手术科室(外科)质量控制标准8888

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3．掌握危急值制度及项目。
抽查医务人员掌握情况，一人不掌握不得分。
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3.4主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全
1.医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件及医疗不良事件上报登记。
发现一例未主动上报安全（不良）事件不得分，未上报造成不良后果情节严重者不得分。漏报不得分，记录不完善一处扣2分。
术后无手术医师查看病人的相关记录不得分，无术后治疗计划不得分。
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4.手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。
手术过程记录不及时扣5分，描Fra bibliotek不清一处扣2分。
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5.大型手术或危重患者实行“危重程度评分”制度，达到ICU标准的送ICU。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。
科室无诊疗小组，无病情评估，无适宜的诊疗方案及检查、治疗计划均不得分。
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2.1.2
落实核心制度
1.值班、交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录，危重病人床旁交班。
未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行该项的扣5分，对核心制
度落实不到位的一处扣3分。
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4.术前讨论制度：介入手术均应进行术前讨论；二、三类手术治疗组讨论，并记录于病程记录中，四类手术、新开展的手术、复杂疑难风险较大的手术组织全科讨论。由科主任或副主任医师以上职称医师主持。
5.会诊制度：急会诊随请随至，应在10分钟内到达现场；普通会诊一般应于24小时内完成，会诊医师应由住院总或以上医师担任（急会诊除外）。
手术科室质量控制标准细则（1000分）
一、科室管理质量（100分）
项目
质控指标
基本要求
分值
扣分原因
得分
1.1综合管理
1.各级各类人员严格遵守劳动纪律。
发现一次不遵守劳动纪律的扣2分。
4
2.科室负责人按照规定参加各类会议并有会议记录，及时传达会议精神。
无相关记录不得分，记录不认真一次扣2分。
4
3.科室是否有卫生专业技术人员的履职考核记录和评价。有医务人员资质能力申报、考评、复评、考察、再评估的书面记录。
未执行消毒隔离措施不得分，执行一处不符合规范要求扣2分。
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4.所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
未做好无菌操作不得分，执行中一处不符合规范要求扣2分。
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三、科室安全与服务质量（100分）
项目
质控指标
基本要求
分值
扣分原因
得分
3.1严格执行查对制度，准确识别患者的身份
1.在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种以上身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等。
2.三级查房制度：入院后应有当班医师及时查房诊治，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房住院医师应每日查房二次，主治医师每周至少2-3次，副主任/主任医师或科主任每周至少一次。
3.疑难危重病例讨论制度：患者入院3天未确诊者治疗组讨论；入院一周未确诊者，全科讨论；入院两周未确诊病例组织院内专家或邀请外院专家进行会诊讨论，由副主任及以上医师主持。
发现医务人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和操作常规的一项扣5分。制度及职责制定不完善扣5分，抽查医护人员一人不熟悉扣5分。
10
1.4科室人员梯队建设及三基培训
1.科室有专业技术人员梯队建设目标，制度和实施措施。
无科室梯队建设目标、制度和实施措施的每项扣2分。
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2.在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%
6.死亡病例讨论制度：凡死亡病例，应于死亡后一周内进行讨论，由科主任或副主任及以上职称医师主持。
7.临床用血管理制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求输血前患者应签《输血治疗同意书》，并进行输血前各项检查，如一天申请备血量超过800ml,需科主任签字，超过1600ml时要履行报批手续，由科主任签名后报医务部批准。急诊用血事后应按照以上要不补办手续。
缺一项资料扣2分。
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4.科室是否有临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药物临床应用指南；是否有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式。
缺一项扣2分；无程序、方案、联系方式扣2分，无相关记录扣2分。
5
5.科室运行档案资料按三甲标准要求及时、准确进行规范记录。
督查方法详见运行档案督查表
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1.2依法执业
1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。执业医师无超范围执业
1.普通病人应在48小时内有主治医师评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任及以上医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。
未按规定执行一处扣5分。
5
2.危重病人抢救应有主治或以上医师参与，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。
查病历，发现一份病历无主治及以上医师参与者不得分，未随时对病情变化进行记录的缺一次扣5分。
出现药物配伍禁忌不得分。
5
3.3建立 “危急值”报告制度
1.必须执行“危急值”报告制度，科室对“危急值”报告应有登记。
科室未建立报告制度不得分，无“危急值”报告登记不得分，登记有漏项者一处扣1分。
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2.临床对“危急值”报告结果要及时处理，对报告结果不确定时，应立即核对或复查。
发现一例未对阳性报告结果及时采取相应措施扣2分。
查科室“三基”培训资料，无相关资料不得分，资料不全扣2分。
4
1.5医务人员应知应会内容
1.医务人员是否知晓本科室输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应等各种应急预案掌握情况。
抽查一人不熟悉不得分。
4
二、科室医疗质量
项目
质控指标
基本要求
分值
扣分原因
得分
2.1病区医疗质量与持续改进（170分）
2.1.1
规范医疗行为
10
2.门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生上门诊。
发现不按时出诊、套排、顶替者不得分。
10
3.严格执行首诊负责制，门诊会诊制。
发现一次未严格执行者不得分。
5
4.对门诊医师“合理检查、合理治疗、合理用药”有具体的监督措施。
抽查门诊病历、询问患者及投诉记录，发现一次不合理不得分。
不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。
5
2.科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查、治疗和用药应签定书面“知情同意”。
无相应知情同意记录不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
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3.保护患者的隐私权、尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私情节严重者不得分。
未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的均不得分，记录内容一处不完善或有错误扣2分。
5
2.术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通告知的不得分。
5
3.术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。做好患者手术后治疗计划工作，并记录在病历中。
5
2.1.5
抗菌药物合理应用
严格按照《抗菌药物应用指导原则》进行规范、合理用药。（详见抗菌药物检查表）
抽查应用抗菌药物病历，所查分值平均后即得该项分
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2.2门诊医疗质量与持续改进（100分）
2.2.1
门诊质量
1.科室严格执行《门诊工作管理规定》，服从门诊部统一安排。
未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者一次扣5分。
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2.2.2
门诊医疗文书书写规范
1.门诊病历书写规范，并符合要求，合格率≥90%。
发现一份空白病历不得分，一份不符合规范要求扣分。
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2.门诊处方（≥95%）及检查申请单（≥90%）书写规范，符合要求。
发现一份处方或申请单不符合要求扣2分。
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2.2.3
传染病及医院感染管理控制
1.执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。
10、分级护理执行落实情况，医师按照患者病情下达合理的护理级别。
2.1.3
实行围手术期质量控制，规避手术风险
1.术前：应对患者诊断、手术适应征，术式选择进行充分评估，特别注重患者其他系统并发症和所涉及交叉学科。各种知情同意落实到位，手术前各项查对无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。
发现一人不符合要求当月质控考评为零。
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2.医德医风符合《亳州市人民医院关于违反医德医风规定的处罚细则》，无收受红包、无收受回扣。
凡出现此类情况者，实行该项一票否决。
1.3建立健全各项规章制度和岗位职责
1．科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度。
科室规章制度、岗位职责不完善，不得分，核心制度缺失不得分，少一项扣1分，抽查医护人员一人不熟悉扣2分。
1.临床路径执行是否将平均住院日、诊疗效果、30日再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
缺一项未纳入扣1分。
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2.临床路径管理是否有定期汇总和分析。
缺相关资料不得分，内容分析不完善一处扣2分。
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3.6维护患者的合法权益，加强医患沟通
1.患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者在知情的情况下有选择的权利。
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5.做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）
无相应预案及措施不得分。
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