特殊人群的抗病毒治疗201110

特殊人群的抗HBV治疗
盐城市第二人民医院 陈 科
乙肝是我国一个严重的公共卫生问题
慢性肝脏疾病是中国感染性疾病 死亡的第二大原因，每年10万患者 中因慢性肝炎肝硬化死亡患者为24.5 因肝细胞肝病死亡率为14.5。
乙肝是我国一个严重的公共卫生问题
我国乙型肝炎感染率为57.6%，乙型肝炎病毒携带率为7.18%
妊娠期抗HBV治疗
1、至今尚无一种抗HBV药物被批准用于 妊娠妇女。 2、在告知风险、权衡利弊、签署知情同 意书，妊娠期妇女可使用LAM、LDT或TDF 进行治疗。 2（1） 妊娠妇女可使用LAM治疗，考虑其 原因， LAM为左旋核苷类似物，因此对人 体核酸无作用。
特殊人群
一 HBV相关的: 失代偿期肝硬化 肝衰竭 肝移植
肝癌 二 特殊年龄或生理阶段：老年患者、儿童、妊娠妇女
三 合并其他疾病：其他病毒感染、肾脏疾病、自身免疫性甲 状腺功能异常、需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患 者、 糖尿病 四 ALT≤2×ULN（包括ALT正常，＞40岁及高HBVDNA载量， ALT1-2ULN) 五 核苷（酸）类似物耐药
我国有73％慢性肝病患者，78％肝硬化及71％肝癌患者与HBV感染有关
我国每年有28万人死于HBV感染引起的疾病，占全世界的1/3
慢性HBV感染的危害
2006年全国乙型肝炎流行病学调查 表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携 带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg 仅为0.96%。据此推算，我国现有的 慢性HBV感染者约9300万人，其中慢 性乙型肝炎患者约2000万例。
妊娠期慢性乙型肝炎的处理
处理两个目的： 一 治疗孕妇的慢性肝炎 二 阻断HBV的母婴传播。
2009年1月1日-2009年12月31日
北京地坛医院1278例HBsAg阳性分娩孕妇
ALT（U/L）＜40 41～80 81～200 201～400 80.0% 9.9% 5.6% 3.5% ＞401 1.7%
慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版
非活动性HBsAg携带者
一般不需抗病毒治疗，但应每6个 月进行一次生化、HBV-DNA、AFP及 肝脏超声显像检查。
慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版
慢性HBsAg携带者
（ 1）年龄>40岁，一旦ALT大于正常上限，应考虑抗 病毒治疗 。 （2）对ALT持续正常, 年龄较大者（>40岁），应密切 随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给 予抗病毒治疗。 （3）动态观察发现有疾病进展的证据（如前后对比脾 脏增大、肝内光点增粗、 HBV-DNA阳性者），建议 行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。 (4) B超结合HBV-DNA检查，有肝内光点增粗或肝硬 化、肝癌家族史、HBV-DNA阳性者。
特殊人群的抗病毒治疗

慢性HBV携带者 非活动性HBsAg携带者 育龄期慢性乙型肝炎 HBV再激活 儿童慢性乙型肝炎 乙肝合并肺结核 HBV相关肝移植 HBV感染的原发性肝癌 合并肾脏疾病 合并自身免疫性甲状腺疾病
肝功能正常的HBV携带者

慢性HBV携带者 非活动性HBsAg携带者
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
发病数
1774669 1317892 991350 358534 252248 105544 38159 33772 20876 15982
死亡数
905 884 3000 69 36 1 27 1 0 7743
手足口病 病毒性肝炎 结核病 梅毒 细菌性阿米巴性痢疾 淋病 麻疹 布鲁氏菌病 猩红热 艾滋病
慢性HBV感染的危害
５年后肝硬化的累积发生率为8%～20%。 ● ５年后肝功能失代偿累积发生率约为20%。 ● 代偿性肝硬化5年生存率约为80%～86%。 ● 失代偿性肝硬化5年生存率为14%～35%。 ● 肝硬化患者中肝细胞癌年发生率为3%～6%。
●
2010年中国前10位传染病发病数
传 染 病
预防HBV的母婴传播
1、对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔 穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完 整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机 会。 2、新生儿12小时内注射HBIG，不同部位 接种乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别 接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。
预防HBV的母婴传播
3、妊娠期5个月后HBIG接种，WHO和我国 卫生部都未建议HBIG接种预防母婴传播。 4、若前次妊娠末引起围产期传播，则对高 病毒载量者（HBV DNA＞107copien/ml）给予 抗病毒治疗。若前次妊娠发生围产期传播， 则本次妊娠围产期传播风险较高，无论病 毒载量如何,均强烈建议给予抗病毒治疗。
妊娠期预防HBV的传播
HBIG接种： HBsAg阳性的孕妇5个月后，每个月
或3周注射1针HBIG，至分娩胎儿出生。
1.HBIG不是疫苗，不能引起机体主动
免疫反应。
2.新生儿出生后接种注射乙肝疫苗 和HBIG，可降低HBsAg的阳性率95%。
妊娠期预防HBV的传播
3.结果表明此方法无明显优于新生 儿一针HBIG+乙肝疫苗的阻断方法， 增加了预防成本。 4.HBIG可催生HBV变异。
2010年中国卫生统计报告
2009年江苏省新发乙肝报告发病率（/10万）
南京市 无锡市 徐州市 常州市 苏州市 南通市 5.19 11.47 12.42 18.32 13.43 7.17
连云港市
淮安市 盐城市 扬州市
5.99
4.48 5.97 11.30
镇江市
泰州市 宿迁市
8.87
9.28 2.20
妊娠期慢乙肝的处理
妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病 情程度决定是否给予抗病毒治疗，在 充分告知风险、权衡利弊，患者签署 知情同意书的情况下，可以使用拉米 夫定、替比夫定或替诺福韦治疗。
2010中国指南
妊娠期慢乙肝的处理
妊娠期妇女即使有慢乙肝活动，绝 大多数表现也较轻，一般不进行抗病 毒治疗。 在通常情况下，不对孕妇进行全程 的抗病毒治疗，以尽量减少胎儿对治 疗药物的暴露。
何时停止治疗
妊娠结束后没有必要继续长期进行抗病 毒治疗。因在妊娠结束后的数月，由于皮 质醇水平的快速下降，有些人可出现类似 撤除皮质醇后ALT的升高，因此，为了更加 安全，拉米夫定或替比夫定并不立即停止 ，而最好维持治疗2～3个月，并在停止治 疗后进行随访。
何时停止治疗
对于慢性乙型肝炎患者，在分 娩结束后，抗病毒治疗则按照慢 性乙型肝炎的抗病毒处理原则进 行。
预防HBV的母婴传播
5、国际上大部分产科指南不推荐应用 剖宫产来预防围产期HBV母婴传播。 6、高病毒载量妊娠妇女预防HBV的母婴 传播，妊娠后3个月可以服LAM、LDT至 分娩后，再维持2-3个月*。 7、母乳喂养 新生儿出生后12小时内接 种乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗， 可母乳喂养。
* 安全起见，妊娠结束后数月，有些人可出现类似撤除皮质醇后ALT升高。
上海中山医院和上海巿临检中心
自动生化仪（U/L）与手工法(赖氏法)
百分位值
95％ 97.5％ 99％
男
58/30 67/35 75/39
Байду номын сангаас
女
45/23 55/29 67/34
1999年为校正手工法与自动生化仪的差异，两单位组织32家医院检验科先后进行了9次试验，在检测结 果基本一致后分别进行了7598例和21970例年龄为17-78的表面健康人员ALT测定值调查。据此，建议参考范围 上限改为60-65 IU,上海已有相当单位这样执行。
慢性HBV携带者
1.从宿主分析
宿主免疫应答可使疾病自发减轻；甚至可清 除病毒。 不是所有ASC都发展成肝硬化、肝癌。 免疫耐受期患者肝病轻微，不需要治疗，治 疗效果差；
2.从抗病毒药物分析
不能清除病毒，长期治疗有耐药风险，费用高 ，潜在副作用，依从性差。
慢性HBV携带者
暂时不需抗病毒治疗。但应每3～6个 月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影 像学检查。 对年龄>40岁，特别是男性 或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度 升高，也强烈建议做肝组织学检查确定 其是否抗病毒治疗。
临床前毒理学研究
遗传毒性
LAM1 ADV2 ETV3 LDT4 ＋ ＋ ＋ －
致癌性
－ － ＋ －
肾毒性
－ ＋ － －
妊娠分级
C C C B
TDF5
－
－
＋
B
M labeling information 2.ADV labeling information 3.ETV labeling information 4.LDT labeling information 5.TDF labeling information
育龄期慢乙肝的处理
对非妊娠期慢乙肝处理
对非妊娠期妇女首选以干扰素为 基础的治疗，在干扰素治疗过程中 避免怀孕。（APASL指南） 育龄期女性慢性乙型肝炎患者， 若有治疗适应症，未妊娠者可应用 干扰素或核苷（酸）类似物治疗， 并且在治疗期间应采取可靠措施避 孕。（2010中国指南）
妊娠前抗HBV治疗
妊娠期慢乙肝的处理
少数妊娠期发生肝功能恶化甚至肝功 能衰竭的患者，为了防止病情进一步恶 化和提高肝功能衰竭孕妇的抢救成功率， 则需进行抗病毒治疗。 对伴有进展期肝脏疾病孕妇，应对其 进行全程抗病毒治疗，并在妊娠结束后 继续治疗。
药物的选择
为阻断HBV母婴传播而进行抗病毒治 疗，不提倡全程用药，原因： （1）尽量减少胎儿发育成熟前对任何 有可能危害药物的接触； （2）由于HBV母婴传播主要发生在围 产期，能在分娩前将孕妇血液中的HBV DNA含量降到一定水平即可；
妊娠期慢乙肝的处理