儿科病历――病历书写规范各专科病历的书写要点
儿科病历书写文稿演示
界。婴儿胸壁薄，应轻叩。
听诊：呼吸音增强、减弱或消失、管状
呼吸音、干湿性啰音并注意分布
范围、胸膜摩擦音。
儿科病历书写
◆注意：
① 婴幼儿胸壁薄，呼吸音较成人响，呼 气音能明显听到。 ② 小儿啼哭对听诊有影响，可趁哭后深 吸气时注意听诊。 ③ 注意听肺底、腋下、肩胛间区，因早 期肺炎易在这些部位听到湿啰音。
6. 颈部：
两侧是否对称，运动情况，颈静脉是否充 盈，颈动脉是否有异常搏动，有无颈抵抗，气 管位置，甲状腺大小。
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7、 胸部：
1）胸廓：是否对称，有无畸形。 2）肺： 望诊：呼吸动度是否一致，呼吸频 率、节律、深度、有无呼吸 困难，有无胸廓畸形。
儿科病历书写
◆注意：
① 婴幼儿，尤其是早产儿，由于呼吸中枢调节
儿科病历书写
一 病历的定义: 病历是记载疾病发生、发展和转归的
医疗记录，也是最重要的医疗证据，是临 床医生根据对病人调查研究，搜集到的资 料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病 历有别于成人，熟练掌握有关的方法和技 巧，是儿科开展临床诊疗工作的基础。
儿科病历书写
二 病历书写的基本要求: 1、病历书写要认真、负责，用正楷，字迹
、住院号、X线号、CT号等。 5、患儿入院24小时内完成病历，病历完成后
用正楷签署全名，不能用草书、外文，更 不能用姓替代全名。
儿科病历书写
6、病历书写完毕，不准随意涂改、剪贴、 伪 造，不准自造简体字或外文代号、白字， 一律用钢笔书写，禁用圆珠笔。
7、最好诊断要使用通用、确定名称，不可自造、 简写。
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五 体格检查：
1、小儿体格检查的特点： 1) 设法取得患儿的合作。
2) 检查时的体位可因年龄大小而不同。
儿科书写全病历份数及病历质量
儿科书写全病历份数及病历质量病历是记录患者疾病过程和诊治情况的文书，也是医生管理患者、提供医疗服务的基础。
在儿科领域，书写全病历份数及病历质量尤为重要，因为儿童患者无法自己表达症状和健康情况，需要家长协助提供信息。
下面将就儿科病历的内容和书写要求进行详细介绍。
儿科病历的内容通常可分为以下几个部分：主述、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗计划和随访等。
每个部分都需要有清晰、准确、完整的记录。
首先，主述部分应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、来院诊断或主要症状、入院日期等基本信息，这些信息是对患者基本情况的描述，有助于医生了解患者病情背景。
其次，现病史是患者目前疾病的详细描述，包括起病时间、病因、症状和体征等，这部分的记录应详细、全面、概括性强。
再次，既往史的记录主要包括过去病史、手术史、药物过敏史和疫苗接种情况等，这对医生判断和治疗患者病情都有重要意义。
接着，个人史主要包括生活习惯、饮食情况、睡眠情况等，这些信息对于病情和诊断也有一定影响。
家族史部分记录了患者近亲属中是否有类似症状或相同疾病的情况，有助于医生判断遗传因素对病情的影响。
体格检查是儿科病历中非常重要的一部分，医生需要全面检查儿童的生理状况，包括身高、体重、头围、心肺听诊、腹部触诊、皮肤状况等。
这些检查结果对于医生判断病情、制定治疗计划至关重要。
此外，辅助检查结果也需要记录，例如血常规、尿常规、X射线、超声等检查结果。
这些结果有助于医生进一步了解儿童患者的病情和诊断。
对于病历质量的要求，首先是要书写清晰、工整、规范。
医生的文书要具有辨识度，能够让读者迅速了解病历内容。
其次，要准确、完整地记录患者信息和病情变化，包括各项检查结果、用药情况和治疗方案等。
准确的病历记录有利于医生与患者、医患之间的沟通，也有助于医生之间的交流和病例讨论。
再次，病历应具有逻辑性和连贯性，内容之间要有合理的联系和流程，不应有遗漏或不相关的信息。
儿科病历书写要求及其规范
唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、 肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
舌：舌：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、 渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。
➢ 生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、 生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习 惯。青春期发育后加月经史。
无婚姻史
家族史
➢ 家庭成员及密切接触者的健康情况。
➢ 有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
➢ 父母年龄、职业，是否近亲结婚。
➢ 母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
➢ 同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因 及死亡年龄）。
儿科病历书写要求及其规范
概述
儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客 观、全面、系统的科学记载。它不但对 患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的 指导意义。而且是临床教学、科研、预 防工作必不可少的客观资料。同时也是 衡量医疗质量的重要标志并具有法律效 力。儿科病历书写是每个儿科医师必须 掌握的一项基本技能。
颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是 否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位 置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、 搏动、杂音、震颤、结节感)。
胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛； 有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶 状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外 翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否 受限。
体格检查的特点
一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次 /分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、 体重、身长，结合患儿病情需要可测量 头围、胸围、上部量和下部量。
一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、 中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病 容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模 糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和 面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是 否合作。
各专科病历的书写大全要点
各专科病历的书写要点各专科病历的书写要点（一）专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。
呼吸内科病历------------------------------------------------------------------------------1．现病史（1）起病的时间及缓急。
（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
（4）咯血：量和颜色，持续时间。
（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。
’2．过去史、个人史有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3．体格检查（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。
（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。
（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。
（5）有无肝脾肿大。
--------------------------------------------------------------------------------消化内科病历1．现病史（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。
（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。
儿科病历书写规范
儿科病历书写规范目的本文档旨在规范儿科医生书写病历的格式和内容，确保病历信息的准确性和一致性，提高医疗服务质量。
病历格式每份儿科病历应包括以下内容：1. 页眉- 包含患者姓名、性别、年龄和住院号（门急诊号）；- 包含就诊日期、病历编号和页码。
2. 主诉- 患者或患者家属的主观症状描述，应简明扼要地记录；- 如有多个主诉，应按时间顺序排列。
3. 现病史本次就诊前患者的病情发展过程，包括首次症状出现、病情变化等。
4. 既往史- 阐述患者过去的疾病史，包括儿童期一般健康状况、手术史、外伤史等；- 如有特殊过敏史或有家族遗传病史，也需详细记录。
5. 体格检查- 包括患者身高、体重、体温、呼吸频率、血压等常规体征；- 若有疑似异常体征或肢体畸形，需要详细描述。
6. 实验室及辅助检查- 记录患者的实验室检查结果，如血液、尿液、影像学检查等；- 需要注明检查名称、结果和参考范围。
7. 诊断- 根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，给出准确的诊断；- 如有辅助检查结果支持，也需注明。
8. 治疗计划- 根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物、手术、康复等；- 需说明用药剂量、疗程和预后。
9. 用药和处方- 记录给患者开具的药物处方，包括药品名称、规格、用法和用量。
10. 随访计划- 如有需要，制定患者的随访计划，包括复查时间和相关建议。
11. 注意事项- 在文末提醒患者或家属需注意的事项，如饮食、生活方式等。
写作建议- 使用简洁明了的语言，避免使用专业术语和复杂句式；- 充分记录患者的主诉和相关病情演变，以便医生进行准确诊断；- 对于实验室及辅助检查结果，及时备注异常情况和相关解释；- 遵循规范的病历模板，确保格式整洁清晰；- 书写过程中应尽量减少涂改，如需修改，应使用横线注销并签名确认。
文档更新- 本文档需遵循医院相关规定和法律法规进行定期更新和审查；- 在文档中注明最后一次更新的日期和操作人员。
以上为儿科病历书写规范，请根据实际情况执行。
儿科护理病历的格式与要求
儿科护理病历的格式与要求
（以段落形式书写，不要填表格）
一般资料
主诉
现病史
个人史（出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史，根据年龄大小书写具体内容，如3岁以内应详细）
既往史
家族史
日常活动情况
心理社会情况
身体评估：一般情况（生命体征等）；皮肤、淋巴、头颈部、胸部以及呼吸系统、循环系统、消化系统等各系统阳性以及阴性体征。
辅助检查：和本次所患疾病及伴发疾病的治疗密切相关的重要阳性实验室检查结果，注意标明检查日期、检查项目的名称、检查值以及是否↑或↓。
主要护理诊断：
拟实施的主要护理措施：
签名。
儿科病历书写规范
首次病程记录
➢诊断依据：能够支持疾病诊断的发病特点、 典型症状、主要体征、辅助检查。（应语言 简练，重点突出，特点鲜明，能够导出主要 诊断。不可照抄现病史）
首次病程记录
➢鉴别诊断：应写出需鉴别的疾病，要有鉴别 意义，不能只列举需鉴别疾病的特点，应结 合本病例的发病特点给与排除和确诊。鉴别 诊断应针对第一诊断进行。
现病史书写的注意事项
3 伴随症状：记录伴随症状，描述与主要症状的相互关系。 4 与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状。 5 发病以来的诊疗经过及结果：发病后到入院前，在院内院
外接受检查与治疗的详细经过及效果。（何时何处就诊 、作过何种检查、诊断何病、经过何种治疗、药物剂量 及效果）。对患者提供的药名、诊断和手术名词需要用 “ ”标明，以示区别。
➢ 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录 ➢ 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发
出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会 诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即 刻完成会诊记录
疑难病例讨论
➢ 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医 师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关 医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记 录
入院记录
➢应由住院医师在患者入院24小时内完成 ➢入院记录：是由经治医师通过问诊、查体、
辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳 分析书写而成的记录 ➢包括入院记录、再次或多次入院记录、24小 时内入出院记录、24小时内入院死亡记录
病程记录
➢ 病程记录是继住院记录之后，对患者病情变化和诊疗 过程所进行的连续性记录，记录内容要真实、记录时 间要及时。
儿科入院病历格式
体 格 检 查（按照顺序写）
T
P
R
儿科病历――病历书写规范各专科病历的书写要点
儿科病历――病历书写规范各专科病历的书写要点儿科病历――病历书写规范各专科病历的书写要点1.过去史（1）与现病相同或类似的疾病。
（2）急性传染病史。
（3）药物及其他过敏史。
（4）创伤、手术史。
2.个人史应从以下四个方面重点描述：（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。
（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。
（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）3.家庭史（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。
（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。
（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。
4.体格检查（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状?r，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。
（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。
儿科病历-病案书写要点
第十六节儿科病历一、儿科病历书写要求（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。
除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。
有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。
哭声响亮或微弱。
出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。
儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。
对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
增加输食情况。
何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。
2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。
3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。
检查时须设法取得患儿合作。
检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。
儿科学儿 科 病 历 书 写
现病史
为病历的主要部分。
详细描述此次患病的情况， 包括诱因、主要症状、伴随症状、病情发展和诊 治经过及一般情况。 应当按时间顺序书写。
现病史 举例
患儿4天前因受凉后出现发热，体温最高达 40.0℃，无寒战、抽搐，给予“美林”口服后， 体温可暂时降至正常，伴咳嗽，阵发性，夜晚咳 剧，有痰不会咳出，有时伴喘息，早晚明显，无 喘憋、气促，偶诉脐周腹痛，阵发性，可自行缓 解，无呕吐、腹泻，病程第2天即于我院门诊予以 口服“阿奇霉素、清开灵分散片”2天，病情无好 转，今来我院复诊，行胸片检查示符合支气管肺 炎改变，为求进一步诊治，门诊以“支气管肺炎” 收入院。
出生史 母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否 足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤， Apgar评分等。新生儿和小婴儿,疑有中枢神经系统发育不全 或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况。
喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食 及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾 病的小儿尤为重要。
同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。 切不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语 气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断 造成困难。
一般内容
正确记录患儿姓名、性别、年龄 （采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁
以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的信息 及/或其它联系方式、病史叙述者与病儿的关系以及病 史的可靠程度等。（10-12项）
二、拟诊讨论：
（一）入院诊断：支气管肺炎
依据：患儿有发热、咳嗽，查体双肺呼吸音粗糙，可闻及细湿罗音，胸片提示支气管肺炎，故目前诊断支气管肺炎， 待九项呼吸道病原体IgM检测及痰培养等检查明确病原。
儿科病历书写要求及规范 ppt课件
颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常 搏动，气管位置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂 音、震颤、结节感)。
胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形(鸡 胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏 沟)；呼吸运动是否对称、是否受限。
浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、 压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。 头部及头部器官：头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感)；颅骨 缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连 线记录）、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽。
面部：有无特殊面容。 眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑 有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有 无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、白斑；眼球活动有否受限；视力 如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。
个人史 月经史 婚姻史 家族史
体格检查 专科情况 辅助检查结果 入院诊断 医师签名
儿科入院记录的特点
一般情况 13项 缺婚姻、电子邮件，加联系人（父母姓名）
主诉 现病史
既往史 与现病相同或类似的疾病，急性传染病史；药物及其他过敏 史；创伤、手术史。
个人史
应从以下五个方面重点描述 一般情况下，三 岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、 发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与 本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育 史以及免疫史，重点描述生活史。 出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产 或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医 院或家中），出生时体重，出生时情况，必要 时加问母亲孕期营养及健康情况。
耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。
儿科病历书写
对光反射、眼球运动，角膜有无干燥。 3）耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，
1）起病情况：发病时间、地点, 起病缓急及 可能的病因、诱因。
2）主要症状特点及演变情况：包括主要症状 出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这 些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变 的范围和性质很有帮助。
精选
7
儿科病历书写
3) 伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症 状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于 判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的 依据。
4) 疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症 状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过 治疗，按时间顺序写出，并注明药名、剂量、方 法、治疗的效果及有无不良反应。
5）自发病以来总情况：包括饮食、食欲、精神状 态、睡眠、大小便。
精选
8
儿科病史要注意以下特点：
A.起病时间往往不易问准确，尤其是起 病缓慢，症状不明显的，不易被家长发 现，而不能明确发病时间，需注意追问。
儿科病历书写
苏州大学附属儿童医院 虞景
精选
1
儿科病历书写
一、采取儿科病历的特点： 1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年 长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时 间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住 院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往 由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼 ，语言温和，取得患儿合作、信任，才能 取得满意病史，并注意去伪存真。
精选
18
2、一般状态：发育、营养状况、体位、直立
或行走时姿势、面部表情、皮
肤色泽、对周围环境的反应，
眼神是否灵活、活动能力、语音。
3、皮肤及皮下组织：
望诊：尽可能在明亮的自然光线下望诊，观
最新 儿科病历书写
病历书写的基本要求
• 病历书写完毕，不准随意涂改、剪贴、伪造 • 不准自造简体字或外文代号、白字 • 一律用钢笔书写，禁用圆珠笔 • 不论病史或既往病史，病人自述患过的疾病或用过的药物均需加用
引号标出
病历书写的基本要求
• 诊断最好要使用通用、确定名称，不可自造、简写 • 初步诊断应自病历纸中线向右书写，疾病名称另起一行，再向右错
– 望诊：呼吸动度/呼吸节律/三凹征
– 触诊：语颤/哭颤 – 叩诊：清音/浊音/鼓音 – 听诊：呼吸音/干湿性罗音/胸膜摩擦音
体格检查
入院病历格式和要求
• 心脏
– 望诊：心前区是否隆起/心尖搏动 – 触诊：心尖搏动/震颤/心包摩擦感 – 叩诊：心浊音界大小 – 听诊：心率/心音/心律/杂音/心包摩擦音
两格书写，签名依次向右错格书写。修正诊断与此相同 • 病历的首页及每页眉头要填全姓名、性别、年龄、住院号、X线号、
CT号等 • 患儿入院24小时内完成病历，病历完成后用正楷签署全名，不能用
草书、外文，更不能用姓替代全名
儿科病历的特点
• 儿科病史往往由家长或保育人员代述
– 婴幼儿因年龄小，不能自述病史， – 年长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时间性的问题。同时
入院日期 采史日期 供史者及其可靠性 联系人及地址电话* 病史完成时间
入院病历格式和要求
• 主诉(20字以内）
主要症状/体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急＝肺炎？” 多项主诉应按发生顺序分别列出
• 现病史 举例：“发热4天、咳嗽两天”
– 起病情况—起病时间 缓急 有无诱因 – 主要症状的发生、发展情况—时间先后 详细 – 伴随症状 --与鉴别诊断有关的阴性症状 – 诊疗经过—何时何地就诊 诊断？ 检查？治疗？ – 一般状况---神纳 二便情况
儿科病历书写重点要求
儿科病历书写要求1.一般项目患儿越小越应询问确切年龄，新生儿要记明小时数（患儿年龄≤24小时者）、天数，婴儿期要求记明月数，较大儿童应记明几岁几个月（患儿年龄≤6岁者）。
应注意询问病史陈述者的姓名、文化水平、与患儿接触的程度及与患儿的关系。
2.主诉与现病史主诉是指患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
询问记录应注意以下几个方面。
（1）起病时间不易询问准确，尤其是起病缓慢、症状不显著者，易被家长忽视而不能肯定起病日期。
（2）常见症状往往成组出现，一个系统的疾病常表现有几个系统的症状，询问时要善于分清主次，既要有重点，也要全面。
（3）小儿常同时患有几种疾病，且相互影响，需同时或先后加以治疗。
因此，发现并存的症状或体征时，应询问有关病史。
与现病史有关系的疾病应注意询问。
如询问急性肾炎的患儿发病前是否患有咽峡炎、脓疱疮，癫痫患儿以前有无颅脑损伤、脑炎等病史。
（4）与本病疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
3.个人史包括出生史、喂养史、生长发育史及生活习惯等。
（1）出生史及围产期情况：新生儿、婴幼儿有先天畸形或疑似遗传、代谢疾病或智能发育、体格发育迟缓者，均应写明胎次、产次、足月产或早产、顺产、难产等，以及出生体重、生后有无窒息、青紫、产伤、黄疸、畸形、哭声是否响亮、Apger评分等。
有无出血、惊厥、瘫痪、呼吸困难等情况。
（2）喂养史：喂奶种类与方法，何时添加辅食，何时断奶及断奶后食物种类等。
（3）生长发育史：体重、身高增长情况以及达到重要发育指标（抬头、坐、叫爸妈、独立走、控制大小便等）的月龄和年龄。
（4）出生地、长期居留地、生活习惯：生活是否规律，有无不良习惯等。
4.既往史重点询问与现病相同或类似的疾病；急性传染病史；以前曾患过哪些疾病；接受预防接种的时间及具体种类、接种效果；食物、药物过敏史等、5.家族史有无家庭性或遗传性疾病，父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，同胞的健康状况等。
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儿科病历――病历书写规范各专科病历的书写要
点
1.过去史
（1）与现病相同或类似的疾病。
（2）急性传染病史。
（3）药物及其他过敏史。
（4）创伤、手术史。
2.个人史
应从以下四个方面重点描述：
（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。
（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
）
（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。
（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）
3.家庭史
（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。
（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。
（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。
4.体格检查
（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状�r，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹
性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。
（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。
舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。
（3）胸部：胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。
心前区有无隆起，心界大小和位置（包括上界及左右缘。
心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。
心脏听诊。
（4）腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。
（5）肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。
（6）外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。
（7）四肢：有无畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指（趾）。
（8）神经系统：必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。