儿科完整病历模板1

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儿科完整病历模板1

入院病历姓名：李秋水性别：男年龄：3岁7个月籍贯：广东省病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠家长姓名：暂缺与患儿关系：母子住址：湛江市遂溪县入院日期2011-09-19 4：00pm病史记录日期2011-09-19 4：00pm主诉：反复低热伴咳嗽20余天现病史：患儿反复低热伴咳嗽20余天，发热体温多为37.5～37.9℃(腋温)，最高达38.4℃，常于凌晨一时至七时体温上升，伴睡眠不佳，无盗汗，近3日来体温均低于37.6℃。

咳嗽常为单咳，有痰，不易咯出，偶伴轻度气促，无颜面及口周潮红、发绀。

患儿于2011-06-29因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院，所就诊医院不详，所用药物不详。

后（时间不详）有咳嗽症状，遂于2011-07-28开始服中药治疗，咳嗽症状消失。

患儿于20余日前发热伴咳嗽，继续服用中药治疗未见明显效果。

9月16日来我院门诊，予青霉素静注治疗3天。

9月18日解水样大便10余次，未服止泻药治疗，今晨泻止。

现为进一步治疗入院。

发病20余日来食欲尚可，9月18日解水样大便后食欲不振。

神志清，精神稍差，自主体位，步态稳。

无气喘，声嘶、盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓、无呕吐，抽搐。

既往史2岁前体健，2岁后易患感冒，3岁4个月患支气管炎1次，无气喘病史。

否认无麻疹、水痘等传染病史。

否认药物及食物等过敏史。

否认外伤手术史。

个人史出生史：第一胎第一产，足月顺产，娩出时体重3.6kg,apgar 评分10分，无窒息发绀，无畸形及出血。

母妊娠期体健。

喂养史：未曾进母乳，生后即以牛乳、奶粉喂养，6个月时加喂稀粥。

3岁4个月时因患支气管肺炎戒断牛乳及奶粉。

生长发育史：40天时有一次手震，后症状迅速自行消失。

4个月会叫妈，一岁15天会走，一岁两个月会发双音。

出牙时间不详，现乳牙16个。

预防接种史生后每年按时接受计划免疫。

家族史父母身体健康。

患儿由母亲照管。

体格检查一般测量：体温37.5℃，脉搏118/min，呼吸（暂缺），血压（暂缺），体重15.0kg，身长101cm,头围51cm，胸围55cm，腹围49cm。

儿科完整病历模板

儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。

病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。

个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。

家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。

体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。

辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。

初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。

治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。

注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。

出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。

医生签名，日期，年月日。

以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。

小儿门诊病历范文30份

小儿门诊病历范文30份病历 1就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：发热、咳嗽 3 天。

现病史：患儿 3 天前无明显诱因出现发热，体温最高达 395℃，伴有咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰。

自行服用退烧药（具体药物不详）后体温可暂时下降，但仍反复发热。

既往史：无特殊。

家族史：父母体健，否认家族遗传病史。

体格检查：体温 388℃，脉搏 120 次/分，呼吸 25 次/分。

神志清楚，精神稍差。

咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。

双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。

心腹未见异常。

辅助检查：血常规：白细胞 120×10⁹/L，中性粒细胞 75%，淋巴细胞 20%。

初步诊断：急性上呼吸道感染治疗方案：1、嘱患儿多饮水，注意休息。

2、口服头孢克洛分散片，每次 0125g，每日 3 次。

3、口服小儿氨酚黄那敏颗粒，每次 1 袋，每日 3 次。

病历 2就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：腹泻 2 天。

现病史：患儿 2 天前开始出现腹泻，每日5-6 次，为黄色稀水样便，无脓血，无明显腹痛。

伴有食欲不振，精神尚可。

既往史：无特殊。

家族史：父母体健，否认家族遗传病史。

体格检查：体温 372℃，脉搏 100 次/分，呼吸 20 次/分。

神志清楚，精神可。

皮肤弹性尚可，无明显脱水征。

心肺未见异常。

腹部稍胀，肠鸣音活跃。

辅助检查：大便常规：未见异常。

初步诊断：小儿腹泻病治疗方案：1、口服蒙脱石散，每次 1/3 袋，每日 3 次。

2、口服双歧杆菌四联活菌片，每次 1 片，每日 3 次。

3、饮食清淡，避免食用油腻、生冷食物。

病历 3就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：腹痛 1 天。

现病史：患儿 1 天前出现腹痛，为脐周阵发性疼痛，可自行缓解，无恶心、呕吐，无发热、腹泻。

既往史：无特殊。

家族史：父母体健，否认家族遗传病史。

体格检查：体温 368℃，脉搏 90 次/分，呼吸 18 次/分。

儿科体格检查病历书写范文

儿科体格检查病历书写范文儿科体格检查病历书写应当详细、准确，涵盖儿童的生长发育、器官功能以及其他相关信息。

以下是一个儿科体格检查病历书写的简单范例，具体内容可能根据患者病情和医生实际观察而有所不同：就诊日期：[日期]患儿姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]主诉：[主诉内容]一、现病史：患儿[姓名]，[年龄]岁，主要症状为[主诉内容]。

症状发生于[症状出现时间]，病程[病程时长]。

伴随症状包括[伴随症状]。

二、既往史：1.出生史：•足月/早产：[足月/早产]•体重：[出生体重]•分娩方式：[分娩方式]2.生长发育史：•头围、身高、体重等生长参数：[生长参数]3.喂养史：•母乳/奶粉：[母乳/奶粉]•吃奶情况：[吃奶情况]三、家族史：患儿家族中是否有类似症状或相关疾病，有无遗传史等。

四、体格检查：1.一般状况：•神志：[神志状态]•精神状态：[精神状态]•吸气/呼气：[呼吸状态]2.生命体征：•体温：[体温]•心率：[心率]•呼吸频率：[呼吸频率]•血压：[血压]3.头颅：•头围：[头围]•颅缝状态：[颅缝状态]•头皮：[头皮检查]4.眼部：•眼球运动：[眼球运动状态]•瞳孔：[瞳孔状态]5.耳鼻喉：•外耳：[外耳检查]•鼻孔通畅：[鼻孔通畅情况]•咽喉：[咽喉检查]6.口腔：•牙齿：[牙齿状态]•口腔黏膜：[口腔黏膜状态]7.心肺听诊：•心音：[心音状态]•肺音：[肺音状态]8.腹部：•腹部包块：[腹部包块情况]•腹部压痛：[腹部压痛情况]9.四肢：•活动度：[四肢活动度]•关节：[关节状态]五、实验室检查：患儿进行了[实验室检查项目]，结果如下：[实验室检查结果]。

六、诊断与治疗建议：根据患儿的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为[初步诊断]。

建议[治疗建议]，并计划随访。

七、注意事项：[需要注意的事项，如用药、饮食、活动等建议]以上为儿科体格检查病历书写的一个简单范例，实际书写应根据患者的具体情况进行调整和完善。

儿童门诊病历书写范文模板

儿童门诊病历书写范文模板一、基本信息。

1. 患儿姓名：小萌（化名）2. 性别：女。

3. 年龄：3岁。

4. 就诊日期：[具体日期]5. 家长姓名：萌萌妈（化名）6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。

萌萌妈着急地说：“大夫啊，这孩子啊，这两天老是咳嗽，就跟个小破风箱似的，呼呼作响，晚上都睡不好觉呢，可把我急坏了。

”三、现病史。

1. 萌萌妈继续说道：“大概三天前吧，刚开始就是偶尔咳嗽两声，我还没太在意，寻思可能是呛着了啥的。

结果呢，这咳嗽是越来越厉害，现在是一阵接一阵的，听着都揪心。

也没着凉啊，家里温度一直都挺合适的。

”2. “这孩子咳嗽的时候啊，感觉喉咙里有痰，但是她小啊，又不会吐，就只能咽下去，我看着都难受。

而且啊，她还流清鼻涕，就像两条小虫子似的，擦都擦不完。

”3. “吃饭也没以前好了，以前可爱吃饭了，现在就吃一点点，像个小麻雀似的，挑挑拣拣的。

精神头也不如以前，以前活蹦乱跳的像个小兔子，现在就焉焉的，老是想躺着。

”四、既往史。

1. 萌萌妈想了想说：“这孩子身体一直还不错呢，没生过啥大病。

就是去年冬天的时候感冒过一次，不过吃了点药很快就好了。

”2. “没有药物过敏史，平常打预防针也都按时去打了。

”五、个人史。

1. 出生史：足月顺产，出生的时候体重是6斤半，一切都挺顺利的。

2. 喂养史：一直是母乳喂养到1岁，然后就开始喝奶粉，现在也正常吃饭了，啥都吃一点，不过这两天吃饭不好，就像前面说的。

3. 发育史：萌萌妈笑着说：“这孩子发育还挺好的呢，1岁就会走路了，说话也早，现在都能说好多词了，可机灵了。

”六、家族史。

1. “家里人身体都还行，没什么遗传性的病。

她爸爸有点小鼻炎，不过也不严重。

”七、体格检查。

1. 一般情况：小萌走进诊室的时候，小脸蛋有点红扑扑的，但是精神不太好，眼睛也不像以前那么有神。

体温是37.8℃，有点低热。

2. 头颈部：脑袋上没有发现什么异常，头发有点乱，估计是这两天不舒服闹的。

脖子的淋巴结没有肿大，甲状腺也正常。

儿科住院病历范文

儿科住院病历范文一、一般项目。

1. 姓名：小萌宝（化名啦，这是个超级可爱的小名呢）2. 性别：女。

3. 年龄：3岁。

4. 民族：汉。

5. 籍贯：XX省XX市（一个山清水秀的好地方哦）6. 住址：XX小区X栋X单元X室（就像一个充满爱的小城堡）7. 入院日期：[具体日期]8. 记录日期：[具体日期]9. 病史陈述者：患儿母亲（一位超级操心的妈妈呢）二、主诉。

发热伴咳嗽3天啦，就像小身体里有个小火炉，还老是咳咳咳，真让人心疼。

三、现病史。

这3天可把小家伙折腾坏了。

最开始呢，就是突然有点发热，当时妈妈一摸小额头，就感觉有点烫烫的，就像个小火球似的，量了下体温，有38.5℃呢。

然后就给吃了点退烧药，体温就稍微降下来一点，可是过不了多久就又上去了。

同时啊，还开始咳嗽了。

一开始是那种轻轻的干咳，就像小嗓子有点痒痒似的，可是慢慢地就变得比较频繁了，感觉喉咙里像是有东西想咳出来。

尤其是晚上睡觉的时候，咳得更厉害，都睡不好觉啦，小身子在被窝里一抽一抽的，妈妈在旁边可着急了。

这几天呢，小家伙的精神也不如以前好，以前可是个小活宝，到处跑来跑去的，现在就变得有点焉焉的，不爱玩玩具了，也不想吃东西，就像小嘴巴对那些美味都失去兴趣了一样。

而且还老是说自己累，老是想躺着。

不过还好，没有呕吐、腹泻这些情况，要是再有这些，可就更遭罪了。

四、既往史。

1. 这小萌宝以前身体还不错呢，就像个小战士一样，没怎么生过病。

也就是偶尔有点小感冒，吃点药就好啦。

2. 没有什么传染病接触史哦。

家里人都很注意的，不让小宝贝接触那些生病的人。

3. 预防接种史是按规定来的，疫苗本上都记得清清楚楚的，各种该打的疫苗都没落下，就像给小身体穿上了一层防护铠甲呢。

五、个人史。

1. 这小宝贝是足月顺产的呢，生的时候可顺利了，就像一个小天使降临人间。

出生体重有3.2千克，那时候就是个健康的小团子。

2. 出生后一直母乳喂养到1岁左右，然后就开始吃各种辅食啦。

辅食添加的过程也很顺利，像米糊、果泥、蛋黄这些，小萌宝都很爱吃，长得白白胖胖的。

儿科病历书写模板范文

儿科病历书写模板范文儿科病历书写模板范文一、病人基本信息：姓名：张某某性别：男年龄：5岁家庭住址：XX市XX省XX区XX街道XX号就诊日期：2020年6月1日二、主诉：患儿家长反映，患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食。

三、现病史：患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食，温度最高可达39.3℃。

入院后，患儿持续发热，系病毒性感染，以观察治疗为主，抗病毒治疗，支持治疗。

四、既往史：患儿无重要病史，无过敏史，无手术史。

五、个人及家族史：患儿家族无重大病史。

六、体格检查：患儿体格检查：发热，脉搏120次/分，血压90/50mmHg，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大，肝脾触痛。

七、实验室检查：血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞比例0.75，淋巴细胞比例0.25，血小板300×109/L。

八、诊断：病毒性感染，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大。

九、治疗：1.抗病毒治疗：抗病毒药物，如格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。

2.支持治疗：维生素B1口服治疗，100mg,bid,po。

3.观察治疗：注意观察患儿的发热情况，每日体温监测，每天体温曲线。

十、医嘱：1.抗病毒：格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。

2.维生素B1：100mg,bid,po。

3.持续监测体温，并根据检查结果调整治疗方案。

4.及时复诊，并加强儿童预防接种。

十一、随访：患儿随访后，症状逐渐好转，出现了体温正常，食欲增加，精神状态改善，抗病毒药物及维生素B1治疗继续，随访情况良好。

标准完整儿科病历范文

标准完整儿科病历范文
儿科病历。

姓名，张三性别，男年龄，8岁就诊日期，2022年1月1日。

主诉，患儿发热、咳嗽、流涕3天。

现病史，患儿3天前开始出现发热、咳嗽、流涕症状，伴有食欲不振、精神萎靡，无明显诱因。

家长给予退热药物后症状缓解，但未完全消退。

既往史，患儿平素体健，无慢性病史。

个人史，患儿无过敏史，无特殊接触史。

家族史，无特殊家族遗传病史。

体格检查，患儿神志清楚，面色潮红，全身皮肤无皮疹、出血点。

呼吸道无明
显啰音，心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛。

体温38.5℃，心率100次/分，呼吸频率22次/分。

辅助检查，血常规，白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例75%；CRP
30mg/L；胸部X线，肺部无明显异常。

诊断，1. 急性上呼吸道感染；2. 发热。

治疗方案，1. 对症处理，给予退热药物降温，保持室内空气清新，避免过度包裹；2. 抗病毒治疗，口服抗病毒药物；3. 注意休息，避免剧烈运动，保持充足睡眠；
4. 饮食调理，多喝水，多吃清淡易消化食物。

随访计划，1周后复查，观察症状变化，如有持续发热、咳嗽加重等情况及时
就诊。

处方，1. 对乙酰氨基酚颗粒，每次0.3g，每日3次；2. 青霉素V钾颗粒，每次0.25g，每日3次。

医生签名，XXX 日期，2022年1月1日。

以上病历内容属实。

编制医师，XXX 审核医师，XXX 日期，2022年1月1日。

以上就是一份标准完整的儿科病历范文，希望对您有所帮助。

儿科完整病例

茶陵县人民医院病历记录姓名：刘烨第（）页住院号：1100646入院记录（一）姓名：刘烨民族：汉性别：男籍贯：湖南茶陵年龄：14岁职业：学生婚姻：未婚住址：茶陵县虎踞高迎张家组入院日期：2010-12-1 10：20 记录日期：2010-12-1 13：00病史陈述者：患儿家属可靠程度：基本可靠主诉：咳嗽，咽痛，发热5天，头颈部歪斜1天。

现病史：患儿家属代诉患儿于2010年11月25日因受凉后出现咳嗽，呈阵发性，伴咳少量白色粘液痰，咽痛。

无胸痛，气促及呼吸困难等不适。

发热，自测体温最高可达38。

5℃，无头昏，头痛，畏寒等不适。

曾于家中自服感冒药（具体药名不详），症状未见好转。

遂11月29日于当地卫生诊所（具体不详）就诊，予以肌注等相关对症治疗（具体诊疗计划与用药情况不详）后，以上症状有所好转。

12月1日00：30左右其家属发现患儿无明显诱因出现头颈部往左前侧歪斜，50分钟左右后头颈部倾向右后侧歪斜，同时伴头颈部拉扯痛，无放射性痛，呕吐，抽搐等症状，遂于当地卫生院就诊，医生见患儿病情急重，建议于上级医院进一步诊治。

遂于今日10：00左右平车送往本院急诊部，查体：T37.3°c，BP100870mmHg，R27次/分，头颈部向右后侧歪斜，拟诊为“锥体外系反应”收入本科进一步治疗。

自起病以来，无大小便失禁，意识障碍，偏瘫等症状。

精神欠佳。

既往史：患儿既往体质尚可，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药、食物过敏史。

预防接种史不详。

系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。

余见现病史。

循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。

消化系统：无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无皮肤黄染。

茶陵县人民医院病历记录姓名：刘烨第（）页住院号：1100646入院记录（二）泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，余见现病史。

造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。

儿科住院病历

儿科住院病历（一）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号姓名性别（男女）年龄（0～18）岁（0～12）月民族籍贯出生地户口/居住地址监护人姓名联系电话病史提供者可靠程度（可靠一般差）入院时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分记录时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分病史主诉：现病史：个人生活史：（出生史、喂养史、生长发育史：1个月至3岁的婴幼儿必须填写，学龄前儿童以上可免填）出生史：第胎第产周，分娩方式（自然产钳胎吸剖宫），出生体重克，Apgar评分：1 min（〈0～10〉分不详）；5 min（〈0～10〉分不详）；10 min（〈0～10〉分不详）出生时抢救情况母亲孕期健康喂养史：喂养方式（母乳配方奶鲜牛奶混合其他），添加辅食时间及种类生长发育史：月抬头，月会坐，月站立，月走路，月开始出牙，月前囟闭合，月认人，月喊“爸爸、妈妈”，月说话，身长体重增长，智力发育月经初潮年龄居住（家中日托全托寄养），环境卫生（良好一般较差差）急性传染病接触史：出生地、居住地与自然疫源地疾病和地方病情况：预防接种史：卡介苗（已种未种不详），乙肝疫苗（已种未种不详），百白破（已种未种不详），脊灰疫苗（已种未种不详），麻疹疫苗（已种未种不详），乙脑疫苗（已种未种不详），流脑菌苗（已种未种不详），其它（已种未种不详）既往史：健康状况：重要患病史：传染病史：药物及其它过敏史：系统性疾病简要回顾：家族史：父：年龄岁，职业，健康状况母：年龄岁，职业，健康状况父母近亲婚配：（是否）遗传性疾病史：其他成员：儿科住院病历（二）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号体格检查一般检查：体温℃呼吸次/ 分脉搏次/ 分血压/ Kpa 体重kg 身长cm 头围cm 胸围cm 腹围cm 其它发育（均称型瘦长型矮胖型）营养（良好中等不良肥胖）面容与表情（自然常态病容〈急性病容慢性病容贫血面容水肿面容危重面容〉）体位（自动被动强迫）姿势与步态（常态病态〈蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态〉）意识状态（清醒意识障碍〈激惹嗜睡模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷〉）（步入抱入背入抬入）病房查体（合作不合作拒绝）皮肤粘膜：颜色（正常异常）苍白（无有〈结膜口唇肢端〉）发绀（无有〈口周肢端〉）黄疸（无有〈轻度中度重度〉）色素（正常异常〈色素沉着色素脱失〉）皮肤温度与湿度（暖和湿润发凉干燥潮红汗多）皮肤弹性（好减弱差）皮下脂肪cm 水肿（无有〈轻度中度重度〉）部位硬肿（无有〈轻度中度重度〉）部位皮疹（无有〈斑疹丘疹斑丘疹荨麻疹〉）部位出血点与紫癜（无有〈出血点紫癜血肿〉）部位浅表淋巴结：头部：头颅外形（正常异常〈小颅尖颅方颅巨颅变形〉）前囟（已闭未闭〈×cm 膨隆凹陷〉）颅骨软化（无有〈×cm〉）毛发分布（均匀增多减少）眼眉毛（均匀浓密稀疏）眼睑（正常异常〈下垂闭合障碍水肿〉）结膜（正常异常〈发红苍白出血点〉）巩膜（瓷白色黄疸蓝色）角膜（透明软化溃疡白斑KF环）眼球（外形正常异常〈左侧右侧两侧突出凹陷〉）运动（灵活震颤）瞳孔（等圆等大〈mm〉不对称缩小〈cm〉扩大〈cm〉）光反射（灵敏减弱消失）耳耳廓（正常畸形〈耳前瘘管小耳低垂耳疤痕血肿〉）外耳道分泌物（无有〈粘液脓性〉）乳突压痛（无有〈左右〉）听力粗试（正常减退〈左右〉）鼻外形（正常异常〈蛙状鼻鞍鼻酒渣鼻〉）鼻翼扇动（无有）分泌物（无有〈清稀无色脓性血性量多量少〉）口腔和咽喉口唇（红润苍白深红发绀皱裂糜烂疱疹唇裂）颊粘膜（光滑病变〈麻疹粘膜斑出血点溃疡白膜〉）舌（红润有津异常〈干燥舌舌肿大地图舌草莓舌杨梅舌〉）牙齿（排列整齐异常〈龉齿缺失脱落断裂〉）牙龈（粉红坚韧异常〈肿胀出血溢脓〉）口咽（无红肿异常〈粘膜红肿溃疡脓性分泌物滤疱增殖〉）扁桃体（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）分泌物（无有〈白色黄色点状片状伪膜〉）声音（清晰异常〈粗糙嘶哑失音〉）唾液腺腮腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）压痛（无有〈左侧右侧〉）腮腺导管开口（无红肿肿胀分泌物〈无有〉）颌下腺（无肿大有肿大〈左侧右侧〉）颈部：外形（对称歪斜）姿势与运动（颈软活动受限颈强直）气管（居中左移右移）甲状腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）颈静脉（不显露稍充盈怒张）胸部：胸廓外形（对称畸形〈膨隆凹陷肋骨珠肋膈沟肋外翻鸡胸漏斗胸脊柱畸形〉）皮下气肿（无有〈左侧右侧〉）胸部压痛（无有〈左侧右侧〉）肺部呼吸运动（胸式呼吸腹式呼吸两侧动度一致增强减弱）节律（规则不规则深大浅慢浅快潮式间停）三凹征（无有）触觉语颤（两侧相同增强〈左侧右侧〉减弱〈左侧右侧〉）胸膜摩擦感（无有〈左侧右侧〉）叩诊音（清音异常〈左侧右侧两侧鼓音过清音浊音实音〉）呼吸音（清晰异常〈左侧右侧两侧增强减弱消失〉）湿啰音（无有〈左侧右侧两侧粗大中等细小捻发音〉）干啰音（无有〈左侧右侧两侧哮鸣音哨笛音鼾音〉）痰鸣音（无有〈左侧右侧两侧较多少许〉）胸膜摩擦音（无有〈左侧右侧两侧〉）心脏心前区隆起（无有）心尖搏动位于第（3～6）肋间隙（锁骨中线上锁骨中线内锁骨中线外）搏动强度及范围（正常异常〈弥散有力减弱消失〉）震颤（无有）心界左侧位于左乳线（内外）（0.5～4）cm 右侧位于（胸骨旁线胸骨旁线与胸骨线间胸骨线）心率次/ 分节律（规则不齐）早搏（无有〈次/ 分〉）心音（清晰响亮异常〈增强减弱强弱不等〉）A2（＜＝＞）P2 杂音［（无有（部位〈二尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区〉时相〈收缩期舒张期连续性〉强度〈Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级〉性质〈柔和粗糙吹风样隆隆样叹气样机器声样音乐样〉传导方向〈局限传导〉）］心包摩擦音（无有）毛细血管搏动征（阴性阳性）腹部：外形（圆形平坦凹陷异常〈全腹膨隆蛙状腹舟状腹〉）腹壁（光滑腹壁静脉明显皮疹色素条纹疤痕）蠕动波（胃型肠型肠蠕动波）脐部（稍凹陷异常〈深陷突出凸出脐疝〉）腹肌紧张度（柔软异常〈局限性弥漫性腹壁紧张板状腹揉面感〉）压痛及反跳痛［无有（部位〈上腹部脐部下腹部左右季肋部麦氏点胆囊点〉）］肿块（无有）形态、大小、硬度、活动度压痛肝脏肋下cm 剑突下cm 质地（质软质韧质硬）脾脏（未触及肿大〈轻度中度高度〉）肾区叩痛（无有）移动性浊音（阴性阳性）肠鸣音（清晰高调亢进气过水声减弱消失）肛门外生殖器：肛门（外观无畸形异常〈闭锁狭窄裂伤瘘管痔〉）男外生殖器（外观无畸形异常〈包皮过长包茎婴儿型阴茎成人型阴茎睾丸下降不全隐睾睾丸肿大睾丸过小鞘膜积液〉）女外生殖器（未检查外观无畸形）脊柱四肢：脊柱外形（生理性弯曲后凸前凸侧凸）压痛及叩痛（无有）四肢（对称自主运动异常〈不对称偏瘫单瘫截瘫〉）关节（无变形及功能障碍异常〈肿胀活动受限〉）畸形（无有〈腕下垂爪形手膝外翻膝内翻足内翻足外翻肢端肥大杵状指趾手足搐搦〉）神经系统：肌力（左侧右侧）（5～0）度肌张力［正常异常（左侧右侧〈增高减低消失〉）］腹壁反射［正常异常（左侧右侧〈减弱消失〉）］膝反射［正常异常（左侧右侧〈增强减弱消失〉）］克氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］布氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］巴氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］专项检查：实验室检查血常规检查：WBC ×109/L ，G ×109/L，L ×109/L，M ×109/L，Hb g/L，Plt ×109/L大便常规检查：小便常规检查：X线检查：病历小结初步诊断：诊疗计划：住院（值班）医师出院诊断：主治医师：诊断日期：年月日。

儿科完整病历书写模板范文

儿科完整病历书写模板范文儿科完整病历书写模板范文：就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科别：儿科姓名：张三性别：男年龄：3岁体重：15kg主诉：发热、咳嗽、流涕现病史：患儿在2天前开始出现发热、咳嗽和流涕症状，父母发现患儿体温升高，伴有频繁干咳和流清涕，没有食欲，夜间睡眠质量差。

患儿精神不佳，无畏光、畏声现象。

既往史：无特殊疾病史，无手术史。

患儿平时生长发育正常。

个人史：患儿无药物过敏史，无接触传染病史。

家族史：父母及近亲无遗传性疾病史。

体格检查：一般情况：患儿精神欠佳，表现为乏力状态，但尚能与周围环境接触。

神经系统：患儿神志清楚，颅内未见明显异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，淋巴细胞计数占比28.7% 尿常规：未见明显异常胸部X线片：肺野增密病毒学检查：咽拭子送病毒学检查，结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性初步诊断：上呼吸道感染（轻度）合并RSV感染治疗方案：1. 对症治疗：给予退热药物降低体温，口服水分补充液维持水分平衡。

2. 抗病毒治疗：口服抗病毒药物阻断病毒复制。

3. 支持治疗：提供充足休息、饮食，注意营养摄入，保持室内空气流通。

4. 注意传染防控：患儿需隔离休息，注意个人卫生，避免与他人过度接触。

随访计划：1. 家长将在家中协助监测患儿体温变化，如体温持续升高或出现其他不适症状，请及时就诊。

2. 患儿需定期复查体温、咳嗽、流涕症状，如症状有改善，请持续按照医生建议治疗。

备注：患儿父母请注意提供良好的室内通风以及营养均衡的饮食，避免刺激性食物，多饮水。

如有不适，请随时就诊。

”。

儿科病历模板范本

儿科病历模板范本
姓名：患者姓名性别：年龄：岁
住址：
电话：
门诊号：
就诊日期：天月年
初诊/复诊：
主诉：
现病史：
患者于x年x月x日起开始出现x症状，逐渐加重，未经治疗或自行购买药物治疗后效果不佳，于x年x月x日前往本医院门诊就诊。

详细描述病情的严重程度、持续时间以及对日常生活的影响。

既往史：
1. 个人史：无特殊情况。

2. 家族史：无特殊情况。

3. 过敏史：无特殊情况。

体格检查：
详细记录患者的身体状况，包括身高、体重、体温、血压等。

辅助检查：
根据患者病情的需要，列出各类辅助检查的结果，包括血液检查、影像学检查等。

初步诊断：
根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，做出初步诊断，如
感冒、发热、咳嗽等。

治疗计划：
对患者的治疗进行规划，包括药物治疗、物理疗法等。

对于治疗
方案的详细说明，包括剂量、用法、疗程等。

用药指导：
对患者的用药进行指导，包括药品的名称、用法、注意事项等。

随访计划：
确定患者的复诊时间，并提醒患者注意事项。

诊毕医师签名：日期：天月年
以上为儿科病历模板范本，希望对您有所帮助。

标准完整5岁的儿科病历范文

标准完整5岁的儿科病历范文患者姓名：XXX（化名）年龄：5岁性别：X就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊地点：儿科一、主诉：家长代诉：反复发热、咳嗽、食欲不振2周。

二、现病史：2周前，患儿无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，伴有咳嗽，少许痰，无气促、呼吸困难，无皮疹、腹泻等症状。

在当地诊所就诊，给予抗感染治疗后症状稍有缓解。

近2天来，患儿发热、咳嗽再次加重，食欲不振，家长遂来我院就诊。

三、既往史：1. 出生后曾患“肺炎”，治愈。

2. 否认其他重大疾病史。

四、家族史：否认家族遗传病史。

五、体格检查：1. 体温：38.5℃2. 脉搏：100次/分3. 呼吸：24次/分4. 体重：15kg5. 身高：110cm6. 意识清楚，精神欠佳7. 呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音8. 心脏听诊无异常9. 腹软，无压痛，肝、脾不大10. 四肢活动正常六、辅助检查：1. 血常规：白细胞总数正常，中性粒细胞比例升高2. 尿常规：正常3. 胸部X线：双肺纹理增强，未见明显实质性病变七、诊断：1. 急性上呼吸道感染2. 肺炎（陈旧性）八、治疗方案：1. 抗感染治疗：头孢噻肟钠注射剂，每日2次，每次100mg2. 止咳化痰：氨溴特罗口服液，每日2次，每次5ml3. 维生素C：每日1次，每次10mg4. 退热剂：对乙酰氨基酚，必要时使用5. 加强支持疗法，增加营养，补充水分九、随访与护理：1. 定期复诊，监测体温、呼吸等情况2. 注意保持室内空气流通，避免接触感冒患者3. 注意饮食，增强体质，预防感染4. 遵医嘱用药，如出现药物不良反应及时就诊以上为5岁儿童张三的儿科病历范文。

实际应用中，病历应根据患儿具体病情和检查结果进行调整。

儿科大病历报告模板

儿科大病历报告模板患者信息患者姓名性别年龄出生日期住院日期医生姓名主诉患儿经常呕吐，并伴有腹泻和发热。

现病史患儿，男性，3个月大，出生体重为3.8公斤，正常分娩，母婴均未出现异常。

最近1周前开始出现频繁呕吐，每天呕吐次数在10次以上，同时有腹泻，每天拉稀6次以上，粪便呈绿色稀糊状，伴有发热。

家长对患儿口服过奥美拉唑颗粒和对乙酰氨基酚颗粒治疗，但症状未见明显好转。

家长带患儿到本院就诊。

既往史无过敏史，无手术史，无长期用药史。

个人史现为全母乳喂养，喂养次数约为4-5次/天，便次约为2次/天。

家族史无家族遗传疾病史。

体格检查•体温：38.9℃•心率：160次/分•呼吸率：60次/分•血压：90/60mmHg•头部：无肿物，颅缝未闭，头围为40cm•心肺：心脏听诊无异常，双肺呼吸音粗。

•腹部：腹壁柔软无压痛，未触及质地硬实的包块，肝大约2指，在脐下可触及。

•神经系统：无明显异常。

实验室检查检查项目检查结果血常规白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞占比90.1%CRP ≥50mg/L血钠129mmol/L血钾 3.2mmol/L尿液常规尿常规未见异常血气pH 7.30，CO2 20.0mmHg，BE -10.5mmol/L影像学检查患儿于入院当日行腹部B超检查，结果提示胃肠道内异物病变，胃液增多。

考虑需要行胃肠内镜检查，并进行吸引和冲洗。

同时，需要维持补液、纠正电解质紊乱和消化道分泌。

诊断1.胃肠道内异物梗阻2.肠道感染治疗及预后患儿经过积极治疗，胃肠镜检查发现塑料袋侵入肠道，成功行取出，术后恢复良好。

出院前抽血、尿液常规等复查无明显异常。

预计出院后继续高度警惕，并根据医生要求进行后续治疗和复查。

预后良好。

注意事项•治疗期间严格掌握儿童用药和剂量。

•家长要随时观察患儿的身体状况，观察小孩的排便次数和颜色，并及时向医生报告。

•出院后需根据医嘱持续进行治疗和复查，避免病情复发。

以上为儿科大病历报告模板，希望能对医护人员们提供一些参考。

儿科完整病历

儿科完整病历患者信息- 姓名： [患者姓名]- 性别： [患者性别]- 年龄： [患者年龄]主述患者于 [日期] 就诊，主诉 [患者主诉的症状]。

症状表现为 [症状的详细描述]。

无明显外伤或事故史。

现病史[患者病程的详细描述]。

曾服用过 [患者曾服用过的药物]，但未见明显好转。

既往史- [患者既往病史]- [患者手术史]- [患者过敏史]家族史- [患者家族成员是否有类似疾病史] 体格检查- 体温： [患者体温]- 呼吸频率： [患者呼吸频率]- 心率： [患者心率]- 血压： [患者血压]- 身高： [患者身高]- 体重： [患者体重]- 一般状况： [患者一般状况的描述] - 皮肤： [患者皮肤状况的描述]- 头部： [患者头部检查的结果]- 眼部： [患者眼部检查的结果]- 鼻咽喉： [患者鼻咽喉检查的结果]- 胸部： [患者胸部检查的结果]- 心脏： [患者心脏检查的结果]- 肺部： [患者肺部检查的结果]- 腹部： [患者腹部检查的结果]- 四肢： [患者四肢检查的结果]- 神经系统： [患者神经系统检查的结果]辅助检查- [患者辅助检查的项目和结果]诊断根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为 [初步诊断]。

治疗方案根据患者的诊断，制定以下治疗方案：- [治疗方案1]- [治疗方案2]- [治疗方案3]注意事项- [患者需要注意的事项]随访计划- [患者的随访计划]以上为儿科完整病历的内容。

根据患者具体情况，可以酌情添加或修改相应的内容。

儿科病历报告模板范文

儿科病历报告模板范文
患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•住院号：
•入院日期：
•出院日期：
主诉
患者家长反映孩子出现XXXX症状，于XX日入院治疗。

病史
患者于XXXX年XX月XX日出生，运动、语言等方面与同龄儿童相比一直较为落后。

XXXX年X月X日开始出现XXXX症状，家长带患者到当地的XX医院进行治疗。

经过治疗后症状减轻，但未完全消失。

XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX症状，症状加重，家长带患者到本医院治疗。

检查
体格检查
患者无意识障碍，面色稍显苍白，心率XXX次/分钟，呼吸平稳，血压
XX/XXmmHg。

神经系统检查发现患者XXXX。

实验室检查
•血常规：
•生化指标：
影像学检查
•头颅CT：
•颅脑MR：
诊断
经过检查，患者确诊为XXXX病，同时合并XXX。

治疗
药物治疗
患者住院期间，使用XXXX药物治疗，经过XXX时间，患者症状得到明显改善，并无不良反应。

支持治疗
患者在住院期间，及时治疗症状，维持水电解质平衡，保持呼吸道通畅等。

出院指导
患者治疗好转，XX日出院。

出院前，医生向患者家长进行健康知识宣教，提
醒注意事项，建议定期随访和复查。

总结
患者XXXX病，经过全面治疗后，症状得到明显改善，健康状况逐渐恢复。

患
者家长应注意合理膳食、良好休息、定期复查等，以维护患者健康。

儿科完整病历模板

儿科完整病历模板
患者：xx年xx月xx日诊治
一、主诉：xx岁，xx性，xx籍，家庭住址：xx，以头痛为主诉XX天，伴发恶心，未大量呕吐，胸痛，腹泻，发烧无....
二、体格检查：
气色正常，体温正常，头面无畸形，口周及咽部未见异常，眼结膜未见充血，活动可利，颈部淋巴结未触及，胸廓及腹壁无压痛，肝、脾肿大未见，肠鸣音正常，腹痛未见。

三、诊断：
根据患者的临床表现和体格检查可怀疑患者患有头痛，伴发恶心，未大量呕吐，胸痛，腹泻，发烧。

四、治疗：
1.给予抗癫痫药物治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
2.给予抗炎药物治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
3.给予适宜的抗生素治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
4.定期监测体温；
5.多饮温水；
6.定期检查血常规，尿常规，血尿酸测定；
7.按临床表现加强营养，防止营养不良及营养损失；
8.注意休息。

五、疗效及回访：
本次治疗得出的结果为：患者xxx是xxx病，症状得到缓解，心理状态得到平衡，需
要定期随访检查，以更好的进行治疗。

六、其他：
按诊疗计划进行治疗，注意观察体征及血药浓度监测，有不良反应及时处理。

七、记录：
本次诊治病历由xx医生签字记录，确认时间：xxxx年xx月xx日。

儿科完整病历模板1

37.5～
37.9℃(腋温)，最高达
38.4℃，咳嗽常为单咳，有痰，不
易咯出，偶伴轻度气促，无颜面及口周潮红、发绀。患儿于2个月前因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院。后有咳嗽症状，服中药治疗，咳嗽症状消失。患儿于20余日前发热伴咳嗽，继续服用中药治疗未见明显效果。9月16日于门诊静注青霉素治疗3天。9月18日解水样大便10余次，今晨泻止。查体：
入院病历
姓名：
xx性别：男年龄：3岁7个月xx：
xx
病史xx：
患儿母亲可靠程度：
可靠
家长姓名：
暂缺与患儿关系：
母子
住址：
xxxx
入院日期2011-09-194：00pm
病史记录日期2011-09-194：00pm
主诉：
反复低热伴咳嗽20余天
现病史：
患儿反复低热伴咳嗽20余天，发热体温多为
37.5～
37.9℃(腋温)，最高达
38.4℃，常于凌晨一时至七时体温上升，伴睡眠不佳，无盗汗，近3日来体温均低于
37.6℃。咳嗽常为单咳，有痰，不易咯出，偶伴轻度气促，无颜面及口周潮红、发绀。患儿于2011-06-29因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院，所就诊医院不详，所用药物不详。后（时间不详）有咳嗽症状，遂于2011-07-28开始服中药治疗，咳嗽症状消失。患儿于20余日前发热伴咳嗽，继续服用中药治疗未见明显效果。9月16日来我院门诊，予青霉素静
否认外伤手术xx。
个人xx
出生xx：
第一胎第一产，足月顺产，娩出时体重
3.6kg,apgar评分10分，无窒息发绀，无畸形及出血。母妊娠期体健。
喂养xx：
未曾进母乳，生后即以牛乳、奶粉喂养，6个月时加喂稀粥。3岁4个月时因患支气管肺炎戒断牛乳及奶粉。