付符合医疗保险规定范围内的医疗费用。

个人账户相当于一个人在年轻、健康时将一部分资金储蓄积累起来，在年老或患病时用支付自己的医疗费用。

因此，医疗个人账户与医疗保险的不同点在于：医疗保险是在不同健康状况的人之间（健康者与患病者）进行医疗资金的横向再分配和平衡，而医疗个人账户则是在个人的现时消费与将来的医疗消费之间进行纵向的资金平衡⑤。

因此，城职医保既存在横向再分配，又存在纵向再分配，而城乡居民医保仅存在纵向再分配。

6．统筹层次。

城职医保设立之初规定“原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位”；新农合规定“一般采取以县（市）为单位进行统筹，条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡”；城居医保明确提出“提高统筹层次，积极推进地级统筹”（人社部［2009］35号），总体上看，城居医保实行的是地级统筹。

可见，目前三大制度的统筹层次总体上还处于较低的水平，且城职医保的统筹层次高于城乡居民医保的统筹层次。

从以上分析可见，城职医保制度与城乡居民医保制度在覆盖人群、筹资水平、保障范围等方面存在较大差异，这些差异造成了医保制度在公平和效率等各方面的问题，是社会医疗保障体系向全民医保目标推进过程中将遇到的主要困难。

医保制度分割所造成的问题
城乡居民医保制度与城职医保制度所存在的较大差异，造成了我国社会医疗保险制度公平性缺失、效率低下和可持续性差等问题，使得现行医保制度无法适应全民医保的要求，对目前社会经济的运行也带来了负面影响。

1．城职医保与城乡居民医保制度分割损害了社会公平。

首先，城乡居民医保制度和城职医保制度在保障水平和医疗服务利用水平方面的差异，造成不同人群间的医疗服务利用不公平，导致健康水平的差距。

较低的保障水平和医疗服务利用可能抑制城乡居民合理的医疗服务需求，使其可能错过治愈潜在大病的最佳时期，增加了患大病的风险，负担了高昂的后期治疗成本。

相对而言，城职医保的保障水平和医疗服务利用率较高，医保制度能更多地为参保人分担疾病风险、降低疾病负担，从而更有利于提升参保人的健康水平。

另外，城乡居民医保和城职医保分离的现状使得社会保障制度的收入再分配功能扭曲，反而加剧了不同人群间的贫富差距，形成逆向分配。

相对城职医保而言，城乡居民医保所覆盖的人群在经济能力、社会地位等方面处于弱势地位，而现阶段城乡居民医保的保障水平却低于城职医保的保障水平。

社会医疗保险是保证社会成员公平享有基本医疗服务，促进全民健康水平提高的重要工具，但医保制度的差异，造成社会医疗保险在收入再分配上呈现从低收入者向高收入者转移的“逆向分配”情况，严重损害了社会公平。

2．城职医保与城乡居民医保制度分割损害了效率。

首先，城职医保和城乡居民医保分割将影响社会医疗保险制度的实际保障效果。

这种分割违背了“大数法则”，影响了医保基金的稳定性和使用效率，从而影响了社会医疗保险制度的实际保障水平。

由于目前城职医保与城乡居民医保制度不统一，参保人在社会医疗保险制度间转换时的转移接续手续复杂、实际缴费年限认定和折算问题也尚未妥善解决。

于是，参保人在正规就业部门和非正规就业部门间转换职业时，其医疗保险权益的享有将受到影响，损害了社会医疗保险的实际保障效果。

其次，城职医保和城乡居民医保分割损害社会医疗保险基金的使用效率。

社会
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医保制度的多元化和碎片化，有悖于“大数法则”，不利于通过社会互济来分散风险、保持医疗保险基金财务的稳健性和可持续性，从而直接损害医保基金使用效率。

新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的自愿参保、大病统筹的制度设计，又导致了制度的运行效率不高，特别是导致参保对象的逆向选择，直接威胁到了制度的财务可持续性。

第三，城职医保和城乡居民医保分割还造成管理效率低下。

城职医保和城乡居民医保的管理分割，由不同的部门主管，各自形成了一套管理经办体系和运行机制，导致管理效率低下。

两种医保制度建立不同的经办机构、网络平台、信息系统和管理办法，分割独立，难以共享资源和信息，也导致财政重复投入，加大了管理和运作成本。

最后，城职医保和城乡居民医保制度分割不利于提高有赖于劳动力流动的经济效率。

农村居民进城务工和城镇居民从事农业生产是我国在工业化、城镇化和城乡经济一体化过程中必然出现的社会现象，在这一过程中参保人在不同地区不同职业间流动将是常态。

城镇职工医疗保险制度与城乡居民医疗保险制度不统一，将主要影响参保人发生职业转换时的医疗保险权益，为经济发展中人员流动带来困难，影响社会经济发展，也影响医保制度本身的效率。

3．城职医保与城乡居民医保制度分割不利于医保制度的可持续发展。

其一，新农合和城居医保以“大病统筹”为主、主要补助大额医疗费用或住院费用的保障方式容易引发“小病大医”的道德风险，造成医保基金的浪费，不利于医保制度的可持续发展。

其二，各制度参保人数较少，难以充分利用“大数法则”来分散风险，医保基金的风险调剂能力和抗风险能力较弱，不利于社会医疗保险体系的可持续发展。

其三，各项制度信息系统不能对接和共享，重复参保问题严重，不仅加大了个人的缴费负担，还加大了各级政府的财政负担和医保基金的压力。

4．城职医保制度与城乡居民医保制度分割阻碍了全民医保目标的实现。

城职医保制度与城乡居民医保制度的分割成为阻碍社会医疗保险制度向全民医保目标迈进的重大困难。

全民医保是指由政府组织实施并承担最终责任的、旨在提高全体国民健康水平的一种制度安排，其最终目标就是“人人都能公平地享有基本医疗保障”。

其核心内涵至少包括两个层次：一是建立起全国相对统一的医疗保障制度并覆盖全体国民；二是每个人都能平等地从这一制度中受益。

全民医保的制度体系至少应当满足三大基本要求，即覆盖范围的普惠性、筹资和医疗费用负担的公平性、保障水平和医疗服务利用的均等化⑥。

而城职医保和城乡居民医保制度分割使得现行的社会医疗保险制度无法满足全民医保的要求。

首先，城职医保和城乡居民医保制度分割不能满足全民医保对覆盖范围普惠性的要求。

按全民医保的要求，无论是在政策制度规定层面，还是在贯彻执行层面，都要将所有国民纳入医保制度的覆盖范围，让人人都享有医疗保障。

参保机会仅与国民身份相联系，以实现制度的准入公平，让每个公民都能获得一份基本医疗保障，形成基本医疗保障的全民覆盖。

按现行规定，城职医保和城居医保覆盖全体城镇人口，新农合则覆盖广大农村人口，三大制度各自的覆盖范围应当是清晰的。

但是，随着经济结构调整，劳动力职业转移更加频繁，导致两大险种之间的参保对象存在不同程度的交叉，给制度的实施带来一系列问题。

尤其是保险关系难以转移接续，导致在正规就业部分和非正规就业部门间转换职业的群体无所适从，遗漏参保与重复参保现象并存，这使得全民医保覆盖人群普惠性的原则难以真正实现。

其次，城职医保和城乡居民医保制度分割不能满足全民医保对筹资和医疗费用负担公平性的要求。

全民医保要求实现不同健康程度人群和不同收入水平人群的风险分摊。

具体来说，就是在筹资方面做到垂直公平和水平公平，即不同支付能力的人缴纳不同的医疗保险费，相同支付能力的人缴纳相同的医疗保险费，从而实现不同健康程度人群和不同收入水平人群的风险分摊。

同时，全民医保也要求实现医疗费用负担的公平性，即实现低收入家庭的医疗费用支出占总支出的比值应与高收入家庭的一样，或者更低。

从城职医保和城乡居民医保的筹资来看，城乡居民医保的资金筹集主要来自个人缴费和财政补贴，城职医保的资金筹集主要来自个人和单位缴费。

由于城乡居民医保的参保对象大多为非就业的城乡居民，个人缴费能力较差，且财政对城乡居民医保的
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补贴还未能弥补城乡居民与城镇职工在个人缴费水平上的差距，这导致全民医保所要求的筹资公平未能实现。

另外，根据以上对实际补偿比的分析可知，城职医保参保人就医时所获得的基金补偿金额占其实际发生的全部医疗费用的比例高于城乡居民医保，于是城职医保参保人实际支付的医疗费用占全部医疗费用的比例低于城乡居民医保。

而全面医保对费用负担公平性的要求是，低收入家庭医疗费用支出占总支出的比值应等于或低于高收入家庭。

一般而言，城职医保参保人的收入水平高于城乡居民参保人的收入水平。

可见，城职医保制度与城乡居民医保制度在医疗费用负担上的差异并未满足全民医保的要求。

再次，城职医保和城乡居民医保制度分割不能满足全民医保对保障水平和医疗服务利用均等化的要求。

全民医保要求最终实现保障水平和医疗服务利用的均等化。

首先，建立起医疗保障水平调整机制，随着医疗费用、药物价格、人们收入水平及政府财政收入的提高而适时调整。

其次，实现医疗保障水平的均等化，强调每个人都有权利享受基本的保障水平，同时，每个人都能够机会均等地获得相同的医疗资源和质量。

全民医保还要求实现医疗服务利用的均等化，基本医疗服务的提供主要与病人的基本医疗需求挂钩，即无论病人个体的社会经济状况如何，只要具有相同的基本医疗保障需求，就能获得同等的基本医疗服务，也就是所谓的同需同治。

从城职医保和城乡居民医保的保障水平来看，目前城乡居民医保制度无论是保障范围还是保障水平都明显低于城职医保。

以新农合为例，目前新农合的报销比例太低，地方政府为了保证基金平衡，设置了很多门槛，最终导致农民所得到的实惠不多。

因此，城职医保和城乡居民医保在保障水平上的差异并不能实现全民医保所要求的“人人都能公平地享有基本医疗保障”。

从医疗服务利用的均等化来看，一般而言，城职医保参保人比城乡居民参保人更容易获得治疗，城市居民到达最近医疗点的时间大大短于农村居民。

制度整合的路径构想
城职医保和城乡居民医保制度分割造成了不同制度在缴费期限、保障对象、资金筹集方式和基金模式等方面的差异，并带来公平、效率及可持续性等方面的问题，影响全民医保目标的进一步推进。

因此，城职医保制度和城乡居民医保制度的整合将是未来社会医疗保险制度改革的重要方向。

因此，我们根据全民医保的目标，结合以上理论思考，提出城职医保制度和城乡居民医保制度整合的基本路径，具体包括总体思路、战略重点及战略步骤与任务。

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1．总体思路
根据我国社会医疗保障体系的现状与各地区经济社会发展的实际情况，各全民医保目标的实现不可能一蹴而就，必须做到统筹谋划、加强协调，分阶段、有步骤的推动全民医保的实现，即走一条渐进改革与发展的全民医保之路⑧。

同样地，应该在完成城居医保与新农合并轨的基础上，再对城乡居民医保和城职医保进行整合，不断缩小城乡居民医保和城职医保制度在费率和待遇支付水平上的差异，最终建立区域性的统一国民医疗保险制度，确保实现“人人享有健康”的目标，不断提高国民健康水平。

具体到城职医保和城乡居民医保制度整合的总体思路，考虑到我国不同地区人口结构、城镇化水平、城乡经济差距存在明显不同，户籍制度改革进展也不一样，各地应该结合自身情况，因地制宜地向全民医保推进。

另外，制度整合中涉及问题繁多、情况复杂，制度的完全统一不可能一步实现。

因此，对于城职医保和城乡居民医保制度整合，各统筹地区要充分考虑本地经济社会发展水平，因地制宜，逐步推开，既不强求“一步到位”，也不主张全国“一刀切”。

已具备了整合条件的统筹地区，可以率先整合；目前还不具备条件的地区，适宜先稳定现状，同时创造条件，选择合适的时机再进行制度整合。

2．战略重点
根据前面几部分的分析，城职医保与城乡居民医保的差异主要包括以下几个方面，一是城职医保的退休人员不缴费，只要满足一定缴费年限后便可在退休期间享受基本医疗保障，而除一部分地区的财政对老年参保人的保险金进行全额补助外，城乡居民医保的参保人在退休后仍需缴纳保险金才可享受基本医疗保障。

二是城职医保采用设立个人账户的基金模式，而城乡居民医保则
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