儿科病史书写的内容和技巧
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文以下是为您生成的一篇关于儿科门诊病历书写范文的文章，希望能符合您的需求：---#在儿科门诊，每一份病历都是一个孩子健康的故事。
它不仅是医疗记录，更是医生与疾病战斗的“作战计划”。
今天，我就来给您详细说一说儿科门诊病历到底该怎么写。
咱们先从最基本的信息说起。
孩子的姓名、性别、年龄，这可不能错。
就说有一次，一个家长慌慌张张地跑来，把孩子名字说错了，这可给咱们的工作添了不少麻烦。
所以啊，这些基础信息一定要准确无误。
接下来是主诉。
这可是病历的关键部分。
比如说，“孩子发烧3 天，咳嗽 2 天”，简单明了，把孩子最主要的问题说清楚。
这就像给医生指了一条路，让医生能快速抓住重点。
然后是现病史。
这部分可得详细喽！比如孩子啥时候开始不舒服的，体温最高多少度，咳嗽有没有痰，痰是什么颜色的，吃饭、睡觉怎么样，大小便正不正常等等。
我记得有个小朋友，来的时候小脸通红，妈妈着急地说：“医生啊，我家宝贝昨天晚上突然就发烧了，一开始 38 度，我给他物理降温，可没管用。
今天早上一量，都 39 度了！这孩子一直哭闹，饭也不吃，觉也睡不好。
”这妈妈说得详细吧？这样医生就能更全面地了解孩子的情况。
再说说既往史。
孩子以前得过什么病，有没有过敏史，都要写清楚。
有一次，一个孩子因为咳嗽来就诊，医生开了药，结果孩子吃了过敏，身上起了好多疹子。
后来一问，才知道孩子对其中一种成分过敏，可之前家长没说。
所以啊，这既往史可重要着呢！个人史也不能忽略。
孩子是顺产还是剖宫产，出生时体重多少，有没有按时打疫苗，这些都可能和孩子现在的健康状况有关系。
家族史也得留意。
家里有没有人有遗传病，爸爸妈妈、爷爷奶奶的健康情况，都可能影响孩子。
体格检查这一块，那更是要仔细。
先看看孩子的精神状态，是活泼还是萎靡。
量量体温、脉搏、呼吸，听听心肺，摸摸肚子。
有个小宝贝，医生一摸肚子就哭，后来发现是肚子胀气得厉害。
辅助检查也很关键。
血常规、尿常规、胸片等等，结果怎么样，都要清楚地记录在病历上。
儿科学儿 科 病 历 书 写
辅助检查
门诊及院外重要辅助检查（包括日期、医疗机构、 检查项目、结果、特检号）
2014.3.22（本院）血常规 WBC 7.0×109／L，N 74.9%， M 2.3%，L 21.5%，HGB 128g/L，PLT 160×109／L； CRP 10.1mg/L； 2014.3.25 （本院）胸片（片号247839）：符合支气管肺炎改变；
出生史 母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否 足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤， Apgar评分等。新生儿和小婴儿,疑有中枢神经系统发育不全 或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况。
喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食 及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾 病的小儿尤为重要。
一般内容
武汉市普爱医院 武汉市骨科医院
儿内科住院志（一）
科别
病区
床号
住院病历号
。
姓名
性别
年龄 岁 月 天 民族
出生地
出生日期
父亲姓名
工作单位及电话
母亲姓名
工作单位及电话
家庭住址及电话
入院时间
病史陈述者（姓名）
与患者关系
。
主诉
主要症状及持续时间或医疗保健需求。 文字力求简明扼要，一般不超过20个字。 按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个 描述时间尽量明确，避免用“数天”这种含糊不
检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所 用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细， 又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉； 对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。
儿科病历书写注意事项
出生史
问第几胎第几产；孕周？产式？出生体重？ 有无窒息、抢救、黄疸？ 黄疸一般指生后1周内的黄疸。
喂养史
婴儿期喂养方式：母乳、混合、人工 添加辅食（注明开始月份）：维生素A+D,果 汁、蛋黄、菜泥、淀粉类食物；现在喂养。 有营养不良或贫血或微量元素缺乏仔细问！
生长发育史
神经精神发育（注明月份）：抬头，坐，站， 走，出牙，笑，认人，会说双音。 必须熟读儿童生长发育规律。
儿教研室--林国模Fra bibliotek写好儿科病历应具备
记忆力超好； 脸皮超厚； 超有耐心； 思维超严密； 要有超速度；
主要内容
1、基本信息 2、出生史 3、喂养史 4、生长发育史 5、接种疫苗情况 6、家族史 7、体格检查
基本信息---“查户口”
问父亲的姓名、年龄、文化程度、职业 问母亲的姓名、年龄、文化程度、职业 很多人易在与患儿关系选择上犯错。
家族史
抱养？父母近亲结婚?单亲家庭？ 母亲妊娠史；父母健康情况；家族性传染病？ 家族其他成员年龄及健康情况。 还是好好问吧。
体格检查易出错处
生命体征； 发育指标； 前囟；咽部；扁桃体； 牙齿； 其他。
体格检查—生命体征
年龄 新生儿 ＜1岁 1-3岁 4-7岁 8-14岁 呼吸 40-45 30-40 25-30 20-25 18-20 脉搏 120-140 110-130 100-120 80-100 70-90
LOGO
The end
接种疫苗情况
有无接种：卡介苗、百白破、麻疹、脊髓灰 质炎、乙脑、流脑、乙肝、其他。 必须熟记儿童正常疫苗接种顺序。
接种疫苗情况
卡介苗：出生 百白破：3、4、5月 麻疹：8月 脊髓灰质炎：2、3、4月 乙脑：12、1月（大于1岁） 流脑：9月（大于1岁） 乙肝：出生、1月、6月 其他：水痘：＞2岁，流感：9、10月
儿科住院大病历
儿科住院大病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：儿科住院大病历是记录儿童在住院期间诊疗过程的重要文书，是医务人员对患儿病情的综合记录和管理工具。
在儿科住院大病历中，包含了患儿的基本信息、主诉和既往病史、体检和实验室检查结果、诊断和治疗方案等内容。
通过仔细填写和保存儿科住院大病历，可以帮助医护人员更好地了解患儿的病情和治疗进展，提供及时的医疗服务和护理。
第一页是患儿的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、病历号等。
同时还要填写家长或监护人的姓名和联系方式，以便医护人员在需要时联系。
第二页是主诉和既往病史的记录。
主诉是患儿就诊时所反映的症状和不适，如发热、咳嗽、呕吐等；既往病史包括患儿以往的疾病史、手术史、药物过敏史等，这些信息对于医生判断病情和选择治疗方案都至关重要。
接下来是体格检查和实验室检查的结果记录。
体格检查包括测量体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，观察病儿的皮肤、粘膜、肢体活动情况，以及心肺听诊等；实验室检查则包括血常规、生化检查、影像学检查等，这些检查结果可以帮助医生明确患儿的病情和病因。
诊断和治疗方案是儿科住院大病历中最重要的部分。
根据患儿的临床表现和检查结果，医生会做出初步诊断，并制定相应的治疗方案。
治疗方案包括药物治疗、手术治疗、营养支持、康复治疗等内容，医护人员需要严格按照医嘱执行，确保患儿能够及时得到有效治疗。
儿科住院大病历还要记录患儿在住院期间的病情变化和治疗效果。
医护人员需要每天定时进行体温、血压等生命体征监测，观察患儿的病情变化，并及时调整治疗方案。
患儿的饮食、排泄、睡眠、心理状态等也要进行记录，以便了解患儿的全面情况。
最后一页是出院小结和建议，记录患儿在住院期间的治疗效果和康复情况，包括疾病的痊愈程度、用药情况、饮食调理、康复训练等内容。
医生还会给出患儿的出院指导和饮食建议，以帮助患儿顺利康复。
儿科住院大病历是儿科医生和护士对患儿进行全面记录和管理的重要文书，它是医疗服务和护理的重要参考依据，也是患儿家长了解患儿病情和治疗进展的重要渠道。
儿科病历书写
儿科病历书写儿科病历书写一、儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。
体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。
[一般资料] 姓名、年龄(5天；4月；1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。
入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性．[主诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。
(20个字以内)[现病史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。
主要包括：1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。
直至入院时为止。
包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。
对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。
3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。
应重点扼要地加以记录。
特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既往史] 既往健康情况：一向健康还是多病。
既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。
诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。
记录药物过敏史，外伤手术史，最近有无传染病接触史，预防接种史。
[个人史]1、生产史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文儿科门诊病历。
患儿姓名，小明性别，男年龄，5岁。
就诊日期，2023年8月15日就诊号，20230815001。
主诉，患儿发热伴有咳嗽、流涕3天。
现病史，患儿3天前开始出现发热症状，体温最高达到39.5℃，伴有咳嗽、流涕，食欲减退，精神状态较差，睡眠不佳。
家长给予退烧药物后体温有所下降，但仍未见好转，遂来就诊。
既往史，患儿出生后一切正常，无特殊疾病史。
个人史，患儿平时饮食正常，睡眠良好，无过敏史。
家族史，无特殊。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸频率25次/分，心率110次/分，体温38.5℃，血压90/60mmHg。
头颅对称，无异常。
查体时患儿咳嗽频繁，听诊双肺可闻及干啰音，心率齐，无明显杂音。
辅助检查，患儿血常规检查白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞占70%，淋巴细胞占25%，C反应蛋白升高。
胸部X线片示双肺纹理增多，右肺下叶可见模糊阴影。
诊断，1. 小儿肺炎；2. 发热。
处理方案，1. 综合治疗，卧床休息，保持室内空气流通，注意保暖；2. 药物治疗，口服抗生素，退烧药物，支持性治疗；3. 营养支持，多饮水，易消化饮食；4. 观察病情变化，必要时调整治疗方案。
随访，患儿家长要求住院治疗，遂安排入院观察治疗，随访患儿病情变化。
医师签名，XX 日期，2023年8月15日。
以上为小明患儿的门诊病历，根据患儿的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为小儿肺炎，并制定了相应的治疗方案。
在治疗过程中，医务人员将密切观察患儿的病情变化，并随时调整治疗方案，以期尽快帮助患儿康复。
儿科病例书写规范
儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。
体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。
[一般资料] 姓名、年龄(5天；4月；1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。
入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性．[主诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。
(20个字以内)[现病史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。
主要包括：1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。
直至入院时为止。
包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。
对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。
3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。
应重点扼要地加以记录。
特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既往史]既往健康情况：一向健康还是多病。
既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。
诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。
记录药物过敏史，外伤手术史，最近有无传染病接触史，预防接种史。
[个人史]1、生产史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名：小明性别：男年龄：6岁主诉：发热、咳嗽、咳痰3天现病史：患儿3天前出现发热，伴有咳嗽、咳痰，体温最高达39.5℃，伴有食欲不振、精神萎靡、活动减少，家长予以退热药物治疗，但症状未见明显好转。
未就诊于其他医疗机构。
既往史：否认药物过敏史，否认慢性病史。
个人史：否认接触传染病史，否认外伤史。
家族史：否认遗传病史。
体格检查：一般情况：患儿神志欠佳，表情淡漠，精神状态差，食欲不振，肢体乏力，步态不稳。
体温：38.8℃呼吸系统：呼吸频率25次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的干啰音，咳嗽频繁，咳痰量较多，痰为黄色粘稠痰。
心血管系统：心率100次/分，心律齐，未闻及明显杂音。
其他系统：未见明显异常。
初步诊断：小儿肺炎处理意见：1. 综合分析患儿的临床表现及体格检查结果，考虑为小儿肺炎，需进一步明确病原学诊断。
2. 给予抗生素治疗，建议住院观察。
3. 对症支持治疗，包括退热、止咳、祛痰等。
4. 加强营养，多饮水，保持充足休息。
5. 家长需密切观察患儿病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，及时就医。
6. 患儿出院后需定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
以上为小明患儿的病历记录，根据患儿的临床表现及体格检查结果，初步诊断为小儿肺炎。
对于这种情况，我们建议患儿住院观察，并给予抗生素治疗，同时进行对症支持治疗，如退热、止咳、祛痰等。
同时，患儿的家长也需要密切观察患儿的病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，要及时就医。
出院后，患儿还需要定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
希望患儿早日康复。
儿科病历书写规范
儿科病历书写规范目的本文档旨在规范儿科医生书写病历的格式和内容，确保病历信息的准确性和一致性，提高医疗服务质量。
病历格式每份儿科病历应包括以下内容：1. 页眉- 包含患者姓名、性别、年龄和住院号（门急诊号）；- 包含就诊日期、病历编号和页码。
2. 主诉- 患者或患者家属的主观症状描述，应简明扼要地记录；- 如有多个主诉，应按时间顺序排列。
3. 现病史本次就诊前患者的病情发展过程，包括首次症状出现、病情变化等。
4. 既往史- 阐述患者过去的疾病史，包括儿童期一般健康状况、手术史、外伤史等；- 如有特殊过敏史或有家族遗传病史，也需详细记录。
5. 体格检查- 包括患者身高、体重、体温、呼吸频率、血压等常规体征；- 若有疑似异常体征或肢体畸形，需要详细描述。
6. 实验室及辅助检查- 记录患者的实验室检查结果，如血液、尿液、影像学检查等；- 需要注明检查名称、结果和参考范围。
7. 诊断- 根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，给出准确的诊断；- 如有辅助检查结果支持，也需注明。
8. 治疗计划- 根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物、手术、康复等；- 需说明用药剂量、疗程和预后。
9. 用药和处方- 记录给患者开具的药物处方，包括药品名称、规格、用法和用量。
10. 随访计划- 如有需要，制定患者的随访计划，包括复查时间和相关建议。
11. 注意事项- 在文末提醒患者或家属需注意的事项，如饮食、生活方式等。
写作建议- 使用简洁明了的语言，避免使用专业术语和复杂句式；- 充分记录患者的主诉和相关病情演变，以便医生进行准确诊断；- 对于实验室及辅助检查结果，及时备注异常情况和相关解释；- 遵循规范的病历模板，确保格式整洁清晰；- 书写过程中应尽量减少涂改，如需修改，应使用横线注销并签名确认。
文档更新- 本文档需遵循医院相关规定和法律法规进行定期更新和审查；- 在文档中注明最后一次更新的日期和操作人员。
以上为儿科病历书写规范，请根据实际情况执行。
儿科病历书写重点要求
儿科病历书写要求1.一般项目患儿越小越应询问确切年龄，新生儿要记明小时数（患儿年龄≤24小时者）、天数，婴儿期要求记明月数，较大儿童应记明几岁几个月（患儿年龄≤6岁者）。
应注意询问病史陈述者的姓名、文化水平、与患儿接触的程度及与患儿的关系。
2.主诉与现病史主诉是指患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
询问记录应注意以下几个方面。
（1）起病时间不易询问准确，尤其是起病缓慢、症状不显著者，易被家长忽视而不能肯定起病日期。
（2）常见症状往往成组出现，一个系统的疾病常表现有几个系统的症状，询问时要善于分清主次，既要有重点，也要全面。
（3）小儿常同时患有几种疾病，且相互影响，需同时或先后加以治疗。
因此，发现并存的症状或体征时，应询问有关病史。
与现病史有关系的疾病应注意询问。
如询问急性肾炎的患儿发病前是否患有咽峡炎、脓疱疮，癫痫患儿以前有无颅脑损伤、脑炎等病史。
（4）与本病疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
3.个人史包括出生史、喂养史、生长发育史及生活习惯等。
（1）出生史及围产期情况：新生儿、婴幼儿有先天畸形或疑似遗传、代谢疾病或智能发育、体格发育迟缓者，均应写明胎次、产次、足月产或早产、顺产、难产等，以及出生体重、生后有无窒息、青紫、产伤、黄疸、畸形、哭声是否响亮、Apger评分等。
有无出血、惊厥、瘫痪、呼吸困难等情况。
（2）喂养史：喂奶种类与方法，何时添加辅食，何时断奶及断奶后食物种类等。
（3）生长发育史：体重、身高增长情况以及达到重要发育指标（抬头、坐、叫爸妈、独立走、控制大小便等）的月龄和年龄。
（4）出生地、长期居留地、生活习惯：生活是否规律，有无不良习惯等。
4.既往史重点询问与现病相同或类似的疾病；急性传染病史；以前曾患过哪些疾病；接受预防接种的时间及具体种类、接种效果；食物、药物过敏史等、5.家族史有无家庭性或遗传性疾病，父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，同胞的健康状况等。
儿科完整病历书写模板范文
儿科完整病历书写模板范文儿科完整病历书写模板范文：就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科别：儿科姓名：张三性别：男年龄：3岁体重：15kg主诉：发热、咳嗽、流涕现病史：患儿在2天前开始出现发热、咳嗽和流涕症状，父母发现患儿体温升高，伴有频繁干咳和流清涕，没有食欲，夜间睡眠质量差。
患儿精神不佳，无畏光、畏声现象。
既往史：无特殊疾病史，无手术史。
患儿平时生长发育正常。
个人史：患儿无药物过敏史，无接触传染病史。
家族史：父母及近亲无遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患儿精神欠佳，表现为乏力状态，但尚能与周围环境接触。
神经系统：患儿神志清楚，颅内未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，淋巴细胞计数占比28.7% 尿常规：未见明显异常胸部X线片：肺野增密病毒学检查：咽拭子送病毒学检查，结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性初步诊断：上呼吸道感染（轻度）合并RSV感染治疗方案：1. 对症治疗：给予退热药物降低体温，口服水分补充液维持水分平衡。
2. 抗病毒治疗：口服抗病毒药物阻断病毒复制。
3. 支持治疗：提供充足休息、饮食，注意营养摄入，保持室内空气流通。
4. 注意传染防控：患儿需隔离休息，注意个人卫生，避免与他人过度接触。
随访计划：1. 家长将在家中协助监测患儿体温变化，如体温持续升高或出现其他不适症状，请及时就诊。
2. 患儿需定期复查体温、咳嗽、流涕症状，如症状有改善，请持续按照医生建议治疗。
备注：患儿父母请注意提供良好的室内通风以及营养均衡的饮食，避免刺激性食物，多饮水。
如有不适，请随时就诊。
”。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文
大多数家长知道如何书写一份基本的儿科门诊病历，但是如果能够掌握病历书写的一些基本技巧和规范，不仅能够提高病历的质量，还能够让医生更好地对患者的病情进行了解和判断。
以下是一份典型的儿科门诊病历书写范文，供大家参考：
病历编号：
姓名：张三性别：男年龄：6岁
病史摘要：
1. 主诉：发热2天，咳嗽、流涕1天。
2. 现病史：患儿出现发热、咳嗽、流涕等呼吸道感染症状，有轻度乏力，食欲减退，未见呕吐、腹泻等消化道症状。
3. 既往史：无特殊情况，未患过重病。
体格检查：
一般状况：面色潮红，神志清醒，呼吸较急促，声音沙哑。
体温：38.0℃，脉搏：102次/分，心率：112次/分，血压：
100/70mmHg。
头部：头颅圆形，颈软，无淋巴结肿大。
胸部：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
辅助检查：
血常规：白细胞计数14.5×10^9 / L，中性粒细胞为87.2%。
初步诊断：急性呼吸道感染。
治疗建议：
1. 给予中药退热，如银翘解毒颗粒等。
2. 咳嗽、流涕症状较重，建议口服小儿氨酚黄那敏颗粒。
3. 观察患者病情变化，如有恶化或不适，及时到医院复诊。
本病历由儿科医师张XX书写，仅供医学教育参考，严禁擅自乱用。
儿科病历
第十六节儿科病历一、儿科病历书写要求（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。
除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。
有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。
哭声响亮或微弱。
出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。
儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。
对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
增加输食情况。
何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。
2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。
3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。
检查时须设法取得患儿合作。
检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。
儿科病历书写
儿科病历书写儿科病历书写一、儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。
体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。
[一般资料] 姓名、年龄(5天；4月；1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。
入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性．[主诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。
(20个字以内)[现病史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。
主要包括：1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。
直至入院时为止。
包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。
对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。
3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。
应重点扼要地加以记录。
特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既往史] 既往健康情况：一向健康还是多病。
既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。
诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。
记录药物过敏史，外伤手术史，最近有无传染病接触史，预防接种史。
[个人史]1、生产史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。
儿科病历要点
人史新生儿、婴儿应详细记录。
除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。
有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。
哭声响亮或微弱。
出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。
儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。
对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
增加输食情况。
何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。
2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。
3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。
检查时须设法取得患儿合作。
检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。
检查中须注意下列各点：1．一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压（3岁以下酌情免测），必要时测量身长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。
病案书写要点-儿科病历
第十六节儿科病历一、儿科病历书写要求（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。
除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。
有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。
哭声响亮或微弱。
出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。
儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。
对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
增加输食情况。
何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。
2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。
3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。
检查时须设法取得患儿合作。
检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。
儿科学儿 科 病 历 书 写
现病史
为病历的主要部分。
详细描述此次患病的情况， 包括诱因、主要症状、伴随症状、病情发展和诊 治经过及一般情况。 应当按时间顺序书写。
现病史 举例
患儿4天前因受凉后出现发热，体温最高达 40.0℃，无寒战、抽搐，给予“美林”口服后， 体温可暂时降至正常，伴咳嗽，阵发性，夜晚咳 剧，有痰不会咳出，有时伴喘息，早晚明显，无 喘憋、气促，偶诉脐周腹痛，阵发性，可自行缓 解，无呕吐、腹泻，病程第2天即于我院门诊予以 口服“阿奇霉素、清开灵分散片”2天，病情无好 转，今来我院复诊，行胸片检查示符合支气管肺 炎改变，为求进一步诊治，门诊以“支气管肺炎” 收入院。
出生史 母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否 足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤， Apgar评分等。新生儿和小婴儿,疑有中枢神经系统发育不全 或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况。
喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食 及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾 病的小儿尤为重要。
同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。 切不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语 气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断 造成困难。
一般内容
正确记录患儿姓名、性别、年龄 （采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁
以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的信息 及/或其它联系方式、病史叙述者与病儿的关系以及病 史的可靠程度等。（10-12项）
二、拟诊讨论：
（一）入院诊断：支气管肺炎
依据：患儿有发热、咳嗽，查体双肺呼吸音粗糙，可闻及细湿罗音，胸片提示支气管肺炎，故目前诊断支气管肺炎， 待九项呼吸道病原体IgM检测及痰培养等检查明确病原。
小儿门诊病历书写范文
小儿门诊病历书写范文
内容:
患儿,男,3岁。
主诉:咳嗽2天,发热1天。
现病史:患儿2天前开始出现咳嗽,咳嗽轻微,无痰,未予重视。
1天前开始出现发热,最高体温39°,给予物理降温后体温可降至37-38°。
今日咳嗽加重,时有呕吐,来我院就诊。
既往史:无特殊。
体格检查: 37.8°, 112次/分, 32次/分, 100/60。
神志清,精神状况尚可,面色红润。
双肺闻及湿罗音。
心率快,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音。
腹软,肝脾肋下未触及。
四肢活动可,无畏寒打战。
辅助检查:胸片提示双肺感染。
诊断:肺炎
治疗:1.给予头孢拉定口服液,7.5 ;2.布洛芬缓释颗粒,0.1 ;3.盐酸氨溴索注射液,10 ;4.氧疗;5.物理降温。
嘱咐:1.饮食以流质和半流质为主;2.充分休息,适当活动。
3天后复诊。
医师签名: 日期:年月日
以上病历书写遵循规范格式,主要包括患儿情况介绍、主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案和医嘱。
适当使用表格、列表等使病历书写规范,便于医务人员阅读。
需要注意避免使用口语化语言,书写要准确简洁。
儿科病史采集的内容有哪些
儿科病史采集的内容有哪些儿科病史采集的内容有哪些?(1)一般内容:正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄:新生儿记录天数、婴儿记录月数、1岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及(或)其他联系方式(如电话)、病史叙述者与患儿的关系以及病史的可靠程度。
(2)主诉:用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。
例如，“问歇腹痛3天”、“持续发热5天”。
(3)现病史:为病历的主要部分。
详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。
(4)个人史:包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。
1)出生史:母孕期的情况;第几胎第几产，出生体重;分娩时是否足月、早产或过期产;生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。
新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿，更应详细了解围生期有关的情况。
2)喂养史:母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加辅食的时间、品种及数量，进食及大小便情况。
年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。
了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。
3)生长发育史:常用的生长发育指标有:体重和身高以及增长情况，前囟门关闭及乳牙萌出的时间等;发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、站立和走路;何时会有意识地叫爸爸、妈妈。
学龄小儿还应询问在校学习成绩和行为表现等。
(5)既往史:包括以往疾病史和预防接种史。
1)既往患病史:需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果。
应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病;认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。
在年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系统回顾。
2)预防接种史:对常规接种的疫苗均应逐一询问。
儿科病历书写规范
病历书写规范各专科病历的书写要点1．过去史（1）与现病相同或类似的疾病（2)急性传染病史(3)药物及其他过敏史（4）创伤、手术史2．个人史应从以下四个方面重点描述：（1)出生史：胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中),出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况.（2）喂养史:喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。
（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名;如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。
（4)预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
（卡介苗接种后6周是否复查,结果如何？)3．家庭史（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。
（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
（3）父母年龄、职业,是否近亲结婚。
（4）母亲各次分娩情况,孕期健康情况.（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。
4．体格检查（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态(灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。
（2)头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓）,舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素,动作、对称性，是否伸出口外），舌系带(有无溃疡、过短）。
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三、现病史—主体部分
The Second Xiangya Hospital, CSU
儿 童 医 学 中 心
指病人从发病开始到就诊时疾病发生、 发展、演变和诊治经过的全过程。
问诊的内容---现病史
中 南 大 学 湘 雅 二 医 院
儿 童 医 学 中 心
1、病因与诱因：发病的有关病因及其诱因 2、起病情况与患病时间：起病时间、地点、 环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时 间 3、主要症状的特点：主要症状出现的部位、 性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧 因素 4、病情的发展与演变：患病过程中主要症 状的变化或有无新症状出现
问诊的内容---系统回顾
The Second Xiangya Hospital, CSU 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院
儿 童 医 学 中 心
消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹 泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史 泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、 排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史 造血系统:有无头晕、乏力、皮肤出血点、 瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史
儿 童 医 学 中 心
向患者致谢， 感谢患者的配 合。
问诊的内容
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一、一般项目
姓名 年龄 出生地 婚姻 工作单位 入院日期 病史陈述者
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儿 童 医 学 中 心
性别 籍贯 民族 住址及联系方式 职业 记录日期 可靠程度
问诊的内容
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二、主诉
指病人本次就诊的最主要痛苦（症状 或体征）和持续时间。
对当前无症状表现，诊断资料和入院
The Second Xiangya Hospital, CSU
儿 童 医 学 中 心
目的又十分明确的患者，也可以疾病 诊断或辅助检查结果记录。
问诊的内容
中 南 大 学 湘 雅 二 医 院
引言、问诊的主要内容和结束，询问者应做到 有目的、有顺序，医生应该能够主动的控制问 诊的进程，把握全局
儿 童 医 学 中 心
时间顺序
按照主要症状出现时间的先后顺序询问症状或 体征开始的准确时间，以及症状或体征演变的 全过程；如果有几个症状存在，应按照症状出 现的先后顺序逐一问诊
问诊的技巧及注意事项
注意保护患者的 隐私权，取得患 者的信任和配合
The Second Xiangya Hospital, CSU
儿 童 医 学 中 心
通过与患者的沟通交 流，建立和谐的医患 关系，获得系统准确 的病史。
问诊的一般要求
中 南 大 学 湘 雅 二 医 院
问诊结束时，
The Second Xiangya Hospital, CSU
The Second Xiangya Hospital, CSU
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问诊的内容、方法和技巧
中南大学湘雅二医院
儿 童 医 学 中 心
医学模式的转变
The Second Xiangya Hospital, CSU 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院
生物医学模式
儿 童 医 学 中 心
重点问诊的方法与技巧
中 南 大 学 湘 雅 二 医 院
询问个人基本资料
The Second Xiangya Hospital, CSU
询问者应经过临床诊断思维的加工形成诊断 假设，判断该病人可能是哪些器官系统患病， 重点对该系统的内容进行全面问诊 全面系统的常规过去史一般不必询问，除非 过去所患疾病考虑与目前受累器官系统有关
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儿 童 医 学 中 心
五、系统回顾—年龄大于7岁 头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、 眩 晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉 痛、声音嘶哑史 呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、 呼吸困难史 循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前 区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下 肢水肿史
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儿 童 医 学 中 心
诊治疾病的最基本方法 加强医患沟通交流、建立良好医患 关系的重要手段 正确的问诊技巧和良好的沟通技能 是获得系统、准确、客观病史资料 的前提。
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问诊的一般要求
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十、家族史
父母、兄弟姐妹、子女的健康 与疾病情况，已亡直系亲属的死因、 年龄，遗传病应了解非直系亲属有 无类似病人
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儿 童 医 学 中 心
问诊的技巧及注意事项
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组织安排
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问诊的技巧及注意事项
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问题类型
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一般性问题：
特殊性问题
常用于问诊开始时， “你感觉有什么不适？”
用于询问细节性的问题， 进一步询问或 明确症状的特点， “你咳嗽有多长时间？”
儿 童 医 学 中 心
问诊的技巧及注意事项
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问诊的内容---既往史
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儿 童 医 学 中 心
过去健康状况及患过的疾病 传染病史及传染病接触史 外伤及手术史 预防接种史 过敏史 输血史
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问诊的内容--系统回顾
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儿 童 医 学 中 心
过渡语言 问诊时用于转换两个话题的语言，在询问者 转换话题让患者不易感觉到突然 问诊进度 注意倾听患者的叙述，不要轻易打断患者的 谈话 如患者不停讨论与病情无关的问题时，询问 者可以用礼貌客气的语言将患者引导到询问 病史线索上来
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The Second Xiangya Hospital, CSU
问诊的内容---现病史
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儿 童 医 学 中 心
5、伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出 现一系列的其他症状，尤其要注意询问与鉴别 诊断有关的阴性症状 6、诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过 哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用 药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应 等 7、病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮 食、睡眠、体重、体力、大小便等情况
开始时应 该作自我 介绍,尊 称患者
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儿 童 医 学 中 心
先与患者 进行简单 的交流, 缓解患者 的紧张情 绪
注意让坐 或让患者 摆放舒适 的体位。
问诊的一般要求
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注意文明礼貌用 语，体现良好的 职业道德和职业 态度
问诊的内容---系统回顾
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儿 童 医 学 中 心
内分泌系统与代谢:有无多饮、多尿、多食、 怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、 闭经史 肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节 畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨 折、关节脱位史 神经系统:有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、 记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及 神经状态的改变
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问诊的内容---个人史
The Second Xiangya Hospital, CSU 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院
儿 童 医 学 中 心
生产史 喂养史 生长发育史 <3岁必须询问，>3岁重点询问
问诊的内容--婚姻史及月经 史
不容患者逐一回答问题。
问诊的技巧及注意事项
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重复提问
儿 为核实患者提供的病史资料， 童 允许对同一个问题进行反复提问 医 学 中 心
无计划、无目的 的重复提问可能 延误采集病史的 时间，也会使患 者反感
生物—心理—社会医学模式
全球医学教育最基本要求
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儿 童 医 学 中 心
医学职业价值、态度、行为和伦理 必须具备医学科学基础知识 交流与沟通技能 临床技能 群体健康和医疗卫生系统 信息管理 批判性思维
采集病史---重要意义
必要时可采取反问或解释等 方式来获取需要的病史资料， 要尽可能避免不必要的重复提问。
问诊的技巧及注意事项
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儿 童 医 学 中 心
归纳小结 询问病史的每一部分结束时，应进行归 纳小结。可以理顺思路，帮助回忆，避 免遗漏；并可以向患者提供机会，核实 患者所叙述的病史资料 避免医学术语 必须用常人易懂的语言进行提问和交流
儿 童 医 学 中 心
药物和过敏史对每个病人都应询问。
重点问诊的方法与技巧
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重点问诊是收集客观资料与其主观分析不断 相互作用的过程
询问者的认知能力和整合资料能力 深入学习和掌握全面问诊的内容和方法 具有丰富的病理生理学和疾病的知识 具有病史资料分类和提出诊断假设的能力
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