咯血的介入治疗ppt课件

栓塞剂影响分析
组别 复发
GS（例） PVA联GS（例） KMG联GS（例）
≤2个月
复发 未复发
8
46
1
36
1
37
2～6个月
复发 未复发
7
39
0
Байду номын сангаас36
2
35
6～16个月
复发 未复发
8
28
2
33
2
32
三组复发情况比较：≤2个月χ2=6.48,P＜0.05 ；2～6个月χ2=7.05,P＜0.05;6～12个月 χ2=6.31,P＜0.05。
§ 小血管病变严重者，如血管增生严重（尤其是远端血管）、B-P分流等，选用 KMG或PVA颗粒栓塞及GS双重栓塞；
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迂曲扩张
异常血管网
多支血管同病区供血
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I-PA分流
B-PA
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肺外体循环动脉向病灶区供血
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插管方式选择 § 支气管动脉或肋间动脉有脊髓动脉共干者，严格采用2.7F同轴微导管超选择
性病变动脉分支插管栓塞； § 未见明确危险动脉共干，病变血管位于远端，且病变血管范围局限者，采用
同轴微导管超选择插管技术或选择性支气管动脉插管栓塞； § 未见明确危险动脉共干且病变血管范围广泛者，采用选择性支气管动脉插管
议书。 n 血常规、出凝血时间、血小板计数、肝、肾功能 n 碘过敏试验、利多卡因过敏试验。 n 穿刺区备皮。 n 术前器械准备。
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操作方法 § 常规双侧股动脉区域消毒并铺巾 § 穿刺侧股动脉周围局部麻醉 § 采用Seldinger技术经股动脉插管 § 将导管送入胸主动脉，寻找支气管动脉（第5、6胸椎水平）、肋间动脉、胸
肺结核咯血的介入治疗
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一、概述
n 呼吸系统疾病9.0%～15.0%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高达60%～ 80%。
n 常见病因 肺结核 --- 52.9%
支气管扩张 --- 22.7% 肺癌 --- 6.6%
支扩
肺癌 肺炎
肺炎 --- 3.1%
§ 肺结核患者咯血发生率约为17.5% ～ 43.7%,其中大咯血的发生其 他率约是10% ～
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结核咯血的治疗方法 § 内科止血治疗、抗结核治疗 – 小量咯血可 § 外科血管结扎、切除术 – 受患者限制、风险高 § 支气管动脉栓塞术 – 即刻止血效果良好、风险小
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二、支气管动脉栓塞 Bronchial artery embolization BAE
适应症
§ 急性大咯血（>300ml/24h），经内科治疗无效者 n 反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者 § 经手术治疗又复发咯血者 § 反复中等量咯血者（100ml～300ml/24h） § 结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治疗无效而病人坚持要求者，为
相对适应症 § 隐源性咯血希望明确诊断并作治疗者
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禁忌症 n 有严重出血倾向、感染、重要脏器衰竭、全身一般情况差及不能平卧者 n 导管不能牢固插入靶血管开口者 n 造影剂过敏及甲状腺功能亢进者
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术前准备
n 了解患者病史、相关影像学检查，对患者进行体格检查。 n 向患者家属说明手术目的及可能出现并发症，签署手术知情同意书及自费协
栓塞。
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栓塞剂的选择 § 明胶海绵（GS），中效栓塞剂 § PVA颗粒，永久栓塞剂，颗粒大小500～700µm， § KMG微球，长效栓塞剂，颗粒大小500～700µm § 弹簧栓子，永久栓塞剂
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栓塞策略分析
n栓塞水平对栓塞效果影响 毛细血管水平栓塞…侧枝循环较难建立，可致靶器官坏死 小动脉水平栓塞…侧枝循环较易建立，多不造成靶器官坏死 主干栓塞…其分支血压马上降低，侧枝循环极易建立，极
三组并发症总发生率χ2=2.48,P＞0.05 。
栓塞材料的正确选择对降低BAE术后复发率，有重要的影响。
…丁明超，程钢.不同栓塞剂治疗咯血的临床研究. 放射学实践,2007, 22(10)：
1027-1029. …
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栓塞剂选择体会
§ 病变血管增生不明显、未见明显支气管动脉与肺循环间分流（B-P）者或经济 能力低者选用单纯GS栓塞；
廓内动脉；分别进行造影，明确病变血管 § 分析病变血管情况，预估栓塞风险，选择合适栓塞剂及术式 § 在电视屏幕动态监护下行栓塞术。
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病变血管造影征象 直接出血征象：
造影剂血管外渗，为可靠出血征象。 § 肺内呈片状、点状出血病灶。 § 空洞内造影剂滞留。 § 同叶、同侧支气管腔内造影剂涂抹。
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间接出血征象： § 支气管动脉扩张迂曲 § 病灶区增生的血管丛、血管网 § B-P分流征 § 动脉瘤样扩张（蔓状、局限） § 多支支气管动脉和/或多支肋间动脉向同一病灶区供血、形成网络 § 肺外体循环动脉向病灶区供血
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三、疗效影响分析
术式影响分析
复发率（%）
并发症发生率（%）
近期 中远期 栓塞反应 脊髓损伤、异位栓塞
选择性插管
1.8
8.1
52
0.17
超选择性插管 0.6
6.2
37
0
n术式选择可以提高近期疗效，但对远期疗效无明显提高。
n超选择性栓塞可降低栓塞反应发生几率，而且可有效降低严重并发症的发生率。
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§ 我院近5年579例患者，即刻止血率98.9%，中远期复发率14.3%，总复发率为 15.4%；低于文献报道。
§ 本院肺结核死因中，开展栓塞介入治疗前，大咯血致死率占19.7％，居死因第 二位，开展栓塞介入治疗后，现已降到0.33％。
n 经导管栓塞术已经成为咯血治疗的首选手段。
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手术并发症 § 常见并发症为栓塞反应：胸痛、胸闷和低热等 § 少见且严重的并发症有脊髓损伤、支气管黏膜坏死及异位栓塞等
少造成靶器官坏死 n栓塞策略
支气管动脉…末梢栓塞及主干栓塞 肋间动脉…局部栓塞或主干栓塞 胸廓内动脉…局部栓塞
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末梢血管栓塞病例
微球栓塞前
微球栓塞后
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逐级、分次栓塞
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肋间动脉栓塞时，一定要注意脊髓动脉，一旦发现必须行超选择栓塞术，尤其 4-6 肋间动脉为危险动脉。
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疗效评价
15%,致死率在1 %～ 5%。
肺结核
2
肺 结
结核、炎症刺激
肺组织
核
致
咯
血
充血
增生
变性 坏死
的
渗出
修复
原
因 血管扩张
血管增长和再生
空洞
干酪坏死 物、钙化
反复炎症 刺激
支气管扩张 56%
血管 曲菌
瘤
球
脱落
血管发生器质性改变
炎症刺激、外力牵 拉、血管压力升高 等
咯血
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结核咯血的特点 § 咯血量较大 § 易反复 § 多支病变血管：支气管动脉、肋间动脉、食管固有动脉、胸廓内动脉 § 发病年龄分布区间大 § 内、外科疗效的有限性