儿科病历书写要求
儿科学儿 科 病 历 书 写
辅助检查
门诊及院外重要辅助检查（包括日期、医疗机构、 检查项目、结果、特检号）
2014.3.22（本院）血常规 WBC 7.0×109／L，N 74.9%， M 2.3%，L 21.5%，HGB 128g/L，PLT 160×109／L； CRP 10.1mg/L； 2014.3.25 （本院）胸片（片号247839）：符合支气管肺炎改变；
出生史 母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否 足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤， Apgar评分等。新生儿和小婴儿,疑有中枢神经系统发育不全 或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况。
喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食 及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾 病的小儿尤为重要。
一般内容
武汉市普爱医院 武汉市骨科医院
儿内科住院志（一）
科别
病区
床号
住院病历号
。
姓名
性别
年龄 岁 月 天 民族
出生地
出生日期
父亲姓名
工作单位及电话
母亲姓名
工作单位及电话
家庭住址及电话
入院时间
病史陈述者（姓名）
与患者关系
。
主诉
主要症状及持续时间或医疗保健需求。 文字力求简明扼要，一般不超过20个字。 按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个 描述时间尽量明确，避免用“数天”这种含糊不
检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所 用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细， 又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉； 对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。
2023版儿科病历书写质量评价标准A3版
2023版儿科病历书写质量评价标准A3版介绍该文档旨在制定2023版儿科病历书写质量评价标准。
通过统一规范和评估儿科病历的书写质量，提高医疗记录的准确性和可读性，确保医疗服务的质量和安全。
目标评价儿科病历书写质量的标准应具备以下特点：1.简洁明了：病历内容应简明扼要，避免冗长和繁琐的描述。
2.准确无误：病历应准确记录患儿的病史、体征和诊断信息，避免错误和疏漏。
3.完整一致：病历应包含必要的组成部分，如主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等，并且应保持逻辑连贯和一致性。
4.规范统一：病历书写应符合相关的法规、规范和医疗实践准则，避免个人偏好和主观判断。
5.可读易懂：病历应使用清晰的表达和术语，避免使用模糊或不易理解的文字和缩写。
6.保密安全：病历应严格保护患者的隐私和个人信息安全。
评价标准以下是2023版儿科病历书写质量的评价标准：病历格式- 病历应以A3版纸为基准，并按照以下布局设置：- 页眉：包含医疗机构名称、科室名称、患者信息、病历编号等。
- 主诉：简洁明了地记录患儿就诊目的和主要症状。
- 现病史：详细描述患儿当前的病情、症状和持续时间。
- 体格检查：记录患儿的体温、心率、呼吸、血压等体征信息。
- 辅助检查：列出和描述患儿进行的实验室检查、影像学检查等。
- 诊断与治疗计划：明确患儿的诊断和相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。
- 病程记录：记录患儿的治疗进展、观察结果和治疗效果。
- 出院记录：如适用，记录患儿的出院情况和建议。
- 病历页脚：包含医生签名、日期和时间等。
文字表达- 病历应使用清晰、准确和专业的语言表达，避免使用口语化、模糊或不易理解的词语和句子。
- 冗长或重复的表达应精简，尽可能使用简明扼要的句子和段落。
- 使用合适的缩写和术语，并在病历中提供相应的解释或词汇表。
符合法规和规范- 病历应符合相关的法规、规范和医疗实践准则，如《医疗纪录管理办法》等。
- 避免个人偏好和主观判断的影响，客观准确地记录患儿的病情、诊断和治疗信息。
儿科生长发育,保健,病历书写
各年龄小儿心界
左界 左乳线外1-2 cm
左乳线外1 cm
左乳线上或乳线内0.5-1cm 左乳线内0.5-1 cm
右界 沿右胸骨旁线 右胸骨旁线与右胸骨线之
间
接近右胸骨线 右胸骨线
三、体格检查：
8、腹部：
• 望诊：外形、有无腹壁静脉曲张、胃肠型、蠕动波。 新生儿 注意查脐部检查
• 触诊：有无肌紧张、压痛、反跳痛、包块、波动感、肝脾情况。 • 叩诊：移动性浊音、肺肝浊音界是否存在。 • 听诊：肠鸣音，有无振水音。 • 正常婴幼儿肝可在肋缘下触及1-2厘米，柔软，无压痛，6-7岁
6.、家族史：
• 直系亲属及密切接触者的健康情况。有无家族性及遗传性疾病。父母是否近亲结婚，同胞健 康情。（死亡者问清死因及死亡年龄）。家庭经济情况、居住环境。
三、体格检查：
1、一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、 身(高)长、头围、胸围。
• 1) 体温的测量：正常小儿体温 ；腋表：36-37℃ 口表，37 ℃ ；肛表：36.5-37.5℃
• 运动发育为由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。出生后运动发育的规律是：先抬 头（2个月）、后抬胸，再会坐（6个月）、7月翻身、8月爬；9月站、123岁走跳跑。
(四)、生长发育的个体差异
• 受遗传、环境的影响，存在着相当大的个体差异
二、体格生常用指标
（体重，身高，头围，胸围，上臂围，骨骼发育，牙齿发育）
后不应触及。婴儿期偶可触及脾脏边缘，1 以后脾脏不能触及。
三、体格检查：
9、脊柱、四肢：
• * 脊柱有无畸形、侧弯、后凸、脑脊膜膨出。活动度如何。 • * 四肢关节有无畸形、肢端肥大、肌肉萎缩、 • 佝偻病体征、关节有无红肿以及活动度情况。
儿科完整病历
儿科完整病历————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:儿科完整病历一、儿科完全病历的内容二、与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。
体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。
[一般资料]姓名、性别、年龄(5天；4月;1岁2个月)、籍贯(省、市、县）、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。
入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性.ﻫ[主诉]就诊的主要原因和发病时间。
(20个字以内)[现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。
主要包括：1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
ﻫ２、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。
直至入院时为止。
包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。
对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。
ﻫ3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
ﻫ4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果如何、有无不良反应等。
应重点扼要地加以记录。
特殊药物5、患儿病后(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。
ﻫ的一般情况:简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
ﻫ［既往史]1．既往健康情况:一向健康还是多病。
既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。
诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。
儿科病历要求
儿科病历一、儿科病历书写要求（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。
除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。
有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。
哭声响亮或微弱。
出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。
儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。
对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
增加输食情况。
何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。
2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。
3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。
检查时须设法取得患儿合作。
检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。
12儿科病历书写要求
④不可用检查结果代替主诉 误：发现右肺阴影3天。
⑤且忌冗长，20字以内为宜 误：腰及双下肢被民用拖拉机翻车压伤骨
折，双下肢不能活动1天。 可改为：
车压伤下肢活动障碍1天。
3、现病史
①现病史书写六大内容
起病情况 准确记载发病时间和发病的可能原因。
症状特点 按先后描述主要症状的部位、性质和程度。
分娩、美容）
处方书写
一、处方的格式 1、一般项目
姓名、性别、年龄、日期、科别、诊断 2、药物名称＋剂型 规格ⅹ数量
用法：1次量 1日用药次数 用药途径 3、医师签名：
无处方权医师应在斜杠后签名： /李白
例：硫酸庆大霉素注射液 4万单位ⅹ4支
用法：2万单位 2次/日 肌注
二、药物的单位 1、药品剂量及数量一律使用阿拉伯数码书写。 2、固体以克为单位：克（g）、毫克（mg)、
书写标题“处理：”，写于病历纸的
左
半部，分行列举处理意见。
1.1.7 署名
于病历纸的右下部签名。
1.2 复诊病历 1.2.1 因同一疾病再次或多次就诊为复诊。 1.2.2 单列一行，书写就诊日期。 1.2.3 病史只写上次诊治后的情况，如病情 变化、治疗效果、检验检查结果。
重点记录新出现的症状及原因。
是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师 的基本功。 ①一般查体包括的内容
一般测量 体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身长 一般情况 发育、营养、体位、面色、表情、神志、 步态、语言情况、精神状态，对检查是否合作。
皮肤与粘膜 色泽，有无水肿、紫癜、皮疹、瘢痕。
淋巴结 全身表浅淋巴结有无肿大。
头部 头颅形状，有无畸形、压痛、颅骨软化；
个人史.doc
儿科病例书写规范
儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。
体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。
[一般资料] 姓名、年龄(5天；4月；1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。
入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性．[主诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。
(20个字以内)[现病史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。
主要包括：1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。
直至入院时为止。
包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。
对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。
3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。
应重点扼要地加以记录。
特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既往史]既往健康情况：一向健康还是多病。
既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。
诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。
记录药物过敏史，外伤手术史，最近有无传染病接触史，预防接种史。
[个人史]1、生产史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。
儿科病历书写要求
实用文档
既往史
• 既往疾病史 • 既往的健康史 • 急、慢性传染病史 • 药物及其他过敏史 • 创伤、手术史 • 血液制品使用史
实用文档
个人史
• 3岁以内要注意询问出生史、喂养史、生长发育史、预防 接种史
儿科病历书写的要求
实用文档
一般项目
• 年龄要记载患儿的实足年龄 • 一个月内写天数 • 半岁以内写几个月几天 • 半岁以上写几个月 • 一岁以上写几岁几个月
实用文档现病史• 绕主诉进行描述 • 起病的过程、可能的诱因或病因、主要症状的特点，主要伴随症状规
律、简单的治疗经过、一般情况、有鉴别诊断意义的阴性症状 • 注意儿童不同年龄，同一种疾病可能有不同的症状，同一种症状也有
实用文档
家族史
• 家族成员及密切接触者的健康情况 • 有无家族性、遗传性、过敏性或急、慢性传染病史 • 父母年龄、职业、健康状况、是否嗜烟，是否近亲结婚，
如已去世应记录死因，家庭经济情况、居住环境 • 母亲各次分娩情况，孕期健康状况 • 同胞健康状况
实用文档
体格检查
• 一般情况（5岁以上应测血压，5岁以下应根据病情亦应测 血压）
• 皮肤、黏膜 • 浅表淋巴结 • 头部及其器官 • 颈部 • 胸部：胸廓和三凹征、心、肺，按视触叩听顺序记录 • 腹部 • 脊柱及四肢 • 肛门及外生殖器 • 神经系统
实用文档
新生儿病历书写要求
• 年龄在1小时内的记录到分钟，在24小时以内的记录到小 时，1天以后的写几天几小时
• 现病史：与本次疾病有关的个人史部分可在此描述 • 个人史：出生史、喂养史要详细记录 • 家族史：母亲的妊娠史做重点记录 • 体格检查
儿科病历书写重点要求
儿科病历书写要求1.一般项目患儿越小越应询问确切年龄，新生儿要记明小时数（患儿年龄≤24小时者）、天数，婴儿期要求记明月数，较大儿童应记明几岁几个月（患儿年龄≤6岁者）。
应注意询问病史陈述者的姓名、文化水平、与患儿接触的程度及与患儿的关系。
2.主诉与现病史主诉是指患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
询问记录应注意以下几个方面。
（1）起病时间不易询问准确，尤其是起病缓慢、症状不显著者，易被家长忽视而不能肯定起病日期。
（2）常见症状往往成组出现，一个系统的疾病常表现有几个系统的症状，询问时要善于分清主次，既要有重点，也要全面。
（3）小儿常同时患有几种疾病，且相互影响，需同时或先后加以治疗。
因此，发现并存的症状或体征时，应询问有关病史。
与现病史有关系的疾病应注意询问。
如询问急性肾炎的患儿发病前是否患有咽峡炎、脓疱疮，癫痫患儿以前有无颅脑损伤、脑炎等病史。
（4）与本病疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
3.个人史包括出生史、喂养史、生长发育史及生活习惯等。
（1）出生史及围产期情况：新生儿、婴幼儿有先天畸形或疑似遗传、代谢疾病或智能发育、体格发育迟缓者，均应写明胎次、产次、足月产或早产、顺产、难产等，以及出生体重、生后有无窒息、青紫、产伤、黄疸、畸形、哭声是否响亮、Apger评分等。
有无出血、惊厥、瘫痪、呼吸困难等情况。
（2）喂养史：喂奶种类与方法，何时添加辅食，何时断奶及断奶后食物种类等。
（3）生长发育史：体重、身高增长情况以及达到重要发育指标（抬头、坐、叫爸妈、独立走、控制大小便等）的月龄和年龄。
（4）出生地、长期居留地、生活习惯：生活是否规律，有无不良习惯等。
4.既往史重点询问与现病相同或类似的疾病；急性传染病史；以前曾患过哪些疾病；接受预防接种的时间及具体种类、接种效果；食物、药物过敏史等、5.家族史有无家庭性或遗传性疾病，父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，同胞的健康状况等。
儿科病历书写规范
病历书写规范各专科病历的书写要点1．过去史（1）与现病相同或类似的疾病（2）急性传染病史（3）药物及其他过敏史（4）创伤、手术史2．个人史应从以下四个方面重点描述：（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。
（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。
（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）3．家庭史（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。
（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。
（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。
4．体格检查（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。
（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。
儿科病历书写要求
儿科体格检查的注意事项
01
02
03
注意儿童安全
在体格检查过程中，要特 别注意儿童的安全，避免 发生意外伤害。
注意儿童心理状态
在体格检查过程中，要注 意儿童的心理状态，避免 对儿童造成心理创伤。
全面细致的检查
对儿童进行全面细致的体 格检查，以便及时发现异 常情况。
儿科病历中应注意的细节
使用儿童友好的语言
儿科病历需要特别关注家族史和遗传 史，了解家族成员的健康状况以及是 否有遗传性疾病。
儿科病历需要记录儿童的疫苗接种情 况，包括接种时间、疫苗种类等信息 ，以评估儿童的免疫接种是否完善。
关注生长发育情况
儿科病历需要详细记录儿童的生长发 育情况，包括身高、体重、头围等指 标，以便评估儿童的营养状况和生长 发育状况。
儿科病历书写要求
• 病历书写的基本要求 • 儿科病历的特点 • 儿科病历的书写内容 • 病历书写的常见问题及处理方法 • 病历书写的培训和考核
01
病历书写的基本要求
病历书写的规范性
病历书写应使用标准 化的格式和术语，确 保信息的准确性和一 致性。
病历书写应遵循法律 法规和医疗伦理规范 ，保护患者隐私和权 益。
病历书写的完整性
病历书写应全面、详细地记录患 者的病史、体格检查、实验室检 查、诊断、治疗和护理等信息。
完整性要求医护人员对患者病情 和治疗过程有全面的了解，避免
遗漏重要信息。
完整性有助于提高医疗质量和安 全性，降低医疗纠纷和事故的风
险。
02
儿科病历的特点
儿科病史的特殊性
询问家族史和遗传史
询问疫苗接种情况
病历内容应按照规定 的顺序和结构进行组 织，方便阅读和理解 。
儿科病历书写
书写有助于提高医疗效率， 减少不必要的重复检查和
治疗。
保障患者权益：规范病历
书写有助于保障患者权益，
3
便于患者了解自己的病情
和治疗方案，以及维护自
己的合法权益。
保障患者权益
准确记录病情：确保医生对患者病情有全面
01
了解，为诊断和治疗提供依据
提高医疗质量：规范病历书写，减少医疗差
02
错，保障患者安全
及时更新
病历书写要及时，避免遗漏 重要信息
病历内容要准确，避免出现 错误或误导
病历书写要完整，包括诊断、 治疗、检查等各方面
病历书写要规范，符合相关 法律法规和行业规范要求
儿科病历书写的具体内容
基本信息
01
患者基本信息： 姓名、年龄、性 别、出生日期、
家庭住址等
02
主诉：患者就诊 时的主要症状和
心电图检查：了解患儿的 心脏状况，如心律失常、
心肌炎等
过敏原检查：了解患儿的 过敏原，如食物过敏、药
物过敏等
遗传学检查：了解患儿的 遗传状况，如遗传病等
其他检查：如内分泌检查、 免疫功能检查等，了解患
儿的其他身体状况。
诊断和治疗
诊断：详细记录患儿的症状、体征、病史等， 进行综合分析，得出初步诊断。
兴趣爱好等
避免在病历中记录 患者的疾病诊断、 治疗方案等敏感信
息
严格遵守医院和科 室的隐私保护规定， 确保病历资料的安
全存储和传输
遵循医学术语
01
使用医学术语描述 病情和诊断
02
避免使用模糊不清或 容易产生误解的词汇
03
遵循医学术语的规 范和标准
04
确保医学术语的准 确性和一致性
儿科病历书写
对光反射、眼球运动，角膜有无干燥。 3）耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，
1）起病情况：发病时间、地点, 起病缓急及 可能的病因、诱因。
2）主要症状特点及演变情况：包括主要症状 出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这 些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变 的范围和性质很有帮助。
精选
7
儿科病历书写
3) 伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症 状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于 判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的 依据。
4) 疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症 状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过 治疗，按时间顺序写出，并注明药名、剂量、方 法、治疗的效果及有无不良反应。
5）自发病以来总情况：包括饮食、食欲、精神状 态、睡眠、大小便。
精选
8
儿科病史要注意以下特点：
A.起病时间往往不易问准确，尤其是起 病缓慢，症状不明显的，不易被家长发 现，而不能明确发病时间，需注意追问。
儿科病历书写
苏州大学附属儿童医院 虞景
精选
1
儿科病历书写
一、采取儿科病历的特点： 1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年 长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时 间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住 院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往 由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼 ，语言温和，取得患儿合作、信任，才能 取得满意病史，并注意去伪存真。
精选
18
2、一般状态：发育、营养状况、体位、直立
或行走时姿势、面部表情、皮
肤色泽、对周围环境的反应，
眼神是否灵活、活动能力、语音。
3、皮肤及皮下组织：
望诊：尽可能在明亮的自然光线下望诊，观
儿科病历书写
儿科病历书写
6、检查顺序要灵活，对小儿刺激性大的检查要后查，如口腔、 咽、耳部。 7、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能用成人的生理常数 来分析。 8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻柔、迅速，手、器 械要温暖，暴露范围不要太大，暴露时间不要太长，尽量当 着患儿不谈病情。
儿科病历书写
二、普通病历书写格式及内容要求
儿科病历书写
3) 生长发育史：包括体格发育、智能发育、 语言发育。 4) 预防接种史：预防接种种类、时间、次数、 效果。
儿科病历书写
5、 既往史： 1) 既往健康状况、患过哪些主要疾病 （各系统尤其是心脑肝肾疾病）、有无 与本次疾病相同或类似的疾病。 2) 急性传染病史、地方病、传染病接触史。 3) 外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过 敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。
儿科病历书写
3）血压：一般7岁以上应测血压。 收缩压（mmHg）＝ 80+(年龄×2) 舒张压（mmHg）＝ 收缩压×2/3
儿科病历书写
2、一般状态：发育、营养状况、体位、直立 或行走时姿势、面部表情、皮 肤色泽、对周围环境的反应， 眼神是否灵活、活动能力、语音。 3、皮肤及皮下组织： 望诊：尽可能在明亮的自然光线下望诊，观 察皮肤粘膜有无苍白、黄染、 紫绀、 瘀点、皮疹、脱屑、色素沉着。 触诊：皮肤弹性、皮下脂肪的厚度及充实度。
科病历书写
2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动 诉说。 3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩 经过。 体力与智力发育情况、喂养 史、急性传染病史、家庭成员健康情 况。
儿科病历书写
4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学 会“窃查窃听”，边逗、边问、边查体、 边观察病人，注意分散患儿注意力。 5、病情危重时可重点询问病史，边查体边 询问，首先对症抢救，待病情稳定后再 详细询问，不可为完成病历而失去抢救 机会。
儿科完整病历书写
儿科完整病历一、儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。
体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。
[一般资料]姓名、性别、年龄(5天；4月；1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。
入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性．[主诉]就诊的主要原因和发病时间。
(20个字以内)[现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。
主要包括：1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。
直至入院时为止。
包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。
对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。
3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。
应重点扼要地加以记录。
特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既往史]1．既往健康情况：一向健康还是多病。
既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。
诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。
2．预防接种史及传染病史。
3．药物过敏史4．手术外伤史，。
[系统回顾]大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。
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既往史
• • • • • • 既往疾病史 既往的健康史 急、慢性传染病史 药物及其他过敏史 创伤、手术史 血液制品使用史
个人史
• 3岁以内要注意询问出生史、喂养史、生长发育史、预防 接种史
家族史Байду номын сангаас
• 家族成员及密切接触者的健康情况 • 有无家族性、遗传性、过敏性或急、慢性传染病史 • 父母年龄、职业、健康状况、是否嗜烟，是否近亲结婚， 如已去世应记录死因，家庭经济情况、居住环境 • 母亲各次分娩情况，孕期健康状况 • 同胞健康状况
儿科病历书写的要求
一般项目
• 年龄要记载患儿的实足年龄
• 一个月内写天数 • 半岁以内写几个月几天
• 半岁以上写几个月
• 一岁以上写几岁几个月
现病史
• 围绕主诉进行描述 • 起病的过程、可能的诱因或病因、主要症状的特点，主要伴随症状规 律、简单的治疗经过、一般情况、有鉴别诊断意义的阴性症状 • 注意儿童不同年龄，同一种疾病可能有不同的症状，同一种症状也有 可能有不同的疾病导致 • 儿童的病史大部分有家长代诉，要注意根据患儿年龄特点进行归纳 • 病史的采集、询问要详细，不要忽略细节问题
体格检查
• 一般情况（5岁以上应测血压，5岁以下应根据病情亦应测 血压） • 皮肤、黏膜 • 浅表淋巴结 • 头部及其器官 • 颈部 • 胸部：胸廓和三凹征、心、肺，按视触叩听顺序记录 • 腹部 • 脊柱及四肢 • 肛门及外生殖器 • 神经系统
新生儿病历书写要求
• 年龄在1小时内的记录到分钟，在24小时以内的记录到小 时，1天以后的写几天几小时 • 现病史：与本次疾病有关的个人史部分可在此描述 • 个人史：出生史、喂养史要详细记录 • 家族史：母亲的妊娠史做重点记录 • 体格检查