儿科病历书写范文

儿科病历书写范文

入院病历

姓名李俊

性别男

年龄9月

籍贯上海市

民族汉

亲属姓名儿母吕一敏

住址上海哈密路1号

入院日期1991—1—6 9：

病史记录日期1991—1—6 9：4

病史陈述者儿母

主诉

咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史

患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况

第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。喂养史

母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史

3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯

每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史

一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。家族史

父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。

体格检查

一般测量体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。，坐高4．5，头围45。胸围44n。

一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。

皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5。

淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。

头部

头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约．×．，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼部双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。

颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部

胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊：哭时语颤两侧略增强。

叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约．5。

听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1处。

触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5，无抬举感，无震颤。

叩诊：心上界在第肋间胸骨左缘外，心左界在第四肋间锁骨中线外1，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约．5处。

听诊：心率14／in，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P＞A。

腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。

触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘．5，脾下缘距左锁骨中线助缘1。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

外阴及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

检验及其他检查

血常规：Hb11g/L，RBC4．×11／L，WBC1．×19／L，N％，L3％。

大便常规：黄色软便，镜检阴性。

尿常规：蛋白阴性，WBC ~3／HP。

X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。

小结

李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R）脉搏14／in，呼吸38／in，精神差，轻度方颅，前由．×．，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快，语颤略显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率14／in，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下．5，脾下缘在左锁骨中线肋缘下．5，质软。WBC 1．×19／L，N％，L3％。X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

最后诊断（1991—1—）

1．支气管肺炎，急性

．佝偻病，活动期

初步诊断

1．支气管肺炎，急性

．佝偻病，活动期