《二级综合医院评审标准》核心条款解读与落实
【可编辑全文】二级综合医院评审核心条款分工和支撑材料
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）（医务科负总责）
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
院办、医疗部
1、院长接待日制度，投诉管理办法，设立院长接待室、意见箱，公开投诉电话。
医务科
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
医务科
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
医务科
【A】符合“B”，并
A1资料：受援工作总结及实现预定目标的相关案例。
二甲办、各职能科室
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
总务科、各职能科室
【B】符合“C”，并
医院应急预案手册
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
二甲办
【A】符合“B”，并
分析演练不足方面，及时修订预案，体现改进
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
医务科、护理部
1、保障患者合法权益的相关制度；
2、各科对制度有学习记录，查病历：各种谈话记录、告知书、治疗方案选择同意书、检查手术同意书等；
3、现场提问知晓率。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
医务科
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、
B超室、
二级综合医院评审核心条款条版
二级综合医院评审核心条款
标准条款的性质结果
第一章至第六章评审结果
第一章医院功能任务（核心条款3条）
第1条
第2条
第3条
第二章医院服务（核心条款3条）
第1条
第2条
第3条
第三章患者安全（核心条款6条）
第1条
第2条
第3条
第4条
第5条
第6条
第四章医疗质量安全管理与持续改进（核心条款13条）
第1条
第2条
第3条
第4条
第5条
第6条
第7条
第8条
第9条
第10条
第11条
第12条
第13条
第五章护理管理与质量持续改进（核心条款1条）
第六章医院管理（核心条款7条）
第1条
第2条
第3条
第4条
第5条。
2022年二级综合医院评审核心条款
二级综合医院评审核心条款第一章至第六章各章节条款分布原则条款性质成果第一章至第六章评审成果第一章医院功能任务（核心条款3条）第1条第2条第3条第二章医院服务（核心条款3条）第1条第2条第3条第三章患者安全（核心条款6条）第1条第2条第3条第4条第5条第6条第四章医疗质量安全管理和持续改善（核心条款13条）第1条第2条第3条第4条第5条第6条第7条第8条第9条第10条第11条4.18.5.5有输血不良反映及其解决预案，记录及时、规范。
（★）【C】1.有输血不良反映及其解决预案，记录及时、规范。
（1）监测输血医务人员经培训，能辨认潜在输血不良反映症状。
（2）有拟定辨认输血不良反映原则和应急措施。
（3）发生疑似输血反映时医务人员有章可循，并应及时向输血科和患者主管医师报告。
（4）一旦浮现也许为速发型输血反映症状时（不涉及风疹和循环超负荷），及时停止输血，并调查其因素。
要有调查时临床及时解决患者规范。
（5）输血科应根据既定环节调查发生不良反映因素，拟定与否发生了溶血性输血反映。
及时查证：1）患者和血袋标签拟定输给患者血是和患者进行过交叉配血血。
2）查看床旁和实验室所有记录，与否也许将患者或血源弄错。
3）肉眼观测受血者发生输血反映后血清或血浆与否溶血。
如果也许，该标本应和受血者输血前标本进行比较。
4）用受血者发生输血反映后标本做直接抗人球蛋白实验。
（6）实验室应制定加做其她有关实验规定，和做有关实验原则。
（7）输血科主任负责解释上述实验成果并永久记录到受血者临床病历中。
（8）当输血反映调查成果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便浮现输血反映时重新进行测试。
（10）职能部门会同输血科对输血不良反映评价成果反馈率为100%。
2.输血科（血库）应根据既定环节调查发生不良反映，有记录。
3.由输血科（血库）主任对有关人员进行拟定辨认输血不良反映原则和应急措施再培训和教导。
二甲综合医院评审标准核心条款
【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或者危重病人转诊艰难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。
5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像(含 CT、超声)可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：( 1 )承担县域内居民的常见病、多发病、危（wei）险和部份疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
( 2 )开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
《二级综合医院评审标准实施细则》33核心条款(修改)
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
四、应急管理
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
第二章医院服务
三、急诊绿色通道管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进
三、医疗技术管理
八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十九、医院感染管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
三、临床护理质量管理与改进
第六章医院管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
八、后勤保障管理。
《二级综合医院评审标准》核心条款解读与落实@~兰心强(精)
29 48 26
322 53 105
合计
63
321
583
33
四川大学华西医院
《二级综合医院评审标准》 核心条款解读与落实
8
卫生部《医院评审标准》文体表达形式
名称 章 节 条 款 表达形式 第一章 坚持医院公益性 七、投诉管理 1.7.1 实行“首诉负责制” 1.7.1.2 妥善处理医疗纠纷。
四川大学华西医院
四川大学华西医院
《二级综合医院评审标准》 核心条款解读与落实
20
追踪方法学：一种过程管理的方法学。 个案追踪：跟随病人，观察病人看病的 全过程，评价各个工作环节及 衔接是否规范、合理、连贯。
系统追踪：检查者追踪检查某类或某种
项目管理的全过程。
四川大学华西医院
《二级综合医院评审标准》 核心条款解读与落实
符合“Ｃ-合格”档的要求，要到
“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”
档的要求。
四川大学华西医院
《二级综合医院评审标准》 核心条款解读与落实
11
例：三、急诊绿色通道管理
2．3．3 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程， 保障绿色通道畅通。 【Ｃ】 1．医院有重大突发事件应急医疗救援预案。 2．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。 3．相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部 门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。 4．大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由 职能部门具体组织实施和协调。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措 施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进应急管理有成效。
27
节
条
核心条款
4.6.8科主任、护士长与具 备资质的人员组成质量与 安全管理小组，有适用质 量与安全管理核心制度、 六、手术治 岗位职责、操作规范与质 疗管理与持 量安全指标，加强围手术 续改进 期管理，保障患者安全， 建立“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反馈 、改进和控制体系。
二级医院等级评审核心条款
二级综合医院等级评审核心条款第一章、医院功能任务一.、1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务。
（★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设臵。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
二、1.4.3.2编制各类应急预案。
（★）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
三、1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
二级综合医院评审核心条款33条(编辑版)
二级综合医院评审察心条款第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章医院功能任务627293第二章医院效劳837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与连续改良2314132213第五章护理管理与质量连续改良531531第六章医院管理11601057合计6332158333标准条款的性质结果A B C D优秀良好合格不合格有连续改良，见效优异有看守有结果有体系且能有效履行仅有制度或规章，未履行PDCA PDC PD仅 P或全无第一章至第六章评审结果第一章至第六章根本标准核心条款工程种类C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第一章 医院功能任务〔核心条款 3 条〕第 1 条1.1.2 主要担当常有病、多发病、局部疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可供给 24 小时急危重症诊疗效劳。
【C 】1.有担当本辖区常有病、多发病、局部疑难疾病诊疗的设施设施、技术梯队与办理能力。
2.急诊部门独立设置，担当当地域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.依照病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医主要担当常有病、多 院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。
发病、局部疑难病的5.医学影像可供给 24小时急诊诊疗效劳。
诊疗工作。
可供给 24小时急诊诊疗效劳。
【B 】吻合“ C 〞，并1.重症医学床位占医院总床位的＞ 3%。
〔★〕2.且吻合重症评估标准的患者 ≥ 30%。
3.医学影像〔含 CT 、超声〕可供给 24小时急诊诊疗效劳。
【A 】吻合“ B 〞，并 1.重症医学科床位占医院总床位的 ≥ 5%。
2.且吻合重症评估标准的患者 ≥ 40%。
第 2 条【C 】1.依照灾害易损性解析的结果拟定各种专项方案， 明确对付不同样突发公共事件的标准操作程序。
二级综合医院评审标准解读
评审权限与评审组织
• 省级卫生行政部成立医院评审领导组，负 责本辖区的医院评审工作。领导组组长由 省级卫生行政部的主要负责同志兼任。
• 医院评审领导组应在卫生行政部领导下， 组建和管理评审专家库，并组织评审专家 的培训工作；
• 评审专家应由卫生行政、行业学〔协〕会、 医疗机构等方面的专家和群众代表等组成。
共七章五十四条
第四页，共八十七页。
评审原那么：“政府主导、分级负责、社会参与、 公平公正〞 评审方针：“以评促建、以评促改、评建并举、重 在内涵〞 围绕“质量、平安、效劳、管理、绩效〞，表达 “以病人为中心〞。
第五页，共八十七页。
• 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生 工作重点、医院管理实际，结合本地特点， 遵循“内容只增不减，标准只升不降〞的 原那么，适当调整标准并报卫生部备案。
• 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重 点评价。
第六页，共八十七页。
• 评审目的： • 通过开展医疗机构评审，促进构建目标明
确、布局合理、规模适当、结构优化、层 次清楚、功能完善、富有效率的医疗机构 效劳体系，对不同等级的医疗机构实行科 学化、标准化、标准化的分级管理。
第七页，共八十七页。
评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得?医疗机构执业许可证?， 执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生变更的，应当在变更执 业满3年方可按照改变后级别首次申请首次 评审。
级的达标率来衡量医院的管理质量； • 不再扣分，全有全无。
第二十五页，共八十七页。
• 特点之三：评审表述方式 • 评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 • A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格 • E-不适用；指卫生行政部门根据医院功能
二级综合医院评审标准核心条款解读与落实
26
节
条
4.6.8科主任、护士长与具
备资质的人员组成质量与
安全管理小组，有适用质
六、手术治 疗管理与持
续改进
量与安全管理核心制度、 岗位职责、操作规范与质 量安全指标，加强围手术 期管理，保障患者安全，
建立“非计划再次手术”的
监测、原因分析、反馈、
改进和控制体系。
核心条款
4.6.8.3有“非 计划再次手术 ”的监测、原 因分析、反馈 、改进和控制 体系。
在全球范围内，关于外科 治疗的信息只在个别研究中实 现了标准化或进行了系统收集。 因此，世界各地大多数外科干 预并没有记录。
31
在发达国家中，影响医院患者的所有有 害事件（比如，交流不当、用错药，以及 技术错误）几乎半数都与外科治疗和服务 有关。证据表明，如果遵守治疗规范并使 用核对表之类的安全工具，这类事件至少 有一半是可以预防的。
39
节
条
核心条款
4.8.2有重症医学科工 作制度、岗位职责和技
4.8.2.1有重症医学科 工作制度、岗位职
八、重 术规范、操作规程。患 责、和技术规范、
症医学 者入科、出科符合指征 操作规程。重症监
管理与 。实行“危重程度评分 护患者入住、出科
持续改 进
”，定期评价收住患者 的适宜性及临床诊疗质 量，并能以此评价改进 措施的有效性。
全过程，评价各个工作环节及 衔接是否规范、合理、连贯。 系统追踪：检查者追踪检查某类或某种 项目管理的全过程。
20
部分核心条款讲解
第四章 医疗质量安全管理与持续改进（13条）
节
条
核心条款
三、医疗 技术管理
4.3.5对实施手术、介 入、麻醉等高风险技 术操作的卫生技术人 员实行“分级管理”和“ 准入制”，定期进行技 术能力评价与“再授权 ”机制。
二级综合医院评审标准核心条款
《二级综合医院评审标准<2018年版）实施细则》核心条款<共33条）第一条<第一章医院功能任务）：1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务。
<★）——院授权院办实施，分管院长：余雪燕【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。
5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像<含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
第二条<第一章医院功能任务）：1.4.3.2 编制各类应急预案。
<★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
第三条<第一章医院功能任务）：1.6.4.1政府指令的受援的二级医院应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
<★）——院授权科教科实施，分管院长：席恒忠【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。
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【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进应急管理有成效。
12
卫生部：采用分档表述方式(性质结果)， 成效良好
PDCA
良好 有监管，有结果
PDC
C
合格 有机制， 且能有效执行
PD
D
不合格 仅有制度或规章 或流程，未执行
仅P或全无
标准条款的性质结果， 遵循PDCA循环原理 P-plan D-do C-check A-action
13
PDCA循环理论 PDCA是在管理活动中，为提高系统 质量和管理效益，所进行的计划 (Plan)、执行(Do )、检查(Check) 和行动( Action)等工作的循环过程。
14
PDCA循环四个阶段: P(计划): 确定方针和目标,确定活
6
评审标准版本 卫生部医管司2012年5月11日发布： 《二级综合医院评审标准》（水印版）
7
卫生部《二级综合医院评审标准》构架
章 第一章 医院功能任务
最基本、最常用、节最易做条到、 款
必须做好的标准条款
6 27 29
核心条款 3
第二章 医院服务
8 37 48
3
第三章 患者安全
10 25 26
6
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
全过程，评价各个工作环节及 衔接是否规范、合理、连贯。 系统追踪：检查者追踪检查某类或某种 项目管理的全过程。
21
部分核心条款讲解
第四章 医疗质量安全管理与持续改进（13条）
节
条
核心条款
三、医疗 技术管理
4.3.5对实施手术、介 入、麻醉等高风险技 术操作的卫生技术人 员实行“分级管理”和“ 准入制”，定期进行技 术能力评价与“再授权 ”机制。
动计划。 D(实施 ): 实地去做,实现计划中的
内容。 C(检查): 评估比较执行前后结果,
注重效果,找出问题。
15
A(行动):对总结检查的结果进行处 理,成功的经验加以肯定并 适当推广、标准化;失败的 教训加以总结,引起重现, 未解决的问题放到下一个 PDCA循环。
16
A
P
AP CD
C
D
PDCA循环模型
25 141 322
13
第五章 护理管理与持续改进
5 31 53
1
第六章 医院管理
11 60 105
7
合计
63 321 583
33
8
卫生部《医院评审标准》文体表达形式
名称
章 节 条 款
表达形式
第一章 坚持医院公益性 七、投诉管理 1.7.1 实行“首诉负责制” 1.7.1.2 妥善处理医疗纠纷。
9
《二级综合医院评审标准》 核心条款解读与落实
2
医院评审的作用
作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一 种手段； 通过评估和审查，促进医疗质量、安全的持 续改进与医疗机构自身发展； 为社会公众提供可信度标志，即为社会和群 众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。
3
医院评审与复评的文件 卫生部医管司2011年9月21日发布：
4.3.5.1对实施手术、 麻醉介 入、腔镜诊 疗等有创技术操作 的 卫生技术人员的 授权制度。 （★）
22
【解读】 卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政 发〔2009〕18号）第三十七条规定：“医疗机构 应当建立医疗技术分级管理制度……”。 第三十九条规定：“医疗机构应当对具有不同专 业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术 进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应 的手术权限”。 建立手术与高风险性诊疗技术管理是保障医疗质 量与安全的基础。
PDCA CYCLE
PLAN DO CHECK ACTION
17
PDCA循环上升示意图
18
二级综合医院评审结果要求
表：第一至第六章评审结果要求
项目 名称
甲等 乙等 甲达标数 乙达标数
第一至第六章基本标准
C级 ≥90％ ≥80％ 525 467
B级 ≥60％ ≥50％ 350 292
A级 ≥20％ ≥10％ 117
评审表述方式
评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式
Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用(指卫生行政部门根据医院功能任务
未批准的项目，或同意不设置的项目)。
10
判定原则 要达到“Ｂ-良好”档者，必须先
符合“Ｃ-合格”档的要求，要到 “Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好” 档的要求。
23
【解读】 高风险性诊疗技术必须实行分级管理制和 施术人员资格准入制，以能确保医疗技术 应用的安全和有效。 为确保诊疗操作质量与患者安全，实行诊 疗操作的资格许可授权制，可以减少诊疗 操作的风险性。 开展的医疗技术服务应与医院的功能、任 务和业务水平相适应。
24
【解读】
高风险性诊疗技术，如：经皮动脉置管术、各 种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经 静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、 气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管 气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管造口术／ 环甲软骨切开置管术、诊断性腹腔灌洗术、腹 膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和 透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉 内球囊反搏、人工肝、血浆置换等项目。
《医院评审暂行办法》
（卫办医管函〔2011〕5号）
4
第六条 医院评审包括周期性评审和不 定期重点检查。
周期性评审是指卫生行政部门在评审 期满时对医院进行的综合评审。不定期重 点检查是指卫生行政部门在评审周期内适 时对医院进行的检查和抽查。
5
第十五条 医院评审周期为4年。 第二十四条 医院周期性评审包括对 医院的书面评价、医疗信息统计评价、现 场评价和社会评价等方面的综合评审。
59
其中，33条核心条款
C级 100％ 100％
B级 ≥70％ ≥60％
A级 ≥20％ ≥10％
33
24
7
33
20
4
19
评审与复评工作方法
查阅资料（部门、科室） 现场检查 现场考核（管理人员、医务人员） 实地暗访 模拟检查 访谈座谈（医务人员、病人） 追踪方法
20
追踪方法学：一种过程管理的方法学。 个案追踪：跟随病人，观察病人看病的
11
例：三、急诊绿色通道管理
2．3．3 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程， 保障绿色通道畅通。
2．3．3．1 根据重大突发事 件应急医疗救援预案，制定 大规模抢救工作流程，保障 绿色通道畅通。
【Ｃ】 1．医院有重大突发事件应急医疗救援预案。 2．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。 3．相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、 本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。 4．大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职 能部门具体组织实施和协调。