自流平面层检验批质量验收记录表
自流平面层检验批质量验收记录表GD24030118
年
月
日
自流平面层检验批质量验收记录表
GB 50209-2010
GD24030118 0 单位(子单位)工程名称 分项工程名称 验收部位 总承包施工单位 专业承包施工单位 施工执行的技术标准名称 及编号 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设) 单位验收记 录 项目负责人 项目负责人 自流平面层 1
专业工长(施工员)(签名)
专业承包施工单位 主控项目全部符合要求,一般项目满足规范要求,本检验符合要求。 检查评定结果 项目专业质量检查员(签名): 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求，本检验批合格。 监理(建设)单位 验收结论 年 月 日
专业监理工程师(签名): (建设单位项目专业技术负责人签名):
1 2 主 控 项 3 目 4 5 1 一 2 般 3 项 目 4 5
材料质量 有害物质限量检测 基层的强度等级 各构造层之间粘结质量 表面质量 分层施工 面层质量 表面平整度 允许偏差 踢脚线上口 (mm) 平直 缝格顺直
设计要求 第5.8.7条 ≥C20 第5.8.9条 第5.8.10条 第5.8.11条
自流平面层检验批质量验收记录
自流平面层的铺涂材料质量
应符合设计及《自流平地面工程技术标准》JGJ/T175相关规定
2
基层强度等级
应符合设计及《自流平地面工程技术标准》JGJ/T175相关规定
3
自流平面层的基层
不得有起砂、空鼓、起壳、脱皮、疏松、麻面、油脂、灰尘、裂纹等缺陷， 基层含水率不大于8%,并应符合《建筑地面工程施工质量验收规范》GB50209相关规定
3
厚度
应符合设计及《自流平地面工程技术准》JGJ/T175相关规定
mm
4
耐冲击性
水泥砂浆自流平地面树脂自流平地面
0.5m高度冲击，无裂纹、无剥落
树脂水泥复合砂浆自流平地面
1m高度冲击，无裂纹、无剥落
5
耐磨性
≤0.6
mm
6
坡度
符合设计要求
7
缝格平 直度
水泥砂浆自流平地面
≤5
mm
树脂自流平面、树脂水泥复合砂浆自流平地面
4
表面平整度
≤3 mm/2 m
5
空鼓
每20m2地面，空鼓不得超过2处， 每处空鼓面积不得大于400cm2
6
拉拔强度
水泥基自流平 地面
≥1.0MPa
树脂自流平地 面、树脂水泥复合砂浆自流平地面
≥2.0MPa或基层破坏
表5.17.4-7 （续） 工程编号：
分项标准
单位
表5.17.4-7自流平面层检验批质量验收记录
表5.17.4-7 工程编号：
单位(子单位)
工程名称
分部(子分部)工程名称
分项工程名称
验收部位
总承包单位
项目负责人
施工单位
项目负责人
分包单位
2018 建筑装饰装修-电子版新表格(建筑装饰装修(GB50210-2018)-自流平面层检验批质量验收记录
施工依据
验收依据
验收项目 1 材料质量 自流平面层的涂料进 入施工现场时，应有 2 以下有害物质限量合 格的检测报告 主 控 自流平面层的基层的 项 3 强度等级不应小于C20 目 自流平面层的各构造 4 层之间粘结 表面不应有开裂、漏 5 涂和倒泛水、积水等 现象 自流平面层应分层施 1 工，面层找平施工时 不应留有抹痕 表面应光洁，色泽应 一 2 均匀、一致，不应有 般 起泡、泛砂等现象 项 表面平整度 目 表面 3 允许 踢脚线上口平直 偏差 缝格平直
第5.8.7条
/
第5.8.8条 第5.8.9条 第5.8.10条
/ / /
第5.8.11条
/
第5.8.12条 2mm ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱmm 2mm
/ / / /
施工单位 检查结果
专业工长： 项目专业质量检查员： 年 月 日
监理单位 验收结论
专业监理工程师： 年 月 日
自流平面层检验批质量验收记录
03120207 001 单位（子单位） 工程名称 施工单位 分包单位 浙江资料软件销 售： 15824421188 资料软件全套： 1280元 分部（子分部） 工程名称 项目负责人 分包单位 项目负责人 住宅装饰装修工程施工规范 （GB50327-2001) 设计要求及 规范规定 第5.8.6条 最小/实际 抽样数量 / 建筑装饰装修 分部-建筑地面 子分部 分项工程名称 检验批容量 检验批部位 《建筑地面工程施工质量验收 规范》GB50209-2010 检查记录 检查 结果 整体面层铺设 分项
环氧自流平面层检验批
环氧自流平面层检验批质量验收记录表
JGJ/178-2009
GD2403019
单位（子单位）工程名称总体公用工程S-PVC、E-PVC成品包装仓库
分部（子分部）工程名称建筑装置装修验收部位变电所/控制室垫层模板
施工单位中国化学工程第十四建设有限公司项目经理胡传武施工执行标准名称及编号自流平地面工程技术规程（JGJ/178-2009）
施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收
记录
主控项目1 外观第10.2.1条符合施工规范要求
2
面层厚度偏差
（mm）
≤1.5 1.1 0 1.2 1 1.3 1.5 0.9 0.4 1
3 表面平整度第10.2.1条符合施工规范要求
4 粘接强度及空鼓第10.2.1条符合施工规范要求
一般项目1 坡度
符合设计要
求
符合施工规范要求
2 缝格平直（mm）≤5 2
3 5 1 2 6 3
4 2
3 接缝高低差（mm）≤2.0 1 0.9 1.1 0.3 2 1.7 0.5 1.8 2
4 耐冲击性
无裂纹
无剥落
符合施工规范要求
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日。
TJ6.1.18.1 自流平面层工程检验批质量验收记录
/
有害物质限量合格检测报告：
/
强度等级检测报告：
4
/
5
/
1 分层施工面层找平
/
一 2 表面质量 般 项 表 表面平整度 目 面 允 踢脚线上口平 3 许直 偏 差 缝格平直
/
/ / /
选择计位 检查结果
专业工长： 质量员： 年 月 日
监理单位 验收结论
专业监理工程师： 年 月 日
自流平面层工程检验批质量验收记录
苏 TJ6.1.18.1 单位（子单 位）工程名称 施工单位 分包单位 施工依据 验收项目 徐州智慧信息产业园 分部(子分 6#楼装璜、维修、消 部)工程名 江苏集慧建设集团有 项目负责人 限公司 分包单位 项目负责人 《装饰工程》DGJ32/J35-2006 设计要求及规范规定 材料应符合设计要求和国 家现行有关标准的规定。 建筑地面 分项工程名称 检验批容量 TJ6.1.18.1 自 流平面层工程 设计文件和《建筑地面工程施工质量验收 规范》GB50209-2010 检验批部位 检查记录 型式检验报告： 出厂合格证明文件： 检查结果 自流平面层
江苏省建设工程质量监督总站监制
苏 TJ6.1.18.1 自流平面层
TJ6.1.18.1 自 流平面层工程 面工程施工质量验收 209-2010 检查结果
年
月
日
年
月
日
质量监督总站监制
验收依据 最小/实际抽样 数量 /
1 材料质量
水性胶粘剂中的挥发性有 机化合物（VOC）和游离 甲醛；溶剂型胶粘剂中的 有害物质限量合格 挥发性有机化合物 2 检测 （VOC）/苯、甲苯十二甲 主 苯和游离甲苯二异氰醛酯 控 （TDI）。 项 自流平面层的基层的强度 目 3 基层强度要求 等级不应小于C20。 各构造层之间应粘结牢 自流平面层的各构 固，层与层之间不应出现 造层之间粘结 分离、空鼓现象。 自流平面层的表面不应有 表面积水、泛水现 开裂、漏涂和倒泛水、积 象 水等现象。 应分层施工，面层找平施 工时不应留有抹痕。 表面应光洁，色泽应均匀 一致，不应有起泡、泛砂 等现象。 2mm 3mm 2mm
环氧树脂自流平地坪检验批质量验收记录表
南京地铁工程承包单位：中建八局第三建设有限公司合同号：D3-TA19-0000-1129监理单位：中咨工程建设监理公司编号：工序质量报验单A3.5致：中咨工程建设监理公司（监理单位）兹报验：单位工程：南京地铁三号线车辆段TA19标分部/子分部/分项名称：部位：工序：环氧树脂自流平地坪验收时间：2012年9月20日本次报验内容为第 1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。
承包单位项目经理部（章）：项目经理：日期：项目监理部签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理抽查数据及情况记录：1、收到施工相应检查资料和验收记录表共页，收到时间：2、检查人：日期：监理审查意见：□可进行后续施工。
□核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理部（章）：专业监理工程师：日期：注：1、未经项目监理部验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
3、由承包单位呈报二份，批准后监理单位留一份，退承包单位一份。
南京地铁工程承包单位：中建八局第三建设有限公司合同号：D3-TA19-0000-1129 监理单位：中咨工程建设监理公司编号：环氧树脂自流平地坪检验批质量验收记录工程名称南京地铁3号线车辆段TA19标分项工程名称环氧树脂自流平地坪验收部位施工单位中建八局第三建设有限公司项目经理黄海专业工长施工执行标准名称及编号《环氧树脂自流平地面工程技术规范》（GB50598-2010）分包单位/ 分包项目经理/ 施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1 环氧树脂自流平地面涂料与涂层的质量应符合设计要求2 底涂层表面均匀连续，并无泛白、漏涂、起壳、脱落等现象3 底涂层与基面的粘结强度不小于1.5MPa4 面涂层表面平整光滑、色泽均匀5面涂层冲击强度符合设计要求，表面不得有裂痕、起壳、剥落等现象一般项目1 中涂层表面密实、平整、均匀，不得有开裂、起壳等现象2玻璃纤维增强隔离层的厚度应大于1mm或毡布复合结构增强材料不应少于2层3 面涂层的硬度符合设计要求4 坡度符合设计要求施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理单位验收结论专业监理工程师：年月日。
自流平地面检验批质量验收记录
自流平地面检验批质量验收记录一、项目基本信息项目名称：自流平地面工程项目地点：_________施工单位：_________监理单位：_________建设单位：_________承包商：_________二、施工过程记录1.施工前的准备工作-检查施工现场，确认地基是否平整、无明显的凹坑或突起。
-检查地面是否清洁，无泥土或杂物。
-确认施工工具设备齐全、工艺流程清晰。
2.混凝土搅拌和浇筑-检查混凝土配比是否符合设计要求。
-检查混凝土是否均匀搅拌，并注意控制搅拌时间。
-检查浇筑过程中是否出现堆积、空隙或浇筑不均匀的情况。
3.平整和打磨-检查自流平地面的平整度是否符合要求。
-检查地面是否出现麻面、开裂或裂缝的情况。
-进行打磨工作，确保地面平整、光滑。
4.标线和防水处理-对已完成的自流平地面进行标线，确保标线的位置准确。
-进行防水处理，检查防水材料是否完整覆盖。
1.平整度检验-使用直尺和测量仪器对自流平地面进行平整度检测。
-检测结果：_________2.麻面和裂缝检验-检查地面是否出现麻面和裂缝。
-检测结果：_________3.标线准确性检验-使用测量仪器对标线进行测量，确保标线位置准确。
-检测结果：_________4.防水处理检验-检查防水处理是否完整覆盖。
-检查结果：_________四、质量验收结论根据以上的施工过程记录和质量验收记录，结合设计要求和相关规范，我们得出以下结论：1.自流平地面的施工准备工作进行得较为完善，地基和施工现场清洁度满足要求。
2.混凝土的搅拌和浇筑工作质量较高，搅拌均匀且浇筑均匀，无明显的堆积或空隙。
3.平整和打磨工作质量良好，自流平地面的平整度和光洁度符合要求。
4.自流平地面的标线准确性符合要求，标线位置准确。
5.防水处理工程完整覆盖，防水效果良好。
经过综合评估，自流平地面的质量满足设计要求和相关规范，可进行验收。
五、验收意见1.验收通过2.通过验收但需修改部分3.不通过验收，需进行整改六、质量验收组人员签字施工单位代表：____________监理单位代表：____________建设单位代表：____________七、日期施工验收日期：____________监理验收日期：____________建设单位验收日期：____________以上是针对自流平地面的检验批质量验收记录，根据实际情况填写相关内容，以确保工程质量符合要求。
水泥自流平验收单
水泥自流平隐蔽报验申请表分项工程名称：厦门大学翔安校区环境与生态学院编号：S-自流平-01致：（监理公司）：我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：隐蔽工程验收记录承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期隐蔽工程验收记录质控（建）表4.1.5.3共页第页工程名称施工单位分部（子分部）工程名称装饰工程分项工程名称PVC地板铺设工程隐蔽项目院内教学楼一层水泥自流平隐蔽日期隐蔽内容水泥自流平采用佛山市南海邦盾装饰材料有限公司出厂的邦盾牌水泥自流平，其有出厂型号为TT61。
施工单位检查情况水泥自流平施工经项目部检查，品种、规格、质量等符合有关设计图纸及施工规范要求。
隐蔽验收结论施工单位质检员施工员监理（建设）单位监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）找平层检验批质量验收记录表GB50209-2002030101 单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号GB50209-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 材料质量设计要求符合要求2 配合比或强度等级设计要求/3 有防水要求套管地漏第4.9.8条符合要求一般项目1 找平层与下层结合结合牢固无空鼓符合要求2 找平层表面质量第4.9.10条符合要求3表面平整度、标高用胶粘剂做结层，铺拼花木板、塑料板、复合板、竹地板面层表面平整度2mm 1 1.2 1 1.5 1标高±4mm +1 -2 +3 -1 +2 有沥青玛脂做结合层，铺拼花木板，板块面层及毛地板铺木地板表面平整度3mm /标高±5mm / 用水泥砂浆做结合层，铺板块面层，其他种类面层表面平整度5mm /标高±8mm /4 坡度2/1000且不大于30mm 1 35 2 45 厚度<1/10施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日。
地面自流平面层检验批质量验收记录(最新版)
年月日
年月日
注1.检查数量：按每一层或每施工段(或变形缝)划分检验批，高层建筑的标准层按每三层(不足三层按三层 计)划分检验批；每检验批抽查数量应随机检验不应少于3间，不足3间应全检(走廊或过道以10延米为1间， 厂房以单跨、礼堂或门厅以两个轴线为1间)；有防水要求的，每检验批抽检4间，不足4间全检。 2.合格判定标准：主控项目必须达到本表所列规定的质量标准；一般项目80%以上的检查点(处)符合本表所 列规定的质量要求，其他检查点(处)无明显影响使用、无大于允许偏差值50%的偏差为合格。
合格
5 一
1 般
项2
目
表面质 表面无开裂、漏涂和 量 倒泛水、积水等现象
面层施 分层施工，找平施工 工 时无抹痕
允 表面平整度
2mm
许 偏 差
踢脚线 上口平直
3mm
缝格平直
2mm
观察和泼水 检查
无开裂、漏涂和倒泛水、积水现象
观察检查和
检查施工记
面层分层施工无抹痕
录
用2m靠尺
和楔形塞尺 3 4 0 1 4 2 1 2 6 1
检查
拉5m线和 钢尺检查
3432013414 3303301330
合格 合格
施工 主控项目全部符合要求，一般项目满足规范 监理 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求，
单位 要求，本检验批符合要求
(建设) 本检验批合格
检查
单位
评定 结果 项目专业质量检查
员：
验收
监理工程师：
结论 (建设单位项目专业技术负责人):
检查 方法
施工单位检查评定记录
监理(建设)单 位验收记录
观察检查和
1 主
材料质 量
环氧树脂自流平地坪检验批质量验收记录表格
.南京地铁工程承中建八局第三建设合同号：D3-TA19-0000-1129 包单位：监理单位：中咨工程建设监理企业编号：工序质量报验单致：中咨工程建设监理企业〔监理单位〕兹报验：单位工程：南京地铁三号线车辆段TA19标分部/子分部/分项名称：部位：工序：环氧树脂自流平川坪查收时间：2021年9月20日本次报验内容为第1次报验，本工程经理部已达成自检工作且资料完好，并呈报相应资料。
承包单位工程经理部〔章〕：工程经理：日期：工程监理部签收人姓名实时间承包单位签收人姓名实时间监理抽查数据及状况记录：1、收到施工相应检查资料和查收记录表共页，收到时间：2、检查人：日期：监理审察建议：□可进行后续施工。
□核验未经过，不得进入下道工序施工，整顿后再报。
工程监理部〔章〕：专业监理工程师：日期：注：1、未经工程监理部查收经过，承包单位不得进入下道工序施工。
2、承包单位工程经理部应提早提出本报验单，并赐予配合。
3、由承包单位呈报二份，同意后监理单位留一份，退承包单位一份。
.. ..南京地铁工程承包单位：中建八局第三建设合同号：D3-TA19-0000-1129 监理单位：中咨工程建设监理企业编号：环氧树脂自流平川坪查验批质量查收记录工程名称南京地铁3号线车辆段分项工程名称环氧树脂自查收部位TA19标流平川坪施工单位中建八局第三建设工程经理黄海专业工长施工履行标准?环氧树脂自流平川面工程技术标准?〔GB50598-2021〕名称及编号分包单位/分包工程经理/施工班组长质量查收标准的规定监理单位施工单位检查评定记录查收记录1环氧树脂自流平川面涂料与涂层的质量应切合设计要求2底涂层表面平均连续，并没有泛白、漏涂、起壳、零落等现象主控底涂层与基面的粘结强度不小于3项目面涂层表面平坦圆滑、色彩平均面涂层冲击强度切合设计要求，表面不得有裂缝、起壳、剥落等现象中涂层表面密实、平坦、平均，不得有开裂、起壳等现象玻璃纤维加强隔绝层的厚度应大于1mm或毡布复合构造般2加强资料不该少于2层项目 3 面涂层的硬度切合设计要求4坡度切合设计要求施工单位检查评定结果工程专业质量检查员：年月日监理单位查收结论专业监理工程师：年月日.。
自流平面层检验批质量验收记录范文.docx
Q/GDW 1183— 2012编号：单位 (子单位 )工程名称分项工程名称施工单位施工执行标准名称及编号分包单位类序检查项目别号原材料质量1☆有害物质限2量主控项目基层施工质3量自流平面层检验批质量验收记录表 117分部（子分部）工程名称验收部位项目经理专业工长（施工员）分包项目经理单监理（建设）单位质量标准施工单位自检记录位验收记录应有产品质量合格证明文件，并应符合设计要求和国家现行有关标准的规定自流平面层的涂料进入施工现场时，应有以下有害物质限量合格的检测报告： 1. 水性涂料中的挥发性有机化合物（VOC ）和游离甲醛；2. 溶剂型涂料中的苯、甲苯+二甲苯、挥发性有机化合物（VOC ）和游离甲苯二异氰醛酯（TDI ）强度等级不应小于C20；混凝土或水泥砂浆基层必须坚固、密实、平整，坡度和强度应符合设计要求，且表面平整度应小于1.5/1000mm ；基层应干燥，在深为20mm 的厚度层内，含水率不大于 8%4防潮层各构造层之5间的粘结1面层施工2表面质量一般3表面平整度项目4 厚度5 踢脚线上口平直度6 缝格顺直偏差沿墙四周上翻不低于200mm应粘结牢固，层与层之间不应出现分离、空鼓现象应分层施工，面层找平施工时不应留有抹痕应平整、光滑、颜色均匀一致，不应有开裂、漏涂、误涂、砂眼、裂缝、起泡、泛砂和倒泛水、积水等现象，与地面埋件、预留洞口处接缝顺直、收边整齐≤1≤0.1≤3≤2mmmmmmmmmm施工单位班组长：检查结果项目专业技术负责人：监理 (建设 )单位验收结论专业监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人)项目专业质量检查员：年月日年月日。
环氧树脂自流平地坪检验批质量验收记录表
南京地铁工程承包单位：中建八局第三建设有限公司合同号： D3-TA19-0000-1129监理单位：中咨工程建设监理公司编号：工序质量报验单A3.5致：中咨工程建设监理公司（监理单位）兹报验：单位工程：南京地铁三号线车辆段TA19标分部/子分部/分项名称：部位：工序：环氧树脂自流平地坪验收时间：2012年9月20日本次报验内容为第 1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。
承包单位项目经理部（章）：项目经理：日期：项目监理部签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理抽查数据及情况记录：1、收到施工相应检查资料和验收记录表共页，收到时间：2、检查人：日期：监理审查意见：□可进行后续施工。
□核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理部（章）：专业监理工程师：日期：注：1、未经项目监理部验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
3、由承包单位呈报二份，批准后监理单位留一份，退承包单位一份。
南京地铁工程承包单位：中建八局第三建设有限公司合同号：D3-TA19-0000-1129 监理单位：中咨工程建设监理公司编号：环氧树脂自流平地坪检验批质量验收记录工程名称南京地铁3号线车辆段TA19标分项工程名称环氧树脂自流平地坪验收部位施工单位中建八局第三建设有限公司项目经理黄海专业工长施工执行标准名称及编号《环氧树脂自流平地面工程技术规范》（GB50598-2010）分包单位/分包项目经理/施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1环氧树脂自流平地面涂料与涂层的质量应符合设计要求2底涂层表面均匀连续，并无泛白、漏涂、起壳、脱落等现象3 底涂层与基面的粘结强度不小于1.5MPa4 面涂层表面平整光滑、色泽均匀5面涂层冲击强度符合设计要求，表面不得有裂痕、起壳、剥落等现象一般项目1中涂层表面密实、平整、均匀，不得有开裂、起壳等现象2玻璃纤维增强隔离层的厚度应大于1mm或毡布复合结构增强材料不应少于2层3 面涂层的硬度符合设计要求4 坡度符合设计要求施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理单位验收结论专业监理工程师：年月日。
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GB50209-2010
031006
单位（子单位）工程名称
长江河口科技馆
分部（子分部）工程名称
建筑装饰装修分部
验收部位
地下室走道
施工单位
上海宝建（集团）有限公司
项目经理丁耀康ຫໍສະໝຸດ 分包单位/分包项目经理
/
施工执行标准名称及编号
GB50209-2010
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单
位验收记录
主 控 项 目
1
面层品种、质量
第5.8.6条
√
2
有害物质限量检测
第5.8.7条
√
3
基层强度
第5.8.8条
√
4
面层与下一层结合
第5.8.9条
√
5
面层表面无开裂、漏涂和倒泛水、积水等现象
第5.8.10条
√
一 般 项 目
1
面层找平无抹痕
第5.8.11条
√
2
面层表面质量
第5.8.12条
√
3
表面允许偏差
表面平整度
2.0mm
1
2
1
2
2
1
1
2
3
1
4
踢脚线上口平直
3.0mm
5
缝格顺直
2.0mm
2
2
1
2
2
2
1
1
2
2
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
检查评定合格
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日