儿科门诊病历书写

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儿科门诊病历书写范文

儿科门诊病历书写范文以下是为您生成的一篇关于儿科门诊病历书写范文的文章，希望能符合您的需求：---#在儿科门诊，每一份病历都是一个孩子健康的故事。

它不仅是医疗记录，更是医生与疾病战斗的“作战计划”。

今天，我就来给您详细说一说儿科门诊病历到底该怎么写。

咱们先从最基本的信息说起。

孩子的姓名、性别、年龄，这可不能错。

就说有一次，一个家长慌慌张张地跑来，把孩子名字说错了，这可给咱们的工作添了不少麻烦。

所以啊，这些基础信息一定要准确无误。

接下来是主诉。

这可是病历的关键部分。

比如说，“孩子发烧3 天，咳嗽 2 天”，简单明了，把孩子最主要的问题说清楚。

这就像给医生指了一条路，让医生能快速抓住重点。

然后是现病史。

这部分可得详细喽！比如孩子啥时候开始不舒服的，体温最高多少度，咳嗽有没有痰，痰是什么颜色的，吃饭、睡觉怎么样，大小便正不正常等等。

我记得有个小朋友，来的时候小脸通红，妈妈着急地说：“医生啊，我家宝贝昨天晚上突然就发烧了，一开始 38 度，我给他物理降温，可没管用。

今天早上一量，都 39 度了！这孩子一直哭闹，饭也不吃，觉也睡不好。

”这妈妈说得详细吧？这样医生就能更全面地了解孩子的情况。

再说说既往史。

孩子以前得过什么病，有没有过敏史，都要写清楚。

有一次，一个孩子因为咳嗽来就诊，医生开了药，结果孩子吃了过敏，身上起了好多疹子。

后来一问，才知道孩子对其中一种成分过敏，可之前家长没说。

所以啊，这既往史可重要着呢！个人史也不能忽略。

孩子是顺产还是剖宫产，出生时体重多少，有没有按时打疫苗，这些都可能和孩子现在的健康状况有关系。

家族史也得留意。

家里有没有人有遗传病，爸爸妈妈、爷爷奶奶的健康情况，都可能影响孩子。

体格检查这一块，那更是要仔细。

先看看孩子的精神状态，是活泼还是萎靡。

量量体温、脉搏、呼吸，听听心肺，摸摸肚子。

有个小宝贝，医生一摸肚子就哭，后来发现是肚子胀气得厉害。

辅助检查也很关键。

血常规、尿常规、胸片等等，结果怎么样，都要清楚地记录在病历上。

儿科腺样体肥大门诊病历范文

儿科腺样体肥大门诊病历范文英文回答：Pediatric Adenotonsillar Hypertrophy Clinic Visit Note.Chief Complaint: Recurrent tonsillitis and nasal congestion.History of Present Illness:The patient is a 9-year-old male who presents with a 6-month history of recurrent tonsillitis. He has had 4 episodes of sore throat, fever, and swollen lymph nodes in the past 6 months. He has also had persistent nasal congestion and difficulty breathing through his nose. He has been treated with antibiotics for his tonsillitis, but the symptoms have recurred each time.Past Medical History:The patient has no significant past medical history. He is up-to-date on his vaccinations.Family History:The patient's mother has a history of recurrent tonsillitis.Social History:The patient lives at home with his parents and two siblings. He is in the 4th grade and doing well in school. He enjoys playing sports and spending time with his friends.Review of Systems:Constitutional: Fatigue, fever, night sweats.Head: Nasal congestion, difficulty breathing throughthe nose, sore throat.Eyes: No complaints.Ears: No complaints.Nose: Nasal congestion, difficulty breathing through the nose.Throat: Sore throat, swollen tonsils.Cardiovascular: No complaints.Respiratory: Difficulty breathing through the nose.Gastrointestinal: No complaints.Genitourinary: No complaints.Musculoskeletal: No complaints.Neurological: No complaints.Psychiatric: No complaints.Physical Examination:General: The patient is a well-nourished, well-developed 9-year-old male in no acute distress.Head: Normocephalic. No masses or tenderness.Eyes: Pupils equal and reactive to light. Extraocular movements intact. No conjunctival injection or discharge.Ears: Tympanic membranes are intact and mobile. No otorrhea.Nose: Nasal mucosa is inflamed and swollen. There is a deviated nasal septum to the right.Throat: Tonsils are enlarged and erythematous. There is a white exudate on the tonsils.Neck: No lymphadenopathy.Cardiovascular: Regular rate and rhythm. No murmurs,gallops, or rubs.Respiratory: Lungs are clear to auscultation bilaterally. No wheezes or rales.Gastrointestinal: Abdomen is soft and non-tender. No hepatosplenomegaly.Genitourinary: No abnormalities noted.Musculoskeletal: No abnormalities noted.Neurological: Cranial nerves are intact. Motor and sensory exams are normal.Assessment:Adenotonsillar hypertrophy.Recurrent tonsillitis.Nasal congestion.Plan:Adenotonsillectomy.Antibiotics for recurrent tonsillitis.Nasal saline irrigations.Follow-up:The patient will follow up in 2 weeks for a post-operative visit.中文回答：儿科腺样体肥大手术门诊病历。

小儿失眠中医门诊病历

中医门诊病历患者信息姓名：[XXXXX]性别：男/女年龄：X岁就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科室：中医儿科主诉患儿近X月来出现夜间睡眠不佳，表现为入睡困难、多梦、易醒，或睡眠时间减少，影响日间活动。

现病史患儿自诉夜间入睡困难，常需家长陪伴安抚。

入睡后易醒，醒后难以再次入睡，睡眠质量差。

日间精神不振，食欲不振，偶有烦躁不安。

无夜间惊厥、盗汗等其他症状。

既往史患儿既往体健，无重大疾病史。

无长期服药史，近期未接种任何疫苗。

个人史患儿为学龄前儿童，生长发育正常。

家庭氛围良好，无特殊不良习惯。

家族史家族中无类似病史。

中医四诊望诊：面色稍显苍白，舌淡红，苔薄白。

闻诊：呼吸平稳，无特殊气味。

问诊：患儿自述夜间睡眠不佳，日间精神不振。

切诊：脉象细弱。

中医辨证根据患儿症状及舌脉表现，辨证为心脾两虚型失眠。

中医诊断中医诊断：失眠（心脾两虚型）治疗原则治疗原则以补益心脾、安神定志为主。

治疗方案中药方剂：选用归脾汤加减，以补益心脾、安神定志。

针灸治疗：可选用心俞、神门等穴位进行针灸治疗，以安神定志。

推拿按摩：可对患儿进行推拿按摩，以调和气血、舒缓身心。

饮食调养：建议患儿家长给予患儿清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物。

医嘱按时服药，如有不适请及时就诊。

保持良好作息习惯，避免夜间过度兴奋。

睡前可进行适当的放松活动，如听轻音乐、泡脚等。

定期复查，根据病情变化调整治疗方案。

医生签名：[医生姓名]。

儿科腺样体肥大门诊病历范文

儿科腺样体肥大门诊病历范文英文回答：Pediatric Adenoid Hypertrophy Outpatient Medical Record.Patient Information:Name: John Smith.Age: 8 years old.Gender: Male.Date of Visit: January 15, 2022。

Chief Complaint: Difficulty breathing through the nose, snoring at night, recurrent ear infections.Present Illness:I have been experiencing difficulty breathing through my nose for the past few months. It feels like my nose is constantly blocked, and I have to breathe through my mouth most of the time. At night, I snore loudly, which disturbs my sleep. I also have been having recurrent ear infections, which are painful and affect my hearing. These symptoms have been bothering me and affecting my daily activities.Medical History:I have a history of recurrent upper respiratory tract infections, including colds and sore throats. I have also had a few episodes of tonsillitis in the past. My parents mentioned that I had similar symptoms when I was younger, but they improved as I grew older.Physical Examination:On examination, I was found to have nasal congestion with a nasal voice. My tonsils were not enlarged, but my adenoids were visibly enlarged, obstructing the nasal passage. My ears appeared normal externally, butexamination with an otoscope revealed fluid accumulation behind the eardrums.Diagnosis:Based on the history and physical examination findings, I have been diagnosed with pediatric adenoid hypertrophy. This condition refers to the enlargement of the adenoids, which are lymphoid tissues located at the back of the nasal cavity. Adenoid hypertrophy can cause nasal obstruction, snoring, and recurrent ear infections.Treatment Plan:To manage my condition, the following treatment plan has been recommended:1. Nasal Steroid Spray: I will be prescribed a nasal steroid spray to reduce the inflammation and shrink the adenoids, which will help improve nasal breathing.2. Antibiotics: Since I have recurrent ear infections,I will be prescribed a course of antibiotics to treat the current infection and prevent future episodes.3. Adenoidectomy: If my symptoms persist despite medical treatment or if there are complications such as recurrent sinusitis or middle ear infections, my doctor may recommend adenoidectomy. This surgical procedure involves the removal of the adenoids to alleviate the symptoms and prevent further complications.Follow-up:I have been advised to follow up with my doctor in two weeks to assess the response to treatment and discuss further management options if needed.中文回答：儿科腺样体肥大门诊病历范文。

门诊病历、处方书写规范

四、处方药的规定
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。
医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。
五、处方权限
• 经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点取得相应的处方权。 • 经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用章后方有效。 • 试用期的医师开具的处方，须经所在医疗预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用章后方有效。 • 医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用章备案后方可开具处方。
第五十六条医师和药师出现下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十三条的规定予以处罚
第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。
• 病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。
• ⑸初步诊断：如暂不能明确，可在病名后用“？”，尽可能注明复诊医师应注意的事项。 • ⑹处理措施 • ①处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、总量、用法； • ②进一步检查措施或建议； • ③休息方式及期限。
[复诊]
• ⑴上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样。 • ⑵体检：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。 • ⑶需补充的实验室或器械检查项目。 • ⑷三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。
第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

门诊病历儿科医务部改

门诊病历儿科医务部改 Final approval draft on November 22, 2020
儿科门诊病历
姓名性别年龄科室诊疗卡号
接诊时间
主诉：
现病史：
既往史：
过敏史：□否□是：
疫苗接种史及近期接种计划：
出生后四个月内喂养史：□母乳喂养□人工喂养□混合喂养□已添加辅食□未添加辅食□其它：
目前饮食：□母乳喂养□人工喂养□混合喂养□普食□流质□软食□禁食□其它
营养情况：
食欲：□正常□亢进□减退呕吐：□无□有（次/天， ml/次）
吞咽/咀嚼困难：□无□有近一月手术史：□无□有：
肝、肾、心血管等严重器质性疾病：□无□有：
禁食禁水≥3天：□否□是代谢性疾病：□无□有（□糖尿病□痛风□其
它）
睡眠：□正常□难入睡□易醒□彻夜不眠□多梦□早醒（使用辅助药物：□无□有剂量）
观察患儿与家人/监护人的关系：□亲密□疏远□对家人/监护人感到恐惧□其它：
家长对将要接受的医疗服务是否有经济的忧虑：□否□是
查体：
既往辅助检查记录：
初步诊断：
治疗、检查及结果：
最后诊断：
处方：
其他：
医师签字：
门诊病人健康教育评估与记录单
病人/家属接受健康教育能力评估：
学习意愿：□有□无□拒绝
语种：□普通话□粤语□其它：
影响学习障碍：□无□语言□视力□听力□智力障碍□精神、心理方面因素
病人/家属是否理解所提供的教育：□否□是□需加强。

儿科病历要求

儿科病历一、儿科病历书写要求（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。

除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。

1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。

有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。

哭声响亮或微弱。

出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。

儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。

对新生儿或有相关疾病者应着重询问。

2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。

增加输食情况。

何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。

2岁以内患儿应重点询问。

3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。

3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。

4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。

过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。

注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。

2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。

3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。

家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。

各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。

3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。

（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。

检查时须设法取得患儿合作。

检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。

中医儿科病历

辉南县中医院入院记录姓名：王新博住院号：0013501姓名：王新博职业：学生性别：男入院时间：2012年06月3日8时0分年龄：8岁记录时间：2012年06月3日11时00分婚姻状况：未婚病史陈述者：（本人家属带诉√）民族：汉出生地：吉林省辉南县桦树村发病节气：主诉：反复咳嗽15天。

现病史：患儿缘于15天，无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性声咳，无鸡鸣样回吼声及犬吠样咳嗽，有痰，遂就诊于当地诊所，给予“头孢类药物”及“止咳类”药物治疗（具体用量不详），病情未见好转，为求诊治而来我院，门诊诊断支气管肺炎，家长为求中医系统治疗，于2012年6月3日8时整经门诊以支气管肺炎收入院。

病程中无口唇发绀，无抽搐及昏迷，无皮肤皮疹，无腹痛、腹泻。

现症：现患儿咳嗽、有痰，食纳可，夜寐欠安，大便正常，日1行，小便黄。

既往史：患儿平素体检，否认麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳等传染病。

否认外伤手术史；否认输血史；已按计划进行预防接种。

否认食物过敏史，否认药物过敏史。

个人史：足月顺产、出生时无窒息抢救史，既往健康。

生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。

家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员中无遗传代谢性疾病史及肝炎、结核等传染病史。

中医望闻切（神色、形态、语声、气息、舌象、脉象）：神志清楚，动作协调，两眼灵活，面色红润，呼吸平稳，发育正常，营养中等，舌质红，苔黄，脉数。

上述内容已阅过，确认无误。

患者（或家属）签字：年月日体格检查T：36.90C 78 P: 98次/分R：24次/分BP：100/70mmhg 一般状况发育：正常√不良超长营养：良好中等√不良恶病质表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠体位：自如√被动强迫查体：合作√不合作神志：清楚√嗜睡昏睡昏迷谵妄呼吸：平稳√急促深大表浅语言：流利√蹇涩失语语声：有力√无力皮肤粘膜色泽：正常√潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无√有类型分布：皮下出血：无√有类型分布：毛发分布：正常√多毛稀疏脱落水肿：无√有部位及程度：淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大√肿大部位及特点：头面部头颅：大小（正常√大小）畸形（无√尖颅方颅变形颅）压痛包块凹陷其他部位（）眼：眼睑（正常√水肿下垂倒睫）结膜（正常√充血水肿出血）巩膜（有黄染无黄染√）双眼球活动（是√否）自如角膜正常√浑浊（有无√）（左右）溃疡（无√有）（左右）瞳孔等圆√等大√不等左3.00mm √右3.00mm√对光反射正常√迟钝（左右）消失（左右）耳：耳廓（正常√畸形）外耳道分泌物（无√有左右性质：）鼻：外形（正常√异常）鼻塞分泌物分泌物性质：口腔：唇（红润√发绀苍白疱疹皲裂）舌（伸出居中√偏斜偏斜向左偏斜向右）舌质：红舌苔：黄牙龈（正常√肿胀溢脓色素沉着出血铅线）扁桃体无肿大√咽有√无充血声音（正常√嘶哑）颈部颈静脉：正常√充盈怒张气管：居中√偏移（向左向右）甲状腺：正常√肿大度胸部：胸廓：正常√桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸乳房：正常√对称包块压痛肺：视诊呼吸运动（对称不对称增强减弱√）肋间隙（正常增宽√变窄）触诊语颤正常异常√增强（左右）减弱（左√右√）呼吸活动度对称增强（左右）减弱（左√右√）胸膜摩擦感无√有（左右）叩诊正常清音浊音实音过清音√鼓音肺下界：肩胛下角线：右11肋间√左11肋间√移动度：右3厘米√左3厘米√听诊呼吸：规整√不规整呼吸音：正常√异常啰音：无有√干性√鼾音部位：右下肺湿啰音：无大中小√捻发音部位：两下肺语音传导：正常增强——左右减弱——左√右√心：视诊心尖搏动正常√未见增强弥散心尖搏动位置：正常√移位（剑突下左/右内/外厘米）触诊心尖搏动正常√强弱抬举感叩诊相对浊音界正常缩小扩大（左右）叩不清√右（cm）肋间左（cm）ⅡⅢⅣⅤ前正中线距左锁骨中线距离：听诊心率：98次/分心侓：规整√不整绝对不整心音：未闻及异常心脏各瓣膜听诊区：可闻未闻√级收缩期级舒张期杂音心包摩擦音：无√有部位：时期：周围血管未见明显异常√腹部视诊外形（正常√膨隆蛙腹舟状尖腹胃形动波）腹壁静脉曲张（无√有方向：）触诊柔软√腹肌紧张部位压痛部位：反跳痛部位：包块:未触及√触及部位：直径：cm 硬度：压痛移动度：边界：肝肋下：未触及√可触及大小：表面：光滑有结节硬度脾肋下：未触及√可触及大小：胆囊：未触及√可触及大小：约cm硬度：（柔软较硬硬）叩诊：肝浊音界（存在√缩小消失）肝上界位于右锁骨中线8肋间（有无√移动性浊音）听诊肠鸣音（正常√亢进减弱消失）闻及4 次/分外生殖器未查√正常异常肛门直肠未查√正常异常脊柱四肢脊柱：正常√畸形（前后凸侧弯）活动度（正常√受限）四肢：正常√畸形部位：关节红肿部位：关节强直部位：肌肉萎缩部位：神经系统生理反射：有√无正常√减弱消失病理反射：Babinski征（未引出√引出）（左右）Oppenheim征（未引出√引出）（左右）Hoffmann征（未引出√引出）（左右）舌体（适中√胖大瘦小齿痕）专科情况实验室辅助检查1.血常规（2012-06-2本院门诊）：WBC13.9×109/L, N 77%, L 16.9%。

门急诊病历书写示范

大，直径3cm，轻糜浅表型，无举摆痛，子宫增大如孕4月大小，表面不甚光滑，有结节感，活动尚可，无压痛，双附件未触及异常。初步诊断 1 子宫肌瘤 2 中度贫血处理收入妇产科住院治疗。医师签名
急诊病历姓名:＊＊性别：男年龄：25岁门诊号： 4039056 急诊记录： 2003.12.28.18:40 急诊科主诉：头痛及左下肢疼痛，活动障碍半小时现病史：半小时前骑摩托车时，被货车撞倒．昏迷约10分钟，醒后诉阵发性头痛，面鼻部疼痛出血，左下肢肿胀疼痛，不能站立，活动时疼痛加剧，无呕吐，感恶心，视物尚清楚，无耳，鼻出血．被人送往当地医院行简单包扎及用甘露醇、止血敏等，止血后转来我院急诊科。既往史：平素体健个人史：农民，初中毕业，在超市打工，有烟酒嗜好，从22岁起吸烟，每日半包～１包，啤酒一日２～３瓶，未到过外地，否认不洁性接触史
初步诊断：
１.哮喘性支气管炎２.急性支气管炎？３.佝偻病Ⅱ（活动期）医师签名
复诊记录： 2003.10.6 经昨日补液等处理后，咳嗽略有减轻，夜间仍较明显，睡眠差，仍有不规则发热37.8~38 ℃哺乳仍差．大便今日３次，黄色，稀糊便．体格：精神仍较差，呼吸尚稳，咽部微充血，双肺仍闻及痰喘鸣，未闻及细湿罗音，心腹阴性．处理：同10.5补液内容加10%葡糖糖液10ml+10%葡萄糖酸钙10ml／静推，慢！即刻医师签名
３.鼻骨骨折４.左眼眶后壁骨折５.面部及右手皮肤挫裂伤６.两侧创伤性湿肺医师签名 2003.12.28 12:50 骨科会诊：病史如前，已阅片，同意贵科诊断，暂做左下肢石膏托固定，抬高患肢，注意末梢血运。清创处理后先住ＩＣＵ观察，病情稳定后可转骨科进一步治疗。医师签名 2003.12.28 21:00 五官科会诊：病史同前。检查：鼻跟根部皮肤不规则裂伤，约1cm年医学科病区:20 床号:16 住院号:123456 入院记录姓名＊＊＊性别男性出生日期1935.8.8 出生地河南＊＊＊市职业退休干部民族汉族婚姻已婚联系地址＊＊＊市文化路一号入院日期2003.6.13.20:10 病史陈述者患者本人主诉:反复胸闷、胸痛2年。再发一天。现病史：患者于2年前开始出现反复胸闷、胸痛，常为压迫感，且以心前区为主，无明显放射痛，常于步行200 米或登5层楼梯时发作，每次持续3至5分钟，经停止活动或休息后能见缓解，发作时无发绀、无大汗淋漓及恐惧感，无心悸、气促、无咳嗽、咯痰，无恶心、呕吐，日常生活不受到影响，故未引起重视，也一直未作诊治。昨日下午因家庭琐事，情绪激动后又出现胸闷、胸

儿科门诊病历书写范文

儿科门诊病历书写范文儿科门诊病历。

患儿姓名，小明性别，男年龄，5岁。

就诊日期，2023年8月15日就诊号，20230815001。

主诉，患儿发热伴有咳嗽、流涕3天。

现病史，患儿3天前开始出现发热症状，体温最高达到39.5℃，伴有咳嗽、流涕，食欲减退，精神状态较差，睡眠不佳。

家长给予退烧药物后体温有所下降，但仍未见好转，遂来就诊。

既往史，患儿出生后一切正常，无特殊疾病史。

个人史，患儿平时饮食正常，睡眠良好，无过敏史。

家族史，无特殊。

体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸频率25次/分，心率110次/分，体温38.5℃，血压90/60mmHg。

头颅对称，无异常。

查体时患儿咳嗽频繁，听诊双肺可闻及干啰音，心率齐，无明显杂音。

辅助检查，患儿血常规检查白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞占70%，淋巴细胞占25%，C反应蛋白升高。

胸部X线片示双肺纹理增多，右肺下叶可见模糊阴影。

诊断，1. 小儿肺炎；2. 发热。

处理方案，1. 综合治疗，卧床休息，保持室内空气流通，注意保暖；2. 药物治疗，口服抗生素，退烧药物，支持性治疗；3. 营养支持，多饮水，易消化饮食；4. 观察病情变化，必要时调整治疗方案。

随访，患儿家长要求住院治疗，遂安排入院观察治疗，随访患儿病情变化。

医师签名，XX 日期，2023年8月15日。

以上为小明患儿的门诊病历，根据患儿的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为小儿肺炎，并制定了相应的治疗方案。

在治疗过程中，医务人员将密切观察患儿的病情变化，并随时调整治疗方案，以期尽快帮助患儿康复。

门诊病历范文30份简短

门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。

1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。

现病史：高血压病史5年，控制不佳。

体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。

初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。

2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。

现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。

体格检查：呼吸音正常，无明显异常。

初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。

3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。

现病史：无其他过敏史。

体格检查：红斑散在，瘙痒明显。

初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。

4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。

现病史：胃食管反流病史。

体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。

初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。

5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。

现病史：无外伤史。

体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。

初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。

6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。

现病史：长期饮食不规律。

体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。

初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。

7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。

现病史：无关节疾病史。

体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。

初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。

42天婴幼儿保健门诊病历范文

42天婴幼儿保健门诊病历范文病历号码： 20198;门诊年龄： 0- 1岁;住院号： 120101;1岁2个月;目前诊断：发育迟缓;2月20日因肚子疼入院。

现病史： 2019年2月20日出生，顺产，产程约30分钟。

出生体重3.5千克， Apgar评分7分。

出生后喂养很好，能够吃母乳及配方奶，有良好的睡眠和排便习惯。

近日有感冒症状，但精神状态好，能够接受治疗，大便每日1次，黄色软便。

第一次入院时体重3.7千克， Apgar评分8分，能吃能睡，大便2-3天一次。

入院检查：身高63厘米，体重6.5千克，哭声响亮。

大运动（俯卧抬头）满分，精细运动（手抓握玩具，被动翻身，用勺子进食）稍差，适应行为（穿衣、进食、站立、扶走、行走）正常，逗引反应正常，拥抱反射及游泳反射未引出，吸允反射正常，眼球运动正常，吞咽反射正常，原始反射未引出。

出生时Apgar评分6分，有面色青紫，呼吸暂停，心率快。

心电图示右胸导联T波倒置。

我们一直在医院儿科病房住了40天，主要进行常规保健工作。

3月25日家长带孩子到我院儿科门诊检查，体格发育评估结果：体重7.9千克，身高70厘米，头围43厘米，哭声响亮。

运动发育（俯卧抬头） 4分，精细动作（手抓握玩具，被动翻身，用勺子进食） 4分，语言发育（叫名无反应，逗引反应正常） 5分，社会适应行为（穿衣、进食、站立、扶走、行走） 3分。

智力评估结果：粗大运动（抬头、翻身） 2分，精细运动（拇指、食指捏小东西） 2分，语言发育（说出单字） 3分。

社会适应行为（叫名无反应，逗引反应正常） 4分。

肌张力（左手拇指、示指、中指张开） 2级。

心理发育（有信任人，自己愿意走） 3分。

精神运动发育（大动作不协调，精细动作还可以） 3分。

经过检查后，医生建议康复训练治疗。

同时建议要求做脑电图，结果为正常。

现医生告诉我们需要转新生儿科进行进一步治疗，目前是在新生儿科治疗。

医生，您好！我女儿当时出生时6.6斤，高53cm，体重正常吗？现在感觉她比较内向，对外界不太关注。

儿科门诊病历书写范文

儿科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名：小明性别：男年龄：6岁主诉：发热、咳嗽、咳痰3天现病史：患儿3天前出现发热，伴有咳嗽、咳痰，体温最高达39.5℃，伴有食欲不振、精神萎靡、活动减少，家长予以退热药物治疗，但症状未见明显好转。

未就诊于其他医疗机构。

既往史：否认药物过敏史，否认慢性病史。

个人史：否认接触传染病史，否认外伤史。

家族史：否认遗传病史。

体格检查：一般情况：患儿神志欠佳，表情淡漠，精神状态差，食欲不振，肢体乏力，步态不稳。

体温：38.8℃呼吸系统：呼吸频率25次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的干啰音，咳嗽频繁，咳痰量较多，痰为黄色粘稠痰。

心血管系统：心率100次/分，心律齐，未闻及明显杂音。

其他系统：未见明显异常。

初步诊断：小儿肺炎处理意见：1. 综合分析患儿的临床表现及体格检查结果，考虑为小儿肺炎，需进一步明确病原学诊断。

2. 给予抗生素治疗，建议住院观察。

3. 对症支持治疗，包括退热、止咳、祛痰等。

4. 加强营养，多饮水，保持充足休息。

5. 家长需密切观察患儿病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，及时就医。

6. 患儿出院后需定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。

以上为小明患儿的病历记录，根据患儿的临床表现及体格检查结果，初步诊断为小儿肺炎。

对于这种情况，我们建议患儿住院观察，并给予抗生素治疗，同时进行对症支持治疗，如退热、止咳、祛痰等。

同时，患儿的家长也需要密切观察患儿的病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，要及时就医。

出院后，患儿还需要定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。

希望患儿早日康复。

儿科内科病历书写范文(实用3篇)

儿科内科病历书写范文(实用3篇)在这一年里，我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成自己的本职工作，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。

认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。

我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。

遵守本科室的规章制度，牢记三基（基础理论、基本知识和基本技能）三严（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）。

并经常虚心向老护士请教，认真锻炼和提高临床业务水平，特别是小儿头皮针穿刺的水平，危重患儿的抢救护理，各种抢救设备的应用，患儿病情变化的及时观察发现等等，都有了显著的提高。

综合科是一个很复杂的科室，也比较难干，责任巨大，其中的儿科的孩子是祖国的花朵，是我们的未来，他们不会用语言表达疾病的临床表现（甚至不会说话），儿科所以又叫“哑科”，这就需要儿科医护人员要有全面的医学知识和丰富临床经验去判断，这是其他成人内科难以相比的，儿科在用药方面更是要“斤斤计较”，少一分则影响疗效，多一份则产生毒副反应。

对护士的加药、注射都是一个很大的考验，只有付出百分之二百的认真和努力，才能把工作做好。

1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。

对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。

2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。

对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。

认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。

我在市一医院的儿科见习期间，分为两个阶段，前两周在普通儿科，后两周在新生儿科，不管在哪，总有不少的收获和感动。

医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。

1、门诊病历书写要求：(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。

儿科门诊病历书写范文

儿科门诊病历书写范文
大多数家长知道如何书写一份基本的儿科门诊病历，但是如果能够掌握病历书写的一些基本技巧和规范，不仅能够提高病历的质量，还能够让医生更好地对患者的病情进行了解和判断。

以下是一份典型的儿科门诊病历书写范文，供大家参考：
病历编号：
姓名：张三性别：男年龄：6岁
病史摘要：
1. 主诉：发热2天，咳嗽、流涕1天。

2. 现病史：患儿出现发热、咳嗽、流涕等呼吸道感染症状，有轻度乏力，食欲减退，未见呕吐、腹泻等消化道症状。

3. 既往史：无特殊情况，未患过重病。

体格检查：
一般状况：面色潮红，神志清醒，呼吸较急促，声音沙哑。

体温：38.0℃，脉搏：102次/分，心率：112次/分，血压：
100/70mmHg。

头部：头颅圆形，颈软，无淋巴结肿大。

胸部：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

辅助检查：
血常规：白细胞计数14.5×10^9 / L，中性粒细胞为87.2%。

初步诊断：急性呼吸道感染。

治疗建议：
1. 给予中药退热，如银翘解毒颗粒等。

2. 咳嗽、流涕症状较重，建议口服小儿氨酚黄那敏颗粒。

3. 观察患者病情变化，如有恶化或不适，及时到医院复诊。

本病历由儿科医师张XX书写，仅供医学教育参考，严禁擅自乱用。

儿科门诊病历书写

目的要求】一、掌握儿科门诊病历书写。

二、掌握门诊处方规则。

三、熟悉儿科常用药物及其剂量。

【地点】儿科示教室，儿科门诊。

【学时数】3学时【教具】听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、xx、压舌板、棉签等。

【实习内容及方法】一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。

(一)遵守门诊工作制度。

爱护公物，保持整洁。

(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。

(三)尊敬老师，服从安排。

(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。

(五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。

(六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。

二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物xxxx、日期等)。

(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病xx等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。

(三)既往xx、个人xx(包括生产xx、喂养xx、发育xx、免疫xx、生活xx)、家族xx要求简单记录与本次发病有关的病xx(四)xx记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。

(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。

(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。

(七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。

(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。

儿科门诊病历示范一：20xx年10月10日8Am，儿科，男，4岁咳嗽4天患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。

曾服“止咳糖浆”效果不佳。

起病来二便如常，食欲未减，精神好。

患儿既往体健，家族中无结核病患者。

无药物过敏史。

体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。

咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。

心音有力，未闻及杂音。

腹平软，肝脾未扪及。

中西医儿科门诊病历范文

xx县xxxxxxx医院儿科病历首页科别：病房：床号：入院记录（第次）过敏史：姓名：性别：年龄：籍贯：方城县二郎庙乡村职业：婚配：民族：入院日期：现在住址：邮政编码：病史采集日期：联系人姓名：与病人关系：病史叙述者：联系人地址：电话：可靠程度：主诉：发热3天，抽搐发作1次，于2008年月日入院。

现病史：3天前因受凉而发烧流涕，咳嗽无痰。

发热以下午及夜晚较高。

1天前出现呼吸困难，烦躁不安，病后厌食，大便日1—3次，黄色稀便，含乳瓣及不消化食物。

尿少色黄，在家自服“”，效果不佳，故来我院诊治。

既往史：既往体健，无传染病史。

预防接种史：生后接种乙肝、卡介苗等疫苗，无药物及其它过敏史。

个人史：第1胎，足月顺产，新法接生，母乳喂养，8个月添加普通饮食，生长发育正常，无疫区接触史。

家族史：父母健康，家族中无传染病患者。

体格检查T：次P：分/次R：分/次体重：Kg发育正常，营养中等，神清，精神差，热性病容，烦躁不安。

全身皮肤黏膜无皮疹、出血及黄染，全身浅表淋巴结未触及。

头颅无畸形，五官端正，前囟已闭平坦。

口唇无发绀，鼻煽。

颈软，气管居中，甲状腺不肿大。

三凹征明显，胸廓对称无畸形，呼吸运动增强。

两肺扣诊无异常发现。

两肺布满鸣音及水泡音。

心界不大，心率120次/分，率齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。

腹软，无压疼，肝胁下2cm,质软，脾未触击肠鸣音存在。

四肢脊柱及神经系统位见异常，肛门及外生殖器无异常。

实验室及诊断仪器检查血常规：WBC：N：L：X线检查：两肺纹理增粗，散在性点状阴影。

病例摘要患者男，1岁，发热咳嗽3天，呼吸困难1天，两肺布满鸣音及水泡音。

烦躁不安，呼吸及心跳加快，心率120次/分，肝胁下2cm。

实验室检查：WBC：N：L：。

X线检查：两肺纹理增粗，散在性点状阴影。

初步诊断：支气管肺炎。

处理意见：○1支持疗法，○2对症处理。

○3改善呼吸。

○4合理使用抗生素。

主治医师：xxx。