儿科门诊病历书写
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文以下是为您生成的一篇关于儿科门诊病历书写范文的文章，希望能符合您的需求：---#在儿科门诊，每一份病历都是一个孩子健康的故事。
它不仅是医疗记录，更是医生与疾病战斗的“作战计划”。
今天，我就来给您详细说一说儿科门诊病历到底该怎么写。
咱们先从最基本的信息说起。
孩子的姓名、性别、年龄，这可不能错。
就说有一次，一个家长慌慌张张地跑来，把孩子名字说错了，这可给咱们的工作添了不少麻烦。
所以啊，这些基础信息一定要准确无误。
接下来是主诉。
这可是病历的关键部分。
比如说，“孩子发烧3 天，咳嗽 2 天”，简单明了，把孩子最主要的问题说清楚。
这就像给医生指了一条路，让医生能快速抓住重点。
然后是现病史。
这部分可得详细喽！比如孩子啥时候开始不舒服的，体温最高多少度，咳嗽有没有痰，痰是什么颜色的，吃饭、睡觉怎么样，大小便正不正常等等。
我记得有个小朋友，来的时候小脸通红，妈妈着急地说：“医生啊，我家宝贝昨天晚上突然就发烧了，一开始 38 度，我给他物理降温，可没管用。
今天早上一量，都 39 度了！这孩子一直哭闹，饭也不吃，觉也睡不好。
”这妈妈说得详细吧？这样医生就能更全面地了解孩子的情况。
再说说既往史。
孩子以前得过什么病，有没有过敏史，都要写清楚。
有一次，一个孩子因为咳嗽来就诊，医生开了药，结果孩子吃了过敏，身上起了好多疹子。
后来一问，才知道孩子对其中一种成分过敏，可之前家长没说。
所以啊，这既往史可重要着呢！个人史也不能忽略。
孩子是顺产还是剖宫产，出生时体重多少，有没有按时打疫苗，这些都可能和孩子现在的健康状况有关系。
家族史也得留意。
家里有没有人有遗传病，爸爸妈妈、爷爷奶奶的健康情况，都可能影响孩子。
体格检查这一块，那更是要仔细。
先看看孩子的精神状态，是活泼还是萎靡。
量量体温、脉搏、呼吸，听听心肺，摸摸肚子。
有个小宝贝，医生一摸肚子就哭，后来发现是肚子胀气得厉害。
辅助检查也很关键。
血常规、尿常规、胸片等等，结果怎么样，都要清楚地记录在病历上。
儿科腺样体肥大门诊病历范文
儿科腺样体肥大门诊病历范文英文回答：Pediatric Adenotonsillar Hypertrophy Clinic Visit Note.Chief Complaint: Recurrent tonsillitis and nasal congestion.History of Present Illness:The patient is a 9-year-old male who presents with a 6-month history of recurrent tonsillitis. He has had 4 episodes of sore throat, fever, and swollen lymph nodes in the past 6 months. He has also had persistent nasal congestion and difficulty breathing through his nose. He has been treated with antibiotics for his tonsillitis, but the symptoms have recurred each time.Past Medical History:The patient has no significant past medical history. He is up-to-date on his vaccinations.Family History:The patient's mother has a history of recurrent tonsillitis.Social History:The patient lives at home with his parents and two siblings. He is in the 4th grade and doing well in school. He enjoys playing sports and spending time with his friends.Review of Systems:Constitutional: Fatigue, fever, night sweats.Head: Nasal congestion, difficulty breathing throughthe nose, sore throat.Eyes: No complaints.Ears: No complaints.Nose: Nasal congestion, difficulty breathing through the nose.Throat: Sore throat, swollen tonsils.Cardiovascular: No complaints.Respiratory: Difficulty breathing through the nose.Gastrointestinal: No complaints.Genitourinary: No complaints.Musculoskeletal: No complaints.Neurological: No complaints.Psychiatric: No complaints.Physical Examination:General: The patient is a well-nourished, well-developed 9-year-old male in no acute distress.Head: Normocephalic. No masses or tenderness.Eyes: Pupils equal and reactive to light. Extraocular movements intact. No conjunctival injection or discharge.Ears: Tympanic membranes are intact and mobile. No otorrhea.Nose: Nasal mucosa is inflamed and swollen. There is a deviated nasal septum to the right.Throat: Tonsils are enlarged and erythematous. There is a white exudate on the tonsils.Neck: No lymphadenopathy.Cardiovascular: Regular rate and rhythm. No murmurs,gallops, or rubs.Respiratory: Lungs are clear to auscultation bilaterally. No wheezes or rales.Gastrointestinal: Abdomen is soft and non-tender. No hepatosplenomegaly.Genitourinary: No abnormalities noted.Musculoskeletal: No abnormalities noted.Neurological: Cranial nerves are intact. Motor and sensory exams are normal.Assessment:Adenotonsillar hypertrophy.Recurrent tonsillitis.Nasal congestion.Plan:Adenotonsillectomy.Antibiotics for recurrent tonsillitis.Nasal saline irrigations.Follow-up:The patient will follow up in 2 weeks for a post-operative visit.中文回答：儿科腺样体肥大手术门诊病历。
儿科腺样体肥大门诊病历范文
儿科腺样体肥大门诊病历范文英文回答：Pediatric Adenoid Hypertrophy Outpatient Medical Record.Patient Information:Name: John Smith.Age: 8 years old.Gender: Male.Date of Visit: January 15, 2022。
Chief Complaint: Difficulty breathing through the nose, snoring at night, recurrent ear infections.Present Illness:I have been experiencing difficulty breathing through my nose for the past few months. It feels like my nose is constantly blocked, and I have to breathe through my mouth most of the time. At night, I snore loudly, which disturbs my sleep. I also have been having recurrent ear infections, which are painful and affect my hearing. These symptoms have been bothering me and affecting my daily activities.Medical History:I have a history of recurrent upper respiratory tract infections, including colds and sore throats. I have also had a few episodes of tonsillitis in the past. My parents mentioned that I had similar symptoms when I was younger, but they improved as I grew older.Physical Examination:On examination, I was found to have nasal congestion with a nasal voice. My tonsils were not enlarged, but my adenoids were visibly enlarged, obstructing the nasal passage. My ears appeared normal externally, butexamination with an otoscope revealed fluid accumulation behind the eardrums.Diagnosis:Based on the history and physical examination findings, I have been diagnosed with pediatric adenoid hypertrophy. This condition refers to the enlargement of the adenoids, which are lymphoid tissues located at the back of the nasal cavity. Adenoid hypertrophy can cause nasal obstruction, snoring, and recurrent ear infections.Treatment Plan:To manage my condition, the following treatment plan has been recommended:1. Nasal Steroid Spray: I will be prescribed a nasal steroid spray to reduce the inflammation and shrink the adenoids, which will help improve nasal breathing.2. Antibiotics: Since I have recurrent ear infections,I will be prescribed a course of antibiotics to treat the current infection and prevent future episodes.3. Adenoidectomy: If my symptoms persist despite medical treatment or if there are complications such as recurrent sinusitis or middle ear infections, my doctor may recommend adenoidectomy. This surgical procedure involves the removal of the adenoids to alleviate the symptoms and prevent further complications.Follow-up:I have been advised to follow up with my doctor in two weeks to assess the response to treatment and discuss further management options if needed.中文回答：儿科腺样体肥大门诊病历范文。
门诊病历、处方书写规范
四、处方药的规定
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。
医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循 安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐 私权。
五、处方权限
• 经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点取 得相应的处方权。 • 经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地 点执业医师签字或加盖专用章后方有效。 • 试用期的医师开具的处方，须经所在医疗预防、保 健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专 用章后方有效。 • 医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及 专用章备案后方可开具处方。
第五十六条医师和药师出现下列情形之一的，由县级以上卫生行政部 门按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十三条的规定予以处罚
第二十一条 门（急）诊癌症疼痛患者和中、 重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和 第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊 查患者，建立相应的病历，要求其签署 《知情同意书》。
• 病历中应当留存下列材料复印件： （一）二级以上医院开具的诊断证明； （二）患者户籍簿、身份证或者其他 相关有效身份证明文件； （三）为患者代办人员身份证明文件。
• ⑸初步诊断：如暂不能明确，可在病名 后用“？”，尽可能注明复诊医师应注 意的事项。 • ⑹处理措施 • ①处方及治疗方法记录应分行列出。药 品应记录药名、剂量、总量、用法； • ②进一步检查措施或建议； • ③休息方式及期限。
[复诊]
• ⑴上次诊治后的病情变化和治疗反应，不 可用“病情同前”字样。 • ⑵体检：着重记录原来阳性体征的变化和 新的阳性发现。 • ⑶需补充的实验室或器械检查项目。 • ⑷三次不能确诊的患者，接诊医生应请上 级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及 会诊日期和时间并签名。
第二十六条 对于需要特别加强管制的麻醉 药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量， 仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶 处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使 用。
儿科病历要求
儿科病历一、儿科病历书写要求（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。
除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。
有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。
哭声响亮或微弱。
出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。
儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。
对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
增加输食情况。
何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。
2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。
3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。
检查时须设法取得患儿合作。
检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。
门急诊病历书写示范
大，直径3cm，轻糜浅表型，无举摆痛， 子宫增大如孕4月大小，表面不甚光滑，有 结节感，活动尚可，无压痛，双附件未触 及异常。 初步诊断 1 子宫肌瘤 2 中度贫血 处理 收入妇产科住院治疗。 医师签名
急诊病历 姓名:＊＊性别：男 年龄：25岁门诊号： 4039056 急诊记录： 2003.12.28.18:40 急诊科 主诉：头痛及左下肢疼痛，活动障碍半小时 现病史：半小时前骑摩托车时，被货车撞 倒．昏迷约10分钟，醒后诉阵发性头痛，面鼻部 疼痛出血，左下肢肿胀疼痛，不能站立，活动时 疼痛加剧，无呕吐，感恶心，视物尚清楚，无耳， 鼻出血．被人送往当地医院行简单包扎及用甘露 醇、止血敏等，止血后转来我院急诊科。 既往史：平素体健 个人史：农民，初中毕业，在超市打工，有烟 酒嗜好，从22岁起吸烟，每日半包～１包，啤酒 一日２～３瓶，未到过外地，否认不洁性接触史
初步诊断：
１.哮喘性支气管炎 ２.急性支气管炎？ ３.佝偻病Ⅱ（活动期） 医师签名
复诊记录： 2003.10.6 经昨日补液等处理后，咳嗽略有减轻，夜间仍较明显，睡 眠差，仍有不规则发热37.8~38 ℃哺乳仍差．大便今日３ 次，黄色，稀糊便． 体格：精神仍较差，呼吸尚稳，咽部微充血，双肺仍闻及痰 喘鸣，未闻及细湿罗音，心腹阴性． 处理：同10.5补液内容 加10%葡糖糖液10ml+10%葡萄糖酸钙10ml／静推， 慢！即刻 医师签名
３.鼻骨骨折 ４.左眼眶后壁骨折 ５.面部及右手皮肤挫裂伤 ６.两侧创伤性湿肺 医师签名 2003.12.28 12:50 骨科会诊：病史如前，已阅片，同意贵科诊断， 暂做左下肢石膏托固定，抬高患肢，注意末梢血 运。清创处理后先住ＩＣＵ观察，病情稳定后可 转骨科进一步治疗。 医师签名 2003.12.28 21:00 五官科会诊：病史同前。检查：鼻跟根部皮肤不 规则裂伤，约1cm年医学科 病区:20 床号:16 住院号:123456 入院记录 姓名 ＊＊＊ 性别 男性 出生日期1935.8.8 出生地 河南＊＊＊市 职业 退休干部 民族 汉族 婚姻 已婚 联系地址 ＊＊＊市文化路一号 入院日期2003.6.13.20:10 病史陈述者 患者本人 主诉:反复胸闷、胸痛2年。再发一天。 现病史：患者于2年前开始出现反复胸闷、胸痛，常为 压迫感，且以心前区为主，无明显放射痛，常于步行200 米或登5层楼梯时发作，每次持续3至5分钟，经停止活动 或休息后能见缓解，发作时无发绀、无大汗淋漓及恐惧 感，无心悸、气促、无咳嗽、咯痰，无恶心、呕吐，日 常生活不受到影响，故未引起重视，也一直未作诊治。 昨日下午因家庭琐事，情绪激动后又出现胸闷、胸
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
标准完整儿科病历范文
标准完整儿科病历范文
《标准完整儿科病历范文》
主诉：患儿为男性，6岁。
主诉发热伴头痛、咳嗽3天。
个人史：患儿平时体健，无过敏史。
家族史：无传染病史。
生活史：家庭生活和饮食习惯正常。
既往史：曾患过感冒，无手术史。
体格检查：患儿面色潮红，体温38.5℃，咽部轻度充血，气管无啰音，肺部听诊无干罗音。
心率100次/分，心音有力，未
闻及杂音。
腹部平软，无压痛反跳痛。
初步诊断：患儿感冒咳嗽，证实发热，需详细诊治，自然观察。
处理方案：1、对症治疗：根据患儿体温和症状，对发热、头
痛和咳嗽进行对症治疗。
2、注意休息：患儿需要充分休息，
不宜过度活动。
3、清淡饮食：多喝温水和吃清淡食物。
随访：复查患儿体温，观察症状变化，指导家长注意患儿的休息和饮食。
医生签名：审核：日期：。
儿科内科病历书写范文(3篇)_1
儿科内科病历书写范文(3篇)在这一年里，我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成自己的本职工作，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。
认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。
我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。
遵守本科室的规章制度，牢记三基（基础理论、基本知识和基本技能）三严（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）。
并经常虚心向老护士请教，认真锻炼和提高临床业务水平，特别是小儿头皮针穿刺的水平，危重患儿的抢救护理，各种抢救设备的应用，患儿病情变化的及时观察发现等等，都有了显著的提高。
综合科是一个很复杂的科室，也比较难干，责任巨大，其中的儿科的孩子是祖国的花朵，是我们的未来，他们不会用语言表达疾病的临床表现（甚至不会说话），儿科所以又叫“哑科”，这就需要儿科医护人员要有全面的医学知识和丰富临床经验去判断，这是其他成人内科难以相比的，儿科在用药方面更是要“斤斤计较”，少一分则影响疗效，多一份则产生毒副反应。
对护士的加药、注射都是一个很大的考验，只有付出百分之二百的认真和努力，才能把工作做好。
儿科内科病历书写范文第2篇1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。
对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。
2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。
对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。
认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。
我在市一医院的儿科见习期间，分为两个阶段，前两周在普通儿科，后两周在新生儿科，不管在哪，总有不少的收获和感动。
儿科内科病历书写范文第3篇医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文
大多数家长知道如何书写一份基本的儿科门诊病历，但是如果能够掌握病历书写的一些基本技巧和规范，不仅能够提高病历的质量，还能够让医生更好地对患者的病情进行了解和判断。
以下是一份典型的儿科门诊病历书写范文，供大家参考：
病历编号：
姓名：张三性别：男年龄：6岁
病史摘要：
1. 主诉：发热2天，咳嗽、流涕1天。
2. 现病史：患儿出现发热、咳嗽、流涕等呼吸道感染症状，有轻度乏力，食欲减退，未见呕吐、腹泻等消化道症状。
3. 既往史：无特殊情况，未患过重病。
体格检查：
一般状况：面色潮红，神志清醒，呼吸较急促，声音沙哑。
体温：38.0℃，脉搏：102次/分，心率：112次/分，血压：
100/70mmHg。
头部：头颅圆形，颈软，无淋巴结肿大。
胸部：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
辅助检查：
血常规：白细胞计数14.5×10^9 / L，中性粒细胞为87.2%。
初步诊断：急性呼吸道感染。
治疗建议：
1. 给予中药退热，如银翘解毒颗粒等。
2. 咳嗽、流涕症状较重，建议口服小儿氨酚黄那敏颗粒。
3. 观察患者病情变化，如有恶化或不适，及时到医院复诊。
本病历由儿科医师张XX书写，仅供医学教育参考，严禁擅自乱用。
门诊病历书写格式
门诊病历书写格式门诊病历记录门诊有正规病历和简便病历两种。
正规病历由医院存档，便于积累资料；简便病历由病人随身携带，供其他医务人员参考。
两种病历的书写要求和书写格式完全一样。
（一）门诊病历的书写要求1门诊病历可使用蓝黑、碳素墨水笔或蓝、黑圆珠笔书写。
各种记录字迹务求清晰易辨。
各种症状与体征应写医学术语。
2门诊病历的内容力求简炼明了、重点突出，但亦应避免过于简单或记录不全、表达不清。
3门诊病历首页一般项目，包括姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、医疗费用类别、门诊病历编号、就诊年月日（二）)门诊病历的书写内容1．初诊病历(1)主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间（单列一行，只写主诉内容，不列标题）(2）简要病史（另起一行关本次疾病的起病日期、主要症状，就诊前的治疗及疗效，与本病有关的过去史、个人史和家族史等（简明扼要记录，不列标题)(3）全面或重点体检（另起行）：本专科或与本专科疾病有关的阳陛或阴性体征要详细记录，其他可简略。
(4检验及其他检查：分行列举各项检验、检查。
(5)初步诊断：写于病历纸的右半部。
将确定的或可能性最大的疾病诊断分行列举。
排列次序：重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后。
诊断应完整确切，不可以症状代替诊断，尽量避免用待诊字样，如腹痛待诊等。
若检验或检查报告未回，暂不能做出诊断，可待复诊结果较明确时再写诊断。
(6)处理意见：写于病历纸的左半部。
分行列举需作检查、所用药品及特殊治疗方法、生活注意事项、休息方式及给假期限，预约诊疗日期及随访要求。
(7）处方记录：所有用药应明确记录药名、剂量、用药方法及给药总量。
每种药物或疗法各写一行。
需回本单位治疗的患者，只写治疗原则。
(8）署名：写于病历纸的右半部。
每次记录，医师均应签署全名。
须经上级医师审核者，应在医师签名的左上方划一斜线，上级医师在前方签署全名，以示负责。
2复诊病历(1)因同一疾病再次或多次就诊为复诊。
儿科门诊病历书写
目的要求】一、掌握儿科门诊病历书写。
二、掌握门诊处方规则。
三、熟悉儿科常用药物及其剂量。
【地点】儿科示教室，儿科门诊。
【学时数】3学时【教具】听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、xx、压舌板、棉签等。
【实习内容及方法】一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。
(一)遵守门诊工作制度。
爱护公物，保持整洁。
(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。
(三)尊敬老师，服从安排。
(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。
(五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。
(六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。
二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物xxxx、日期等)。
(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病xx等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。
(三)既往xx、个人xx(包括生产xx、喂养xx、发育xx、免疫xx、生活xx)、家族xx要求简单记录与本次发病有关的病xx(四)xx记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。
(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。
(七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。
(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。
儿科门诊病历示范一：20xx年10月10日8Am，儿科，男，4岁咳嗽4天患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。
曾服“止咳糖浆”效果不佳。
起病来二便如常，食欲未减，精神好。
患儿既往体健，家族中无结核病患者。
无药物过敏史。
体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。
咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。
心音有力，未闻及杂音。
腹平软，肝脾未扪及。
中医儿科病历
辉南县中医院入院记录姓名：王新博住院号：0013501姓名：王新博职业：学生性别：男入院时间：2012年06月3日8时0分年龄：8岁记录时间：2012年06月3日11时00分婚姻状况：未婚病史陈述者：（本人家属带诉√）民族：汉出生地：吉林省辉南县桦树村发病节气：主诉：反复咳嗽15天。
现病史：患儿缘于15天，无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性声咳，无鸡鸣样回吼声及犬吠样咳嗽，有痰，遂就诊于当地诊所，给予“头孢类药物”及“止咳类”药物治疗（具体用量不详），病情未见好转，为求诊治而来我院，门诊诊断支气管肺炎，家长为求中医系统治疗，于2012年6月3日8时整经门诊以支气管肺炎收入院。
病程中无口唇发绀，无抽搐及昏迷，无皮肤皮疹，无腹痛、腹泻。
现症：现患儿咳嗽、有痰，食纳可，夜寐欠安，大便正常，日1行，小便黄。
既往史：患儿平素体检，否认麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳等传染病。
否认外伤手术史；否认输血史；已按计划进行预防接种。
否认食物过敏史，否认药物过敏史。
个人史：足月顺产、出生时无窒息抢救史，既往健康。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员中无遗传代谢性疾病史及肝炎、结核等传染病史。
中医望闻切（神色、形态、语声、气息、舌象、脉象）：神志清楚，动作协调，两眼灵活，面色红润，呼吸平稳，发育正常，营养中等，舌质红，苔黄，脉数。
上述内容已阅过，确认无误。
患者（或家属）签字：年月日体格检查T：36.90C 78 P: 98次/分R：24次/分BP：100/70mmhg 一般状况发育：正常√不良超长营养：良好中等√不良恶病质表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠体位：自如√被动强迫查体：合作√不合作神志：清楚√嗜睡昏睡昏迷谵妄呼吸：平稳√急促深大表浅语言：流利√蹇涩失语语声：有力√无力皮肤粘膜色泽：正常√潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无√有类型分布：皮下出血：无√有类型分布：毛发分布：正常√多毛稀疏脱落水肿：无√有部位及程度：淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大√肿大部位及特点：头面部头颅：大小（正常√大小）畸形（无√尖颅方颅变形颅）压痛包块凹陷其他部位（）眼：眼睑（正常√水肿下垂倒睫）结膜（正常√充血水肿出血）巩膜（有黄染无黄染√）双眼球活动（是√否）自如角膜正常√浑浊（有无√）（左右）溃疡（无√有）（左右）瞳孔等圆√等大√不等左3.00mm √右3.00mm√对光反射正常√迟钝（左右）消失（左右）耳：耳廓（正常√畸形）外耳道分泌物（无√有左右性质：）鼻：外形（正常√异常）鼻塞分泌物分泌物性质：口腔：唇（红润√发绀苍白疱疹皲裂）舌（伸出居中√偏斜偏斜向左偏斜向右）舌质：红舌苔：黄牙龈（正常√肿胀溢脓色素沉着出血铅线）扁桃体无肿大√咽有√无充血声音（正常√嘶哑）颈部颈静脉：正常√充盈怒张气管：居中√偏移（向左向右）甲状腺：正常√肿大度胸部：胸廓：正常√桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸乳房：正常√对称包块压痛肺：视诊呼吸运动（对称不对称增强减弱√）肋间隙（正常增宽√变窄）触诊语颤正常异常√增强（左右）减弱（左√右√）呼吸活动度对称增强（左右）减弱（左√右√）胸膜摩擦感无√有（左右）叩诊正常清音浊音实音过清音√鼓音肺下界：肩胛下角线：右11肋间√左11肋间√移动度：右3厘米√左3厘米√听诊呼吸：规整√不规整呼吸音：正常√异常啰音：无有√干性√鼾音部位：右下肺湿啰音：无大中小√捻发音部位：两下肺语音传导：正常增强——左右减弱——左√右√心：视诊心尖搏动正常√未见增强弥散心尖搏动位置：正常√移位（剑突下左/右内/外厘米）触诊心尖搏动正常√强弱抬举感叩诊相对浊音界正常缩小扩大（左右）叩不清√右（cm）肋间左（cm）ⅡⅢⅣⅤ前正中线距左锁骨中线距离：听诊心率：98次/分心侓：规整√不整绝对不整心音：未闻及异常心脏各瓣膜听诊区：可闻未闻√级收缩期级舒张期杂音心包摩擦音：无√有部位：时期：周围血管未见明显异常√腹部视诊外形（正常√膨隆蛙腹舟状尖腹胃形动波）腹壁静脉曲张（无√有方向：）触诊柔软√腹肌紧张部位压痛部位：反跳痛部位：包块:未触及√触及部位：直径：cm 硬度：压痛移动度：边界：肝肋下：未触及√可触及大小：表面：光滑有结节硬度脾肋下：未触及√可触及大小：胆囊：未触及√可触及大小：约cm硬度：（柔软较硬硬）叩诊：肝浊音界（存在√缩小消失）肝上界位于右锁骨中线8肋间（有无√移动性浊音）听诊肠鸣音（正常√亢进减弱消失）闻及4 次/分外生殖器未查√正常异常肛门直肠未查√正常异常脊柱四肢脊柱：正常√畸形（前后凸侧弯）活动度（正常√受限）四肢：正常√畸形部位：关节红肿部位：关节强直部位：肌肉萎缩部位：神经系统生理反射：有√无正常√减弱消失病理反射：Babinski征（未引出√引出）（左右）Oppenheim征（未引出√引出）（左右）Hoffmann征（未引出√引出）（左右）舌体（适中√胖大瘦小齿痕）专科情况实验室辅助检查1.血常规（2012-06-2本院门诊）：WBC13.9×109/L, N 77%, L 16.9%。
六一儿科门诊病历-精选笔记
六一儿科门诊病历-精选笔记
1.门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历，由门诊病案室保管。
2、病历应使用蓝色 (黑色) 钢笔、圆珠笔书写。
3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。
4、医师签字要签全名。
5、初诊病历书写要求:
(1)认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项;
(2)有就诊日期;
(3)有患者主诉、病史、查体:
(4)有检查、初步诊断、处置;
(5)有医师签名。
6、复诊病历书写要求:
（1）有就诊日期;
（2）有患者治疗后自觉症状的主诉(简明扼要、重点突出)、治疗效果、重要检查结果
（3）有病情变化后的查体;有初诊阳性体征的复查;
（4）有处置、复诊时间;
（5）有医师签名。
小儿失眠中医门诊病历
中医门诊病历患者信息姓名：[XXXXX]性别：男/女年龄：X岁就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科室：中医儿科主诉患儿近X月来出现夜间睡眠不佳，表现为入睡困难、多梦、易醒，或睡眠时间减少，影响日间活动。
现病史患儿自诉夜间入睡困难，常需家长陪伴安抚。
入睡后易醒，醒后难以再次入睡，睡眠质量差。
日间精神不振，食欲不振，偶有烦躁不安。
无夜间惊厥、盗汗等其他症状。
既往史患儿既往体健，无重大疾病史。
无长期服药史，近期未接种任何疫苗。
个人史患儿为学龄前儿童，生长发育正常。
家庭氛围良好，无特殊不良习惯。
家族史家族中无类似病史。
中医四诊望诊：面色稍显苍白，舌淡红，苔薄白。
闻诊：呼吸平稳，无特殊气味。
问诊：患儿自述夜间睡眠不佳，日间精神不振。
切诊：脉象细弱。
中医辨证根据患儿症状及舌脉表现，辨证为心脾两虚型失眠。
中医诊断中医诊断：失眠（心脾两虚型）治疗原则治疗原则以补益心脾、安神定志为主。
治疗方案中药方剂：选用归脾汤加减，以补益心脾、安神定志。
针灸治疗：可选用心俞、神门等穴位进行针灸治疗，以安神定志。
推拿按摩：可对患儿进行推拿按摩，以调和气血、舒缓身心。
饮食调养：建议患儿家长给予患儿清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物。
医嘱按时服药，如有不适请及时就诊。
保持良好作息习惯，避免夜间过度兴奋。
睡前可进行适当的放松活动，如听轻音乐、泡脚等。
定期复查，根据病情变化调整治疗方案。
医生签名：[医生姓名]。
儿科肺炎门诊病历范文
求一篇小儿肺炎门诊病历姓名 xxx 年龄 12个月体重 10公斤主诉：发热三日，咳嗽二日伴喘一日现病史：该患儿近三日无明显诱因出现发热，体温最高达39度，无寒战及抽搐。
呈不规则发热。
近二日出现咳嗽，有痰，咳不出。
无声音嘶哑，非犬吠样咳嗽。
伴喘一日，尤以活动及哭闹后明显。
于家自服止咳药及抗生素（具体药物及剂量不详），无好转。
既往史：健康查体：体温38度，意识清楚，呼吸略促，口周无明显发绀，咽部充血，双肺可闻及细小水泡音，少许喘鸣音。
心音有力，心率120次/分，腹软，肝脾无肿大，四肢温暖，神经系统未见异常。
诊断：支气管肺炎处置：收入院。
儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
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目的要求】
一、掌握儿科门诊病历书写。
二、掌握门诊处方规则。
三、熟悉儿科常用药物及其剂量。
【地点】儿科示教室，儿科门诊。
【学时数】3学时
【教具】听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、xx、压舌板、棉签等。
【实习内容及方法】
一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。
一)遵守门诊工作制度。
爱护公物，保持整洁。
二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。
三)尊敬老师，服从安排。
四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、
体贴、
认真、负责。
五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。
六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。
二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：
一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物xxxx、日期等)。
二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病xx等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。
三)既往xx、个人xx(包括生产xx、喂养xx、发育xx、免疫xx、生活xx)、家族xx要求简单记录与本次发病有关的病xx
四)xx记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。
1 / 8
六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。
七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。
)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。
八
儿科门诊病历示范一：岁男，410月日8Am，儿科，年10
天咳嗽4
日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无6患儿因受凉于本月效果不佳。
起病来二便如常，食欲未减，”“止咳糖浆气促、发绀、
呛咳。
曾服精神好。
患儿既往体健，家族中无结核病患者。
无药物过敏史。
次／分，神清，精神面色好，次／分，脉搏92T38.2体查：℃，呼吸20度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺发育营养中等。
咽红，双扁桃体I呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。
心音有力，未闻及杂音。
腹平软，肝脾未扪及。
诊断：急性支气管炎
处理：
支80万u×6青霉素注射液
) (皮试万肌注每日二次用法：80
0.1×6
复方阿斯匹林片
39发热高于℃时口服。
用法：0.15
医生签名：宋新民
儿科门诊复诊病历示范二：/ 28
年10月5日8Am 儿科
患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。
精神、食欲”支气管炎
仍好。
体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。
处理：
60ml×l瓶磺胺二联混悬剂7.5ml 每日二次用法：瓶每日二次用法: 4ml
医生签名：宋新民
三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。
门诊处方规则：一)
、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应1 经教师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书体签名。
、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚。
2
天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开～433、一般门诊处方一
次开药个月；危急重症则临时开药。
1～2药/ 38
、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。
4 )诊处方格式：) 儿
科门(急二
8日年10月岁性别男20xx 姓名刘芳年龄5 用药总数量药名，
剂量：剂型
每日次) 给药途径(口服不必注明用法：每次量(注明单位)
数u×6 万
u im Bid
万：80
APC 0.1×6
．0.2 SOS：．g
医生签名：宋新民
四、儿科门诊常用药物及剂量：
次2 分万u／kg?d．5uu1、青霉素Penicilline(40万／瓶，80万／瓶)
2.5～肌注，皮试阴性后用。
次～3kg?d～100mg／。
分2), 50lgAmpicillin(0.5g2、氨苄青霉素／瓶，
／瓶肌注，静推或静滴。
用药前皮试。
/ 48
3、羟氨苄青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉剂125mg／袋)，50～100mg／kg?d，新生儿50mg／kg?d。
分3～4次口
服。
4、头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ，头孢霉素Ⅳ)Cephalexin（0.125／粒，0.25／粒，
125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。
5、利菌沙(0.1／片，0.125／片，冲
0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。
6、罗红霉素(50 mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。
7、小诺霉素(小诺米星)Micronomycin（针剂30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。
8、双嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖浆剂，每10ml含SD 0.5g，TMP 0.062g) 2～6岁10ml／日，6～12岁20ml／日，分2次服。
9、复方磺胺甲基异恶唑(复方新诺明)SMZco(儿童片：每片含SMZ 0.1g、TMP
0.02g)，2～5岁：l～2片／次(儿童片)6～12岁：2～4片／次(儿童片)，均为2次／日对磺胺过敏者禁用。
5 / 8
0、呋喃唑酮(痢特灵)Furazolidone，(25mg／片，l00mg／片) ，10mg ／kg／d，分3次口服。
1、异烟肼(雷米封)Rimifon，INH
0．1g／片，针剂
0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次顿服。
2、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg／粒) ，10～15mg／kg／d，分1～2次口服。
3、制霉菌素(50万u／片
新生儿：40万u～80万u／日分四次口服：40万u～80万u／日分四次口服
：100万u～200万u／日分四次口服。
4、复方阿斯匹林：A?P?C
0．42／片
0．1／片)5～10mg／kg／次，必要时口服。
5、安定Valium（2.5mg／片，l0mg／安瓿），0.1～0.3mg／kg?次，肌注或静注，注射速度要慢。
6 / 8
6、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，静注，肌注l～2mg／kg?次。
7、利血平Reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／
日，分2～3次口服；肌注或静注为0.07mg／kg／次，极量为1.5～
2mg／次。
8、复方甘草合剂(棕色合剂)：Brown Mixture lml／岁?次，一日3～4次口服。
9、氨茶碱Aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小儿一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。
静注或静滴，2～4mg／
kg?次。
0、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片剂：0.3mg／片，针剂：0.5mg／支，lmg／支)，小儿一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、静注。
抢救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，静脉注射，每15～30分钟一
次。
1、毛花甙丙(西地兰)Cedilanid，(针剂；0.4mg／2m1)饱和量：<2岁0.03～0.04mg／kg，>2岁0.02～0.03mg／kg，肌注或稀释后静注，首次剂量给饱和量的1／2，余量分二次，每4～6小时一次。
2、普罗帕酮(心律平)：Propafenone(片剂：150mg／片，针剂：70mg ／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。
静注：0.5～lmg／kg?次，
在心电监护下20分钟后可重复用1次。
7 / 8
3、甲基磺酸酚妥拉明：(苄胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀释后静滴。
4、甘露醇：MannitoI(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小时内静滴或静注，必要时4～6小时重复。
5、盐酸苯海拉明：Benadryl，(25mg／片，糖浆：0.2g／100m1)，2～
4mg／kg?日，分3～4次服用。
6、枸椽酸哌嗪(驱蛔灵)：Piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖浆：160mg
／m1)。
驱蛔虫：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，连服2日，睡前顿服；驱蛲虫：60mg／kg?d，分2次服，1日不超过2g，连服7～10日。
7、强的松：Prednisone，(片剂：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。
8 / 8。