PDCA防跌倒落实率ppt课件
合集下载
PDCA防跌倒落实率课件
25mg*100片/瓶
酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）
50mg*20片/盒
阿替洛尔片（氨酰心安）
25mg*100片/瓶
盐酸普萘洛尔片（心得安）
10mg*100片/瓶
盐酸地尔硫卓片（合心爽）
30mg*50片/盒
硝苯地平缓释片（I）（得高宁）
10mg*50片/盒
硝苯地平控释片
30mg*12片/盒
硝苯地平片（心痛定）
34
您觉得跌倒与环境因素有关吗？
26
您觉得跌倒与疾病因素有关吗？
23
您觉得跌倒与药物影响有关吗？
22
您知道摔倒导致的后果吗？
32
您认为跌倒是可以预防的吗？
43
您的知道信息的来源？（医护人员、生活体验、其它）
28
您知道目前医院有哪些设施能预防跌倒？
36
总体
PDCA防跌倒落实率
244
5
68% 52% 46% 44% 64% 86% 56% 72% 61%
科室无宣传册
床栏使用后 活动受限
用药指导不到位
使用易致跌倒 药物
护士忙 护士责任心不强 特殊检查不了解
不了解药物作用
药物不良反应
无防滑鞋
防滑垫小 床栏使用不到位
标示不醒目 地面潮湿
宣传材料缺乏
光线暗
无人看护
料 环
影响防跌倒措施落实因素发生率 （鱼骨图）
PDCA防跌倒落实率
9
PDCA防跌倒落实率
10
7月至今未发生因病人不知晓跌倒的高危因素
及预防措施导致住院病人跌倒的事件。
2011年国家临床
PDCA防跌倒落实率
重点专科建设项目
对策拟定及实施
pdca防跌倒落实率讲义教材
检讨与改进
项目
优点
缺点及今后努力方向
主题拟定 依据JIC评分标准，患者安全目标，科室 现状拟定主题 分阶段，每个阶段职责明确，有效运用
计划拟定 PDCA循环 现况把握 通过查检表，对现状进行有效分析
根据有形效果、无形效果对期望值进行 目标设定 估计 对策拟定 成员集思广益，目标针对性强 活动实施 对于选定的对策，成员积极参与
病人依从性差
护士宣教
科室无宣传册
床栏使用后 活动受限
用药指导不到位
使用易致跌倒 药物
护士忙 护士责任心不强 特殊检查不了解
不了解药物作用
药物不良反应
无防滑鞋
防滑垫小 床栏使用不到位
标示不醒目 地面潮湿
宣传材料缺乏
光线暗
无人看护
料 环
影响防跌倒措施落实因素发生率 （鱼骨图）
原因分析柏拉图
目标值设定
对策处置： 1、制订《易致患者跌倒药物目录》
对策效果确认：7月后未发生因护士对药物缺乏了 解，未予以关注而导致住院患者跌倒的事件。
对策拟定及实施
分类 洋地黄
降压药
易致跌倒药物目录
药品名称
规格
地高辛片
0.25mg*30片/盒
去乙酰毛花苷注射液（西地兰）
2ml：0.4mg/支
阿替洛尔片（氨酰心安）
25mg*100片/瓶
盐酸可乐定片（110降压片）
75Ug*100片/瓶
卡维地洛片
10mg*20片/盒
乌拉地尔注射液
5ml：25mg/支
苯磺酸氨氯地平片(安内真）
5mg*14片/盒
非洛地平缓释片（波依定）
5mg*10片/盒
非洛地平片
2.5mg*24片/盒
跌倒坠床pdca ppt
PDCA的应用阶段
主要是根据检查结果，采取相应的措施。巩 固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，进 行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循 环去解决。即巩固措施和下一步的打算。
4 处理阶段
3 检查阶段
主要是在计划执行过程之中或 执行之后，检查执行情况，看 是否符合计划的预期结果效果。
2 设计和执行阶段
C
D
执行 Do
根据已知的信息，设计具体 的方法、方案和计划布局； 再根据设计和布局，进行具 体运作，实现计划中的内容。
PDCA的基本解释
PDCA
以上四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始的进行， 一个循环完了，解决一些问题，未解决的问题进入下一个循 环，这样阶梯式上升的。
PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量 管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过 程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运 转的。PDCA循环不仅在质量管理体系中运用，也适用于一 切循序渐进的管理工作。
● PDCA的基本解释 ● PDCA的应用阶段 ● PDCA的循环特点 ● PDCA的国内实践
● PDCA的现代观点 ● PDCA的循环过程 ● PDCA的缺点 ● PDCA的发展前景
什么是PDCA？ 已经被灌输进一种激进的投机心理，再没有耐心踏踏实实地完成自己的每件小事，反倒对解决各类突发事件积累出了丰富
PDCA的现代观点
计划职能Planning
目标（Goal） 实施计划（Plan） 收支预算（Budget）
2A执行
Act（执行） Aim（按照目标要求行事）
P A计方案（Design scheme） 设计布局（Design layout）
4C管理
运用PDCA降低住院患者跌倒、坠床发生率PPT
汇报将涉及到医院多个部门协作的情 况，以及医护人员对患者安全的重视 和改进措施的落实情况。
02
P阶段：计划制定
现状分析
跌倒、坠床发生率高
根据历史数据，住院患者跌倒、坠床发生率较高，严重影响患者安全和医疗质 量。
原因分析
通过调查和分析，发现主要原因包括患者自身因素（如年龄、病情、行动不便 等）、环境因素（如地面湿滑、床栏未拉起、照明不足等）和医护人员因素（ 如宣教不到位、评估不准确等）。
展望与建议
进一步深化PDCA循环法在医疗安全管理中…
未来可以在更多领域和科室推广PDCA循环法，以进一步提高医疗安 全水平。
加强医护人员的培训和教育
针对医护人员在防范跌倒、坠床方面存在的不足，应加强相关培训和 教育，提高医护人员的专业素质和技能水平。
完善医院的安全管理制度和机制
医院应进一步完善安全管理制度和机制，明确各部门和人员的职责和 权限，确保安全管理工作的有效落实。
利用医院内部刊物、网络等渠道，对成功经 验进行宣传和推广，提高全院员工的防范意 识。
持续改进计划
01
持续改进目标
02
根据PDCA循环的结果，制定下 一阶段的持续改进目标，明确 降低患者跌倒、坠床发生率的 具体指标。
改进措施
针对导致患者跌倒、坠床的主 要原因，制定具体的改进措施 ，如加强患者评估、优化护理 流程等。
加强患者及其家属的健康教育
通过开展健康教育活动，提高患者及其家属对跌倒、坠床风险的认识 和防范意识，共同维护患者的安全。
THANK YOU
05
A阶段：处理改进
经验总结与推广
汇总分析
经验提炼
对整个PDCA循环过程中的数据进行汇总和 分析，找出导致患者跌倒、坠床的主要原 因和解决方案。
02
P阶段：计划制定
现状分析
跌倒、坠床发生率高
根据历史数据，住院患者跌倒、坠床发生率较高，严重影响患者安全和医疗质 量。
原因分析
通过调查和分析，发现主要原因包括患者自身因素（如年龄、病情、行动不便 等）、环境因素（如地面湿滑、床栏未拉起、照明不足等）和医护人员因素（ 如宣教不到位、评估不准确等）。
展望与建议
进一步深化PDCA循环法在医疗安全管理中…
未来可以在更多领域和科室推广PDCA循环法，以进一步提高医疗安 全水平。
加强医护人员的培训和教育
针对医护人员在防范跌倒、坠床方面存在的不足，应加强相关培训和 教育，提高医护人员的专业素质和技能水平。
完善医院的安全管理制度和机制
医院应进一步完善安全管理制度和机制，明确各部门和人员的职责和 权限，确保安全管理工作的有效落实。
利用医院内部刊物、网络等渠道，对成功经 验进行宣传和推广，提高全院员工的防范意 识。
持续改进计划
01
持续改进目标
02
根据PDCA循环的结果，制定下 一阶段的持续改进目标，明确 降低患者跌倒、坠床发生率的 具体指标。
改进措施
针对导致患者跌倒、坠床的主 要原因，制定具体的改进措施 ，如加强患者评估、优化护理 流程等。
加强患者及其家属的健康教育
通过开展健康教育活动，提高患者及其家属对跌倒、坠床风险的认识 和防范意识，共同维护患者的安全。
THANK YOU
05
A阶段：处理改进
经验总结与推广
汇总分析
经验提炼
对整个PDCA循环过程中的数据进行汇总和 分析，找出导致患者跌倒、坠床的主要原 因和解决方案。
功能科跌倒事件PDCAppt课件
如何降低诊查室患者跌倒事件发生率
南京市浦口区中心医院 功能科
-
1
问题来源
❖ 2014年1月功能科发生1起患者 在诊查室已完成检查，下床后穿 鞋跌倒事件。
-
2
原 因分析
针对诊查室发生的跌倒问题，科室质量与安全 管理小组成员在事发现场调查检查者和当事人 行为因素，从以下4个方面分析事发原因。
患者及家属 行为因素
缺乏风险防范宣教
环境因素
管理因素
-
4
计划
1
召开科室医疗质量 与安全管理小组会 议，整理功能科这 起跌倒事件调查材 料，分析总结事件 原因，制定相应整 改措施 。
2
3
制定科室危重及自 主活动能力差患者 的规范化检查流程。
与临床相关科室召 开质量持续改进协 调会，从医院层面 解决对自主活动能 力差的患者如何规 范陪诊及就诊流程。
严格执行患者 未检查结束， 不安排其他患 者进入诊室 。
-
11
实施
二、制定科室危重及自主活动能力差患者的规范化检查流程图。
危重及自主活动能力差的患者 分诊台优先安排检查，缩短候诊时间
有家属或陪同人员护 送到检查床
检查完毕
无陪护，由分诊护士及检 查医生安全护送到检查床
检查完毕
家属或陪同人员保护下床 检查医生保护患者下床
检查后检查医 生协助患者安 全下床，并将 其安全送出诊 室。
-
9
实施
环
境
因
素
增加诊室照 明台灯的亮 度
相对增加诊 室空间
患者下床处 局部使用防 滑垫
超声诊室门 口放置候诊 椅，解决行 动不便患者 候诊
-
10
实施
管
理
南京市浦口区中心医院 功能科
-
1
问题来源
❖ 2014年1月功能科发生1起患者 在诊查室已完成检查，下床后穿 鞋跌倒事件。
-
2
原 因分析
针对诊查室发生的跌倒问题，科室质量与安全 管理小组成员在事发现场调查检查者和当事人 行为因素，从以下4个方面分析事发原因。
患者及家属 行为因素
缺乏风险防范宣教
环境因素
管理因素
-
4
计划
1
召开科室医疗质量 与安全管理小组会 议，整理功能科这 起跌倒事件调查材 料，分析总结事件 原因，制定相应整 改措施 。
2
3
制定科室危重及自 主活动能力差患者 的规范化检查流程。
与临床相关科室召 开质量持续改进协 调会，从医院层面 解决对自主活动能 力差的患者如何规 范陪诊及就诊流程。
严格执行患者 未检查结束， 不安排其他患 者进入诊室 。
-
11
实施
二、制定科室危重及自主活动能力差患者的规范化检查流程图。
危重及自主活动能力差的患者 分诊台优先安排检查，缩短候诊时间
有家属或陪同人员护 送到检查床
检查完毕
无陪护，由分诊护士及检 查医生安全护送到检查床
检查完毕
家属或陪同人员保护下床 检查医生保护患者下床
检查后检查医 生协助患者安 全下床，并将 其安全送出诊 室。
-
9
实施
环
境
因
素
增加诊室照 明台灯的亮 度
相对增加诊 室空间
患者下床处 局部使用防 滑垫
超声诊室门 口放置候诊 椅，解决行 动不便患者 候诊
-
10
实施
管
理
PDCA防跌倒落实率 PPT
25
当您行动不便时是否有人全程陪同？
30
总体
234
74% 46% 42% 40% 40% 48% 68% 50% 60% 52%
资料收集时间 早源自住院病人床栏使用情况应拉床栏病人数 实际拉床栏病人数
50
22
百分比 44%
中
47
17
36%
晚
52
24
46%
总体
149
63
42%
分组讨论 使用头脑风暴、制作特性要因图等方法 寻找影响防跌倒措施落实的原因
改善前： 未设置跌倒警示告知栏 对策内容： 1、设计跌倒预防图册，方便病人及家 属查阅。 2、实地查看并请病人具体演示起床三 步曲。 3、对于防跌倒病人班班交接。
对策实施 负责人：成菊美 实施时间：2015年7月 实施地点：北九区
对策处置： 1、将跌倒警示告知栏制作成图文发给 跌倒高危病人。
对策效果确认： 7月至今未发生因病人不知晓跌倒的高危因素
住院病人预防跌倒行为率
您是否能掌握床头呼叫器的正确使用方法？
37
您是否知道卫生间呼叫器的位置及使用方法？
23
您住院期间是否穿防滑鞋？
21
您住院期间是否使用床护栏？
20
您在使用降压药及易跌倒的药物后是否立即下床活动？
20
您目前多大年纪，能自己洗澡吗？
24
当地面潮湿、有障碍物时您是否暂停行走？
34
您下床活动时是否减慢动作？
1、JCI医院评审标准：降低病人因跌倒所致的伤害 2、患者十大安全目标之一：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事
件发生 3、今年6月我科发生2例跌倒事件,存在医疗隐患，所幸患者无碍 4、前一时间段我院发生过多起跌倒事件，部分造成了医疗纠纷 5、科内质控反馈较多出现因防跌倒措施不当导致的护理安全隐患
运用PDCA降低住院患者跌倒_坠床发生率PPT课件
通过运用PDCA循环管理方法，可以有效降低住院患者跌倒/坠床发生率，提高医院 安全管理水平。
降低住院患者跌倒/坠床发生率对于保障患者安全、提高医疗质量、减少医疗纠纷具 有重要意义。
目的和任务
目的
运用PDCA循环管理方法，分析 住院患者跌倒/坠床的原因，制定 并实施有效的改进措施，降低发 生率。
任务
的认可和接受。
03
医护人员知识与技能提升
医护人员对防跌倒/坠床相关知识和技能的掌握程度明显提高，为更好
地预防和处理跌倒/坠床事件提供了有力保障。
未来发展趋势预测及建议
智能化防跌倒/坠床系统
多学科协作模式
随着科技的不断发展，未来医院可能会引 入更智能化的防跌倒/坠床系统，如穿戴设 备、床旁监测等，以提高预防效果。
01
成立专门的PDCA小组，明确小组成员的职责 和任务。
02
制定详细的时间表，包括每个阶段的具体任务 和时间节点，确保按计划推进。
03
建立有效的沟通机制，定期召开会议，及时汇 报工作进展和存在的问题。
资源配置和预算安排
根据行动计划，评估所需资源，包括人 力、物力、财力等。
制定合理的预算，确保项目所需资金得 到保障。
持续改进
通过奖惩激励，促进各科室和个人在防止患者跌 倒/坠床方面不断进行自我改进和提高。
将成功经验推广到其他领域
经验总结
01
对在防止患者跌倒/坠床方面取得的成功经验进行总结，形成可
复制、可推广的模式。
宣传推广
02
通过内部培训、交流会等形式，将成功经验向全院其他科室进
行宣传推广，以扩大其应用范围。
持续改进
通过PDCA循环，能够系统地分析住 院患者跌倒/坠床的原因，制定有效的 预防措施，并进行持续监测和改进。
降低住院患者跌倒/坠床发生率对于保障患者安全、提高医疗质量、减少医疗纠纷具 有重要意义。
目的和任务
目的
运用PDCA循环管理方法，分析 住院患者跌倒/坠床的原因，制定 并实施有效的改进措施，降低发 生率。
任务
的认可和接受。
03
医护人员知识与技能提升
医护人员对防跌倒/坠床相关知识和技能的掌握程度明显提高，为更好
地预防和处理跌倒/坠床事件提供了有力保障。
未来发展趋势预测及建议
智能化防跌倒/坠床系统
多学科协作模式
随着科技的不断发展，未来医院可能会引 入更智能化的防跌倒/坠床系统，如穿戴设 备、床旁监测等，以提高预防效果。
01
成立专门的PDCA小组，明确小组成员的职责 和任务。
02
制定详细的时间表，包括每个阶段的具体任务 和时间节点，确保按计划推进。
03
建立有效的沟通机制，定期召开会议，及时汇 报工作进展和存在的问题。
资源配置和预算安排
根据行动计划，评估所需资源，包括人 力、物力、财力等。
制定合理的预算，确保项目所需资金得 到保障。
持续改进
通过奖惩激励，促进各科室和个人在防止患者跌 倒/坠床方面不断进行自我改进和提高。
将成功经验推广到其他领域
经验总结
01
对在防止患者跌倒/坠床方面取得的成功经验进行总结，形成可
复制、可推广的模式。
宣传推广
02
通过内部培训、交流会等形式，将成功经验向全院其他科室进
行宣传推广，以扩大其应用范围。
持续改进
通过PDCA循环，能够系统地分析住 院患者跌倒/坠床的原因，制定有效的 预防措施，并进行持续监测和改进。
PDCA防跌倒落实率
评估效果
根据收集的数据、现场检查和反馈意 见，对防跌倒计划的执行效果进行评 估，确定是否达到预期目标。
Act阶段：处理防跌倒计划中的问题
发现问题
根据检查阶段的结果，发现防跌倒计划中存 在的问题和不足之处。
分析原因
对发现的问题进行深入分析，了解其产生的 原因和影响因素。
制定改进措施
根据问题分析结果，制定相应的改进措施和 解决方案，优化防跌倒计划。
按照制定的流程和计划，全面实施各项防 跌倒措施，确保计划的落地执行。
Check阶段：检查防跌倒计划的执行情况
监测数据
收集并分析医疗机构中跌倒事件的发生 数据，了解防跌倒计划的执行效果。
反馈意见
收集医护人员和患者的意见和建议， 了解他们对防跌倒计划的看法和感受。
现场检查
对医疗机构的现场进行检查，评估各 项防跌倒措施的落实情况和实际效果。
团队合作
PDCA循环需要跨部门、跨领域 的团队合作，共同推进计划的 实施。
02
PDCA在防跌倒落实率中 的应用
Plan阶段：制定防跌倒计划
制定目标
明确防跌倒的目标和期望结果，例如 降低患者跌倒发生率。
分析现状
评估当前防跌倒措施的执行情况和存 在的问题，了解跌倒发生的原因和风 险因素。
制定策略
根据现状分析结果，制定相应的防跌 倒计划和措施，包括人员培训、环境 改善、设备配备等。
善计划。
及时反馈和调整计划
定期收集反馈意见
通过调查问卷、座谈会等方式，定期收集员工对防跌倒计划的反馈意见，了解计划的执行 情况和存在的问题。
分析反馈意见并制定改进措施
对收集到的反馈意见进行分析，找出问题的根源，制定相应的改进措施，不断完善计划。
根据收集的数据、现场检查和反馈意 见，对防跌倒计划的执行效果进行评 估，确定是否达到预期目标。
Act阶段：处理防跌倒计划中的问题
发现问题
根据检查阶段的结果，发现防跌倒计划中存 在的问题和不足之处。
分析原因
对发现的问题进行深入分析，了解其产生的 原因和影响因素。
制定改进措施
根据问题分析结果，制定相应的改进措施和 解决方案，优化防跌倒计划。
按照制定的流程和计划，全面实施各项防 跌倒措施，确保计划的落地执行。
Check阶段：检查防跌倒计划的执行情况
监测数据
收集并分析医疗机构中跌倒事件的发生 数据，了解防跌倒计划的执行效果。
反馈意见
收集医护人员和患者的意见和建议， 了解他们对防跌倒计划的看法和感受。
现场检查
对医疗机构的现场进行检查，评估各 项防跌倒措施的落实情况和实际效果。
团队合作
PDCA循环需要跨部门、跨领域 的团队合作，共同推进计划的 实施。
02
PDCA在防跌倒落实率中 的应用
Plan阶段：制定防跌倒计划
制定目标
明确防跌倒的目标和期望结果，例如 降低患者跌倒发生率。
分析现状
评估当前防跌倒措施的执行情况和存 在的问题，了解跌倒发生的原因和风 险因素。
制定策略
根据现状分析结果，制定相应的防跌 倒计划和措施，包括人员培训、环境 改善、设备配备等。
善计划。
及时反馈和调整计划
定期收集反馈意见
通过调查问卷、座谈会等方式，定期收集员工对防跌倒计划的反馈意见，了解计划的执行 情况和存在的问题。
分析反馈意见并制定改进措施
对收集到的反馈意见进行分析，找出问题的根源，制定相应的改进措施，不断完善计划。
PDCA防跌倒落实率
改牙善体后牙髓病学实验
数据来源：2015年10月住院病人预防跌倒调查问卷
住院病人预防跌倒认知率
项目
改善前
改善后
您知道哪些措施可以预防跌倒吗？
68%
84%
您觉得跌倒与环境因素有关吗？
52%
76%
您觉得跌倒与疾病因素有关吗？
48%
78%
您觉得跌倒与药物影响有关吗？
44%
76%
您知道摔倒导致的后果吗？
64%
您目前多大年纪，能自己洗澡吗？
24
48%
当地面潮湿、有障碍物时您是否暂停行走？
34
68%
您下床活动时是否减慢动作？
25
50%
当您行动不便时是否有人全程陪同？
30
60%
总体
234
52%
资料收集 牙体牙髓病学实验
时间 早
住院病人床栏使用情况
应拉床栏病人数 实际拉床栏病人数 百分比
50
22
44%
中
47
17
82%
您认为跌倒是可以预防的吗？
80%
90%
您的知道信息的来源？（医护人员、生活体验、其它）
56%
86%
您知道目前医院有哪些设施能预防跌倒？
68%
84%
总体
61%
82%
改牙善体后牙髓病学实验
住院病人预防跌倒行为率
项目
改善前
改善后
您是否能掌握床头呼叫器的正确使用方法？
74%
90%
您是否知道卫生间呼叫器的位置及使用方法？ 您住院期间是否穿防滑鞋？ 您住院期间是否使用床护栏？
项目
优点
缺点及今后努力方向
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
盐酸贝那普利片（洛汀新）
10mg*14片/盒
20
改善后 数据来源：2015年10月住院病人预防跌倒调查问卷
卡维地洛片
10mg*20片/盒
乌拉地尔注射液
5ml：25mg/支
苯磺酸氨氯地平片(安内真）
5mg*14片/盒
非洛地平缓释片（波依定）
5mg*10片/盒
非洛地平片
2.5mg*24片/盒
尼群地平片
10mg*100片/瓶
尼群洛尔片
5mg/10mg*16片/盒
地巴唑片
10mg*100片/瓶
注射用硝普钠
50mg/支
34 26 23 22 32 43 28 36 244
5
68% 52% 46% 44% 64% 86% 56% 72% 61%
资料收集 数据来源：2015年7月住院病人预防跌倒行为调查问卷
住院病人预防跌倒行为率 您是否能掌握床头呼叫器的正确使用方法？ 您是否知道卫生间呼叫器的位置及使用方法？ 您住院期间是否穿防滑鞋？ 您住院期间是否使用床护栏？ 您在使用降压药及易跌倒的药物后是否立即下床活动？ 您目前多大年纪，能自己洗澡吗？ 当地面潮湿、有障碍物时您是否暂停行走？ 您下床活动时是否减慢动作？ 当您行动不便时是否有人全程陪同？ 总体
解，未予以关注而导致住院患者跌倒的事件。
2011年国家临床 重点专科建设项目
对策拟定及实施
分类 洋地黄
降压药
易致跌倒药物目录
药品名称
规格
地高辛片
0.25mg*30片/盒
去乙酰毛花苷注射液（西地兰）
2ml：0.4mg/支
阿替洛尔片（氨酰心安）
25mg*100片/瓶
酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）
50mg*20片/盒
对策实施 负责人：毛婷 实施时间：2015年7月 实施地点：北九区
对策处置： 1、更换较大的浴室防滑垫
对策效果确认：7月份至今未发生因浴室地面太 滑而导致住院病人跌倒的事件。
17
18
对策拟定及实施
对策三
对策名称 主要原因
制订《常用药物指导手册》，对易致跌倒的药物 重点标注
护士对易致患者跌倒药物知晓不全面
宣传位材料缺乏
光线湿暗
料
无人看 护
环
影响防跌倒措施落实因素发生率 （鱼骨图）
9
10
原因分析柏拉图
11
目标值设定
设定理由： 目标值=现况值+改善值 =现况值+（现况值×PDCA小组
能力×改善重点） =51.7% +（51.7%×0.6×0.8） =76.5%
12
对策拟定及实施
对策一
对策名称 主要原因
改善前： 1、护士对易致患者跌倒药物知晓不全面。 对策内容： 1、制订《常用药物指导手册》，对易致 跌倒的药物重点标注。 2、科室组织学习药物手册 3、实行新药首用负责制
对策实施 负责人：许佩文 实施时间：2015年7月 实施地点：北九区
对策处置： 1、制订《易致患者跌倒药物目录》
对策效果确认：7月后未发生因护士对药物缺乏了
提高住院患者防跌倒措施 落实率
1
主题选定
题目 1.减少在院病人吸烟数 2.提高防跌倒措施落实率 3.提高患者首次下床落实率 4.减少洗澡卡丢失 5.提高饮食指导有效性 6.如何保持治疗室清洁 7.提高患者功能锻炼落实率
姓名 毛婷 许佩文 卢甦 陈波 王荔 魏骊华 薛萍
票数 7 11 4 5 6 3 10
37 23 21 20 20 24 34 25 30
2346
74% 46% 42% 40% 40% 48% 68% 50% 60% 52%
资料收集
时间 早 中 晚
总体
住院病人床栏使用情况
应拉床栏病人数
实际拉床栏病人数
50
22
47
17
52
24
149
63
百分比 44% 36% 46% 42%
7
分组讨论 使用头脑风暴、制作特性要因图等方法寻找影响防跌 倒措施落实的原因
对策效果确认：
7月至今未发生因病人不知晓跌倒的高危因素
及预防措施导致住院病人跌倒的事件。
2011年国家临床 重点专科建设项目
对策拟定及实施
14
15
16
对策拟定及实施
对策二
对策名称 主要原因
更换浴室防滑垫 浴室防滑垫过小
改善前： 1、浴室防滑垫过小。 对策内容： 1、与医院后勤部门沟通，更换较大 浴室防滑垫。 2、定期检查浴室防滑垫，若有破损， 及时更换。
3
问题聚焦 创伤骨科患者接受手术治疗后，生活自理能力下降，70%以上属于跌倒高风险对象。由
此可见，提高住院患者防跌倒措施的落实率意义重大。
4
资料收集 数据来源：2015年7月住院病人预防跌倒知识调查问卷
住院病人预防跌倒认知率 您知道哪些措施可以预防跌倒吗？ 您觉得跌倒与环境因素有关吗？ 您觉得跌倒与疾病因素有关吗？ 您觉得跌倒与药物影响有关吗？ 您知道摔倒导致的后果吗？ 您认为跌倒是可以预防的吗？ 您的知道信息的来源？（医护人员、生活体验、其它） 您知道目前医院有哪些设施能预防跌倒？ 总体
制作图文并茂的跌倒高危因素及预防措施图 未设置跌倒警示告知栏
改善前： 未设置跌倒警示告知栏 对策内容： 1、设计跌倒预防图册，方便病人及家 属查阅。 2、实地查看并请病人具体演示起床三 步曲。 3、对于防跌倒病人班班交接。
对策实施 负责人：成菊美 实施时间：2015年7月 实施地点：北九区
对策处置： 1、将跌倒警示告知栏制作成图文发给 跌倒高危病人。
8
机 科室助行器少
人
病人行动不 护士巡视不 护士意识
病人便不重
到宣位传力度不 不强对病人评估不
视
病人依从性到位
到护位士宣
科室无宣传不册了床用动解栏后受药使活限物作差用到药位药指使跌物导用倒不不易药良致物反应护 忙士特 了殊 解护 不检士 强教查责不任心
用 防滑垫小
标示不醒目
无防滑鞋 床栏使用不到
地面潮
阿替洛尔片（氨酰心安）
25mg*100片/瓶
盐酸普萘洛尔片（心得安）
10mg*100片/瓶
盐酸地尔硫卓片（合心爽）
30mg*50片/盒
硝苯地平缓释片（I）（得高宁）
10mg*50片/盒
硝苯地平控释片
30mg*12片/盒
硝苯地平片（心痛定）
10mg*100片/瓶
盐酸可乐定片（110降压片）
75Ug*100片/瓶
2
选题理由
1、JCI医院评审标准：降低病人因跌倒所致的伤害 2、患者十大安全目标之一：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事
件发生 3、今年6月我科发生2例跌倒事件,存在医疗隐患，所幸患者无碍 4、前一时间段我院发生过多起跌倒事件，部分造成了医疗纠纷 5、科内质控反馈较多出现因防跌倒措施不当导致的护理安全隐患