儿科病历书写(修改稿)

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如 何 采 集 儿 科 病 历（3）
个人史（不同年龄、病种，侧重点不同）：
内容：出生、喂养、生长发育、预防接种情况及
既往史
出生史：胎次、产次、母孕程、产式、过程顺
利与否、患儿出生体重、评分、开奶时间、
胎便情况、黄疸史、脐带情况（新生儿）
母亲妊娠及分娩史
喂养史：婴幼儿期饮食种类、断奶、辅食、钙
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书写病历的基本要求
客观（记录全面、系统、逻辑、专业）
规范（相应的格式、必要的信息、客观 的依据）
认真（病历完整、用词严谨、思维清晰、 签字清楚）
完整（内容完整、每项必添、每页不缺、 做好标记）
及时（抢救记录＜6°；首程＜8°；出、 入院，死亡记录＜24°；交班、转科在 接班、转科前 ）
剂添加的时间、饮食习惯、嗜异僻、食物
过敏（营养不良、佝偻病）
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如 何 采 集 儿 科 病 历（4）
生长发育史：体格神经精神发育的指标（哭、 笑、抬头、认人、坐、爬、站、走、说话、 出牙、控制大小便、身长、体重增长、智 力、体力发育）
预防接种史：卡介苗（出生）、乙肝 （出生、1、6月） 、脊髓灰质炎三价混合 疫苗（2、3、4月、4岁）、百白破混合制 剂（5月、1.5-2岁）、麻疹疫苗（8月、7 岁+吸附精制白破二联类毒素）
医嘱种类：长期—不需每日变更的内容； 临 时—即刻执行的一（或数）次性治疗
医嘱内容：（？疾病）护理；（？）级别；病 情（危？重？）；相关处置（隔离、陪住、呼 吸机、氧疗、内置管、卧床等）；饮食（性质、 量、次）；药物治疗（剂量、途径、时间；按 主、次排列）
签全名（医嘱人、执行人及时间）
及时了解医嘱的可行性和执行情况
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如 何 采 集 儿 科 病 历（5）
既往史：此前健康状况、患过何种疾病、时间、 经过、转归、频率，曾患肾炎、过敏性紫癜、 反复发作性血尿则有助于肾疾病的鉴别诊断
过敏史：药物、食物、气候、环境等
家族史：双亲健康状况、家族及遗传病史、是 否近亲婚配、同胞及家系中的相关病史；有助 诊断：遗传性肾炎、糖尿病、强直性脊柱炎
往史、家族史、社会史 ）
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如 何 采 集 儿 科 病 历（2）
现病史：症状起始的时间、发展的过程、出现 的先后次序、程度、可能的相关因素、伴 随的情况（精神状态、体力、食欲、睡眠、 大小便）、就医过程（诊疗情况、检验结 果、疗效）
要求：主次分明、条理清楚、语言简练、客观 描述疾病演变过程，注意追问相关的阴性 资料
儿科病历书写(修改稿)
书写病历的重要性
医疗实践的客观记录，书写有严格的要求 书写病历是医生的责任和基本功 病历反应内容（1.疾病方面：疾病过程、相关 因素、 诊疗经过；2.书写者：人品、能力、学 识；3.整体上：医疗质量、学术及管理水平） 临床资料的积累，诊断的依据，具科研价值 病历具有法律效力，不得擅自涂改
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写好儿科拟诊记录
内容：结合本病历特点，做诊断分析、 鉴别诊断及需要做的进一步诊察
格式：姓名、性别、年龄、主诉、入院 日（时）初步诊断的依据、鉴别诊 断和必要的进一步诊察计划、间隔 约两行空间、右下角填写主要、次 要诊断、签名（正楷、全名）
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开列医嘱单
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病历书写的基本内容
采集病历（了解发病全过程、抓重点） 填写首页（每项必填、有据可查） 体检描述（客观、全面、系统） 相关信息的综合分析（病例摘要、拟诊 讨论） 决定诊疗策略（医嘱-诊治方案） 完善相应法规记录（病情通知书、特殊 检验、用药同意书及相关协议签字书）
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社会史：家庭居住环境、经济状况、传染病接 触（近期肝炎、结核、流行性腮腺炎、麻疹）
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书 写 儿 科 大 病 历（1）
书写人：毕业1年内的住院医及实习 医生
目的：养成良好的临床思路、磨练 临床基本功、掌握医疗本领、 学习临床科研能力
内容：以上病历采集内容及病历摘 要、拟诊讨论等
日程（月总结、会诊、转科记录等） 出院（死亡）记录
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儿 科 病 历 的 内 容（2）
住院医
实习医
入院记录-表格病历 入院病历-表格文字化
成人系统回顾、儿科重点在个人史
病历摘要-大病历的缩写小结
首日病程
拟诊讨论-诊断鉴别诊断
日常病程-月总结、转科记录、上级大夫查
房记录、转科记录、会诊记录…
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如何采集儿科病历（1）
方法：边询问、边记录、边观察、耐心、细心、 结合查体综合判断做评估
询பைடு நூலகம்对象：患儿、法定监护人或病情知情人 询问内容： 一般项目（姓名、性别、年龄、出
生年月、种族、病历陈述者、家长姓名、 年龄、职业、身份证号、联系方式） 就诊原因（主诉：主要症状、起病时间）
围绕疾病的相关问题（现病史、个人史、既
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医生的素质
有法制观念、自律意识、社会责任感和 活动能力 责任—救死扶伤；以人为本；技术精湛 法制观念—遵纪守法（执业医师法、病 人知情权） 自我保护意识—有对医疗纠纷、事故的 防范能力
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儿 科 病 历 的 内 容（1）
一切有关本患儿疾病的原始、当前记录 收集门诊记录、以往病历资料 写好自接诊病人以来的一切必要的记录： 大病历(实习医及毕业1年内住院医生完成) 病历摘要（同上） 拟诊讨论（同上） 病程记录—首程（高年住院医生）
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书 写 儿 科 大 病 历（2）
记录采集病历时间（时）； 主诉<20字（简明扼要，包括症状和时间）； 现病史（本次发病过程、伴随症状、相关因素 及有鉴别意义的证据。应层次清楚、语言简练。 查体（记录有序、准确、全面、系统）。
相关处置（及时写好抢救记录，在老师指导下 开医嘱）
可靠性评估（叙述者心理、对病人关心程度、 客观性）
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写 好儿 科 病 历 摘 要
目的：整理思路、抓住重点 内容：大病历的缩写小结，重点扼要列
出病史、体检、实验室检查特点 要求：通过摘要反应出诊治思路，有必
要的阳性和阴性结果 格式：姓名、性别、年龄、主诉、入院
日（时）病例特点、初步诊断、签 名（正楷、全名）